自考護(hù)理本科論文大綱

1、湖北省高等教育自學(xué)考試護(hù)理學(xué)專業(yè)（本科段）畢 業(yè) 考 核 大 綱武漢大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院二零零九年六月一基本要求1獨(dú)立性：畢業(yè)論文必須經(jīng)護(hù)生本人努力、指導(dǎo)老師指導(dǎo)下獨(dú)立完成，不得弄虛作假，抄襲或下載他人成果。2專業(yè)性：畢業(yè)論文的選題必須在護(hù)理學(xué)專業(yè)范圍之內(nèi)，并具有護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)。3鮮明性：論文應(yīng)主題鮮明，論題、論點(diǎn)、論據(jù)一致，中心突出，論據(jù)充分，結(jié)論正確；結(jié)構(gòu)緊湊，層次分明，格式規(guī)范，文字流暢，切忌錯(cuò)別字。4標(biāo)準(zhǔn)化：論文中使用的度量單位一律采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)單位。5三線表：論文中圖表具有代表性，對(duì)所使用的圖表要給予解釋，統(tǒng)一標(biāo)注編號(hào)和圖題，放置在論文的適當(dāng)位置中，圖表要清晰、簡(jiǎn)潔、比例適當(dāng)。6篇幅字?jǐn)?shù)：篇

2、幅在4000字左右（不含圖表、參考文獻(xiàn)等），不少于3500字。7字形大?。侯}目為小二號(hào)宋體，標(biāo)題為四號(hào)宋體加粗，正文用宋體小4號(hào)字，1.5倍行間距，A4紙打印，頁(yè)邊距：上、下各2.54cm，左、右各3.17cm，左側(cè)裝訂，一式三份。護(hù)生同時(shí)應(yīng)將畢業(yè)論文制作成Word電子文檔（含初稿和正稿）上交學(xué)院。8完整性：論文形式應(yīng)完整，按照以下順序裝訂畢業(yè)論文。（1） 論文封面（首頁(yè)）（2） 論文選題（論文題目）、中文摘要（目的，方法，結(jié)果，結(jié)論）、關(guān)鍵詞。（3） 論文正文（前言，方法，結(jié)果，討論，結(jié)論）（4） 參考文獻(xiàn)二內(nèi)容規(guī)范(一) 中文摘要語(yǔ)言精練、明確。包括4個(gè)主要內(nèi)容，研究類文章的摘要包括研究目

3、的，方法，結(jié)果和結(jié)論，約200個(gè)漢字左右，能夠反應(yīng)文章的主要內(nèi)容；綜述類文章只要介紹文章的主要內(nèi)容即可?！罢倍窒驴找恍写蛴≌獌?nèi)容(四號(hào)宋體)。每段開頭空二格，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)占一格。4個(gè)基本內(nèi)容：目的：方法：結(jié)果：結(jié)論. 見附件樣本2.(二) 選題：題目要簡(jiǎn)潔、明確、有概括性，字?jǐn)?shù)不超過(guò)20個(gè)。自考本科生論文的選題在創(chuàng)新性上不做過(guò)度的要求，文題范圍要適中，不要太廣泛。如有很多考生的題目是XXX疾病的護(hù)理，這樣的題目就太大，沒有針對(duì)性，因?yàn)槲覀兌贾酪粋€(gè)疾病的護(hù)理包括很多方面，如急性發(fā)作期，穩(wěn)定期，并發(fā)癥等的護(hù)理，這樣的題目沒有針對(duì)性，不容易出現(xiàn)創(chuàng)新點(diǎn)。考生在選題時(shí)可以先抓住一個(gè)小的問(wèn)題進(jìn)行擴(kuò)充

4、到一個(gè)可以成文有一定創(chuàng)新性的范圍。確定題目的同時(shí)要進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，如果是已經(jīng)發(fā)展完善的護(hù)理類別，考生就沒必要在該方面浪費(fèi)精力，應(yīng)該及時(shí)改變方向。根據(jù)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn), 內(nèi)容和性質(zhì), 分為臨床護(hù)理研究, 社區(qū)護(hù)理研究, 護(hù)理教育研究以及護(hù)理管理研究. 選題指導(dǎo)見附件樣本3.(三) 關(guān)鍵詞從論文標(biāo)題中或正文中選出35個(gè)最能表達(dá)主要內(nèi)容的詞作為關(guān)鍵詞，附在摘要之后，不超過(guò)5個(gè)，能夠代表文中的高頻詞。摘要內(nèi)容后下空一行打印“關(guān)鍵詞”三字（四號(hào)黑體），其后為關(guān)鍵詞（四號(hào)宋體）。關(guān)鍵詞數(shù)量為46個(gè)，每一關(guān)鍵詞之間用逗號(hào)分開，最后一個(gè)關(guān)鍵詞后不打標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。(四) 論文主體部分：正文采用小四號(hào)或五號(hào)宋體. 表格：表

5、的編排一般是內(nèi)容和測(cè)試項(xiàng)目由左至右橫讀，數(shù)據(jù)依序豎讀，應(yīng)有自明性。表應(yīng)有編號(hào)，由“表”和從1開始的阿拉伯?dāng)?shù)字組成，例如“表1”、“表2”等。表的編號(hào)應(yīng)一直連續(xù)到附錄之前，并與章、條和圖的編號(hào)無(wú)關(guān)。只有一個(gè)表時(shí)，仍應(yīng)標(biāo)為“表1”。表宜有表題，表題即表的名稱，置于表的編號(hào)之后。表的編號(hào)和表題應(yīng)置表上方的居中位置。如某個(gè)表需要轉(zhuǎn)頁(yè)接排，在隨后的各頁(yè)上應(yīng)重復(fù)表的編號(hào)。編號(hào)后跟表題（可省略）和“（續(xù)）”，如所示：表1（續(xù)），續(xù)表均應(yīng)重復(fù)表頭和關(guān)于單位的陳述。1前言(引言)是論文的開頭部分,主要說(shuō)明論文寫作目的、現(xiàn)實(shí)意義、對(duì)所研究問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，并提出本研究的重要價(jià)值和意義。前言應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，篇幅不宜過(guò)長(zhǎng)。2研

6、究類型和研究方法介紹立題的依據(jù)，提出問(wèn)題，本研究的目的和重要性，包括文獻(xiàn)回顧的內(nèi)容。正文的篇幅在4000字左右（不含表格、程序、參考文獻(xiàn)等），不少于3500字。論文形式分為三種不同的文體，研究型論文、綜述和經(jīng)驗(yàn)介紹型論文，每一種論文均有不同的要求。第一. 研究型論文研究設(shè)計(jì)應(yīng)包括如下的內(nèi)容:1) 研究對(duì)象和地點(diǎn)：有清楚的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，符合研究目的2) 抽樣方法：科學(xué)合理，具有一定的代表性3) 研究工具：具有較好的信、效度，符合研究目的4) 觀察指標(biāo)：客觀性，特異性，靈敏性，穩(wěn)定性5) 資料收集方法：準(zhǔn)確，真實(shí)，完整6) 分析方法：科學(xué)準(zhǔn)確，如計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述、計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述、多個(gè)樣本均

7、數(shù)比較的方差分析、總體均數(shù)的估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)、X2檢驗(yàn)等。7) 倫理學(xué)考量：保密、隱私、自主、無(wú)傷害、尊重原則8) 結(jié)果：a) 表和圖凡用文字能表達(dá)清楚的內(nèi)容，盡量不用圖和表。如果用，則文中不需重復(fù)其數(shù)據(jù)，但需摘述其主要內(nèi)容。b) 附表為“三”線表，需注明表號(hào)、標(biāo)題。說(shuō)明應(yīng)簡(jiǎn)單扼要，與正文內(nèi)容相符。c) 結(jié)果的真實(shí)性和科學(xué)性應(yīng)特別注意，不論陽(yáng)性還是陰性的結(jié)果，都應(yīng)客觀報(bào)告出來(lái)。9) 討論：撰寫的內(nèi)容應(yīng)與結(jié)果密切相關(guān)，分析能夠結(jié)合理論，文獻(xiàn)閱讀充分，文筆流暢。第二.綜述型論文主體內(nèi)容：綜合文獻(xiàn)內(nèi)容，歸納總結(jié)，有自己的想法，分層次進(jìn)行敘述.對(duì)全文內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，指出研究的前景。第三.經(jīng)驗(yàn)介紹型論文經(jīng)驗(yàn)

8、介紹：對(duì)自己的經(jīng)驗(yàn)介紹詳細(xì)，層次清楚效果評(píng)價(jià)：有敏感的評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果使人信服，此部分不可缺少。討論：撰寫的內(nèi)容應(yīng)與文章經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，分析能夠結(jié)合理論，文獻(xiàn)閱讀充分，文筆流暢。(五) 參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)應(yīng)另起一頁(yè)，所列文件均空兩個(gè)字起排，回行時(shí)頂格排，每個(gè)文件之后不加標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。 按論文中參考文獻(xiàn)出現(xiàn)的先后順序用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編號(hào)，將序號(hào)置于方括號(hào)內(nèi)，并視具體情況將序號(hào)作為上角標(biāo)，或作為論文的組成部分。如：“李××對(duì)此作了研究，數(shù)學(xué)模型見文獻(xiàn)。” 參考文獻(xiàn)中每條項(xiàng)目應(yīng)齊全。文獻(xiàn)中的作者不超過(guò)三位時(shí)全部列出；超過(guò)三位時(shí)一般只列前三位，后面加“等”字或“et al.”；作者姓名之間

9、用逗號(hào)分開；中外人名一律采用姓在前，名在后的著錄法。迄頁(yè)時(shí)間：近5-10年 數(shù)目：不少于10個(gè)。參考文獻(xiàn)中著錄格式示例 期刊格式作者，論文題名，刊物名，出版年份，卷號(hào)(期號(hào))：論文在刊物中的起止頁(yè)碼中文舉例：李斯儉 (2006) 中風(fēng)康復(fù)進(jìn)展 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育: 20(29):45-47. 蔡春風(fēng) 李斯儉 (2006) 病人滿意感研究述評(píng) 中國(guó)護(hù)理管理 6(10):14-16.費(fèi)莉萍 , 李斯儉 , 陳冠民 (2006) 老年人群心理癥狀與意外傷害的關(guān)系 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版） 06:10-12. 李斯儉 張青 (2007) 參觀美國(guó)俄亥俄州克里福蘭的凱斯西儲(chǔ)大學(xué)波爾護(hù)理學(xué)院模擬實(shí)驗(yàn)室教學(xué)和啟示

10、護(hù)理研究23:30-31.李斯儉 (2006) HIV/AIDS 家庭護(hù)理項(xiàng)目護(hù)士骨干培訓(xùn)班學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)與分析. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué) 19(5): 99-101.英文舉例：Li S.J., Peng, M.C. & Wong, T. (2006) Use of a Multiple-case Study Design to Examine Well Being among Families Living with People with Stroke in China Asian Journal of Nursing 9(2):92-101. 科技書籍和專著格式作者，書名，版本(第版不

11、標(biāo)注)，出版地，出版者，出版年，起止頁(yè)碼舉例:Marcia, P. 李斯儉 (2006) 護(hù)理教育改革與實(shí)踐 武漢大學(xué)出版社.:40-50.封面示例： 湖北省高等教育自學(xué)考試畢業(yè)論文（2號(hào)小宋體） 產(chǎn)后出血的護(hù)理（1號(hào)楷體）主考學(xué)校: 武漢大學(xué)（3號(hào)宋體） 專 業(yè): 護(hù)理學(xué) 指導(dǎo)教師：考生姓名：準(zhǔn)考證號(hào)：工作單位：聯(lián)系電話：郵箱地址： 2011年 3 月 26日（小2號(hào)黑體）附件樣本2: 中文摘要示例： 70例靜脈留置針患者臨床應(yīng)用與并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策東方紅 湖北省XXX醫(yī)院，湖北武漢，430015 摘要 目的 總結(jié)近年來(lái)靜脈留置針在臨床應(yīng)用的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理對(duì)策。 方法 對(duì)我院

12、2006.12-2007.6期間的70例患者應(yīng)用留置針，并對(duì)此進(jìn)行密切的臨床觀察與護(hù)理。 結(jié)果 六個(gè)方面主要并發(fā)癥： 1) 靜脈炎, 2) 皮下血腫 3) 留置針堵塞, 4) 液體滲漏，5) 局部皮膚過(guò)敏，和 6) 靜脈血栓形成等。 結(jié)論 靜脈留置針在臨床使用過(guò)程中引發(fā)的并發(fā)癥可能是多個(gè)方面的, 但作好留置針在留置期間做好并發(fā)癥的觀察和護(hù)理十分重要。應(yīng)用留置針既可以提高護(hù)理質(zhì)量，又可以提高患者的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞：靜脈留置針 操作方法 并發(fā)癥 護(hù)理對(duì)策（黑體小4） （宋體小4）附件樣本3 : 臨床疾病護(hù)理論文示例：15例先天性矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者行解剖矯治術(shù)后的護(hù)理【摘要】 總結(jié)1

13、5例先天性矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)住解剖矯治術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、動(dòng)脈壓、左房壓、中心靜脈壓、尿量、引流液。加強(qiáng)心功能維護(hù)和監(jiān)護(hù)，合理有效地使用血管活性藥物、利尿劑、強(qiáng)心荊，增加心肌收縮力，降低心臟后負(fù)荷。延長(zhǎng)機(jī)械通氣使用時(shí)間，合理調(diào)整參數(shù)，加強(qiáng)胸腔引流管的管理。加強(qiáng)心律失常、低心排出綜合征、腔靜脈和肺靜脈阻塞、出血、胸腔積液的防治。12例痊愈出院，死亡3例。術(shù)后隨訪9個(gè)月至4年，患者活動(dòng)正常，心功能恢復(fù)良好?！娟P(guān)鍵詞】心臟缺損，先天性； 手術(shù)后醫(yī)護(hù)【Key words】Heart Defects，Congenital； Postoperative Care先天性矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(cong

14、enital corrected transposition of the great arteries，ccTGA)為心房與心室、心室與大動(dòng)脈連接均不一致的心臟病，經(jīng)常合并室間隔缺損和肺動(dòng)脈狹窄等多種畸形。解剖矯治手術(shù)是心房?jī)?nèi)調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)和大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)，或心房?jī)?nèi)調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)和Rastelli術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方法1 。該手術(shù)方法，使心內(nèi)畸形從過(guò)去的生理矯正達(dá)到了解剖上的矯正。此類患者較少，其發(fā)病率在先天性心臟病中<1【2】 ，且解剖矯治手術(shù)方法復(fù)雜，國(guó)外最大一組報(bào)道為54例 ，國(guó)內(nèi)報(bào)道則較少3。我院心研所外科2002年4月至2007年10月共實(shí)施15例ccTGA解剖矯治術(shù)，經(jīng)精心治療和護(hù)理，取得良好效

15、果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1 臨床資料本組15例，男11例，女4例，年齡6個(gè)月至16歲，平均(914±525)歲，體重7272kg，平均(31041946)kg。手術(shù)證實(shí)為ccTGA(合并室間隔缺損或室間隔缺損和肺動(dòng)脈狹窄)。15例均在體外循環(huán)下行解剖矯治術(shù)，其中13例實(shí)施改良Senning+Rastelli術(shù)，1例行Mustard+RasteUi+雙向Glenn術(shù)，1例行Senning+大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)。術(shù)中轉(zhuǎn)流時(shí)間196744min， 平均(3160915947)min， 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間120307min，平均(187094812)min。術(shù)終常規(guī)安置心外膜起搏導(dǎo)線備用。術(shù)后15例中

16、，12例恢復(fù)良好，3例死亡，1例Senning+大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)患兒存活2d，2例Senning+Rastelli術(shù)患兒于術(shù)中和術(shù)后1d死亡)。死亡原因是低心排出綜合征和左心功能衰竭。12例術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間182532553h，平均 (66537076)h。術(shù)后監(jiān)護(hù)129d，平均(620420)d，存活者術(shù)后住院l135d，平均(1938707)d。術(shù)后隨訪9個(gè)月至4年，患兒活動(dòng)正常，心功能恢復(fù)良好。2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介手術(shù)在深低溫22體外循環(huán)下進(jìn)行。心房?jī)?nèi)調(diào)轉(zhuǎn)有兩種方法，即PSenning手術(shù)和Mustard手術(shù)。Senning手術(shù)是利用右心房壁和房間隔組織制成心房?jī)?nèi)隧道，目的是將腔靜脈血流經(jīng)該隧道

17、引入解剖右心室，而肺靜脈血?jiǎng)t回流入解剖左心室。Mustard手術(shù)是利用心包經(jīng)特殊裁剪制成心房?jī)?nèi)隧道，使腔靜脈血進(jìn)入解剖右心室，肺靜脈血同樣回流到解剖左心室。本組第一例采用Mustard方法，以后14例均采用Senning方法，由于右旋心患兒右心房游離壁小，14例Senning手術(shù)均采用改良方法，即用心包片加寬右心房壁。心室內(nèi)修復(fù)：本組1例無(wú)肺動(dòng)脈狹窄，用補(bǔ)片修補(bǔ)室缺，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈互相調(diào)轉(zhuǎn)和冠狀動(dòng)脈移植(即Switch術(shù))。14例有肺動(dòng)脈狹窄者均經(jīng)右心室切口通過(guò)室間隔缺損建立解剖左心室到主動(dòng)脈的心內(nèi)隧道，然后在解剖右室與肺動(dòng)脈之間用同種帶瓣主動(dòng)脈管道連接(即Rastelli術(shù))。3 術(shù)后監(jiān)護(hù)3

18、1 心律失常的監(jiān)護(hù)矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的心內(nèi)傳導(dǎo)異常，心房?jī)?nèi)調(diào)轉(zhuǎn)和心室內(nèi)修復(fù)極易損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)，產(chǎn)生心律失常。術(shù)終常規(guī)放置心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化，保持心率100130次min。及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常，給予妥善處理。Switch術(shù)后密切觀察冠狀動(dòng)脈移植后是否心肌供血不足，每日做12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次。放置起搏導(dǎo)線者嚴(yán)密觀察起搏效果，防止導(dǎo)線松脫，有嚴(yán)重心律失常者應(yīng)延長(zhǎng)導(dǎo)線保留時(shí)間，待病情穩(wěn)定后再拔除導(dǎo)線。積極糾正血容量不足、低鉀、發(fā)熱、躁動(dòng)、缺氧等。本組心律失常多發(fā)生在術(shù)后早期，當(dāng)日發(fā)生交界性心律或伴室性早搏二聯(lián)律6例；交界性心律伴度房室傳導(dǎo)阻滯伴陣發(fā)性室速1例；室上性心動(dòng)過(guò)速1例；早期

19、均有不同程度的心率加快，心率130150次min。對(duì)心率<70次min或房室傳導(dǎo)阻滯者， 予持續(xù)泵入異丙腎上腺素001006g(kg·min)，同時(shí)應(yīng)用心臟臨時(shí)起搏器。1例患兒術(shù)后度房室傳導(dǎo)阻滯好轉(zhuǎn)，出監(jiān)護(hù)室后突發(fā)阿氏綜合征，立即就地給予心前區(qū)叩擊，靜脈注射異丙腎上腺素02mg，立即啟用心臟臨時(shí)起搏器，心率恢復(fù)后持續(xù)泵人異丙腎上腺素維持，心率穩(wěn)定先停起搏后停異丙腎上腺素。對(duì)頻發(fā)室性早搏者，靜脈推注利多卡因lmgkg體重，室早不消失者，靜脈持續(xù)泵人利多卡因。1例術(shù)后心率達(dá)230次min， 即給予電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律。對(duì)心率快者給予支持心功能藥物、及時(shí)補(bǔ)充血容量、補(bǔ)鉀、鎮(zhèn)靜、降溫等

20、處理后，心率逐漸恢復(fù)正常。經(jīng)上述積極處理心律均恢復(fù)正常。32 心功能的維護(hù)和監(jiān)護(hù)矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)前左室承擔(dān)壓力較小的肺循環(huán)的泵血功能，解剖矯治術(shù)后解剖左心室功能要能承受調(diào)轉(zhuǎn)后的體循環(huán)壓力【4】 。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)左室功能是否逐漸回升，使左心室逐步適應(yīng)體循環(huán)負(fù)荷。加強(qiáng)心功能維護(hù)和監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓(ABP)、左房壓(LAP)、中心靜脈壓(CVP)、脈搏氧分壓(SpO2)、心率和尿量等?？刂坪醚獕海３諥BP在70-10040-60mmHg，L 在6-12mmHg，CVP在5-10cmH2O，尿量>lml(kg·h)。嚴(yán)密觀察有無(wú)低血壓、心率快、少尿、CVP增高等低心排表現(xiàn)。全部患兒

21、阻斷主動(dòng)脈時(shí)間均較長(zhǎng)，心臟功能均有不同程度降低，術(shù)后均應(yīng)用正性肌力藥增加心肌收縮力，多巴胺3-8wg(kg·min)，魯南力康05-2g(kg·min)及洋地黃類藥物等。同時(shí)降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷，在血容量充足的情況下應(yīng)用硝普鈉055g(kg·min)。注意血管活性藥物的觀察和效果，使用時(shí)分別泵人，以免病情變化時(shí)防礙調(diào)整，心功能差者延長(zhǎng)血管活性藥物使用時(shí)間，同時(shí)適當(dāng)給予洋地黃和利尿劑。本組1例Senning十Rastelli術(shù)后患兒發(fā)生嚴(yán)重低心排出綜合征、急性腎衰，給予IABP輔助、腹膜透析無(wú)效，因室性心律失常死亡，僅存活1d。另1例Senning+Sw

22、itch術(shù)后患兒，測(cè)左室一主動(dòng)脈壓差20mmHg，術(shù)后第2日因左心功能衰竭死亡。33 腔靜脈和肺靜脈阻塞的觀察及預(yù)防Mustard和Senning手術(shù)，易產(chǎn)生腔靜脈和肺靜脈通路狹窄和梗阻【5】 ，Senning手術(shù)優(yōu)Mustard手術(shù)【6】 。術(shù)后密切觀察患兒顏面部、頸部、胸上部、上肢有無(wú)腫脹、發(fā)紺、靜脈壓高等上腔靜脈回流障礙或(和)肺瘀血表現(xiàn)，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP變化，定期攝X線片，觀察肺部情況和痰的性狀及量。本組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)肺靜脈和腔靜脈梗阻。大部分患者CVP正常，僅1例行Mustard+Rastelli術(shù)的患兒，術(shù)中測(cè)上腔靜脈壓2225mmHg，下腔靜脈壓1214mmHg，故加行雙向Glenn術(shù)

23、，術(shù)中再次測(cè)上腔靜脈壓16mmHg?；純盒g(shù)后早期CVP偏高，為1618mmHg，且有輕微的顏面及頸部腫脹，考慮可能與上腔靜脈壓升高、靜脈回流不暢有關(guān)。即采用“V”型體位，上半身抬高45。，下半身抬高3O。，以促進(jìn)腔靜脈回流。24h后CVP降至1314mmHg，腫脹逐漸消退，胸腔滲液逐漸減少，但患兒心功能恢復(fù)較慢，應(yīng)用血管活性藥物、強(qiáng)心利尿用藥時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間15d，加強(qiáng)呼吸道管理及胸腔引流管的管理，患兒順利康復(fù)。34 預(yù)防肺部并發(fā)癥對(duì)術(shù)前肺發(fā)育較差、肺血管阻力高、心功能差者，術(shù)后需適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。12例術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間182532553 h，平均(66537076)h。合理準(zhǔn)確調(diào)整

24、呼吸機(jī)參數(shù)，通過(guò)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)，保持輕度過(guò)度通氣，PaCO 3035mmHg，使肺血管輕度擴(kuò)張，肺血管阻力下降。為防止腔靜脈回流受阻，可慎用呼氣末正壓呼吸(PEEP)。測(cè)量并記錄鼻尖或門齒至氣管插管末端距離，牢固固定氣管插管，確保導(dǎo)管位置正常。加強(qiáng)呼吸道管理，加強(qiáng)呼吸道濕化，及時(shí)吸痰，防止痰液阻塞氣道。每小時(shí)聽診雙肺呼吸音1次，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。本組患兒發(fā)生右上肺肺不張1例，均在聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸音異常，報(bào)告醫(yī)生，予及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。35 引流管的護(hù)理該手術(shù)復(fù)雜，心臟吻合口多；Rastelli術(shù)應(yīng)用同種帶瓣主動(dòng)脈建立右室到肺動(dòng)脈的心外管道，出血可能相應(yīng)較多；心功能不全引起的胸腔積液引流液為滲出液。術(shù)后保

25、持引流管通暢，給予持續(xù)低負(fù)壓吸引，加強(qiáng)擠管，對(duì)出血多的患兒根據(jù)血球壓積情況補(bǔ)充全血或血漿，同時(shí)防止心包填塞的發(fā)生。本組7例術(shù)后35d拔除引流管；另5例中，有3例1周后拔除引流管； 兩例引流時(shí)間長(zhǎng)，其中1例早期血性液體每日 200700ml，10d后轉(zhuǎn)為粉紅色滲出液，100-200mld， 另1例術(shù)后13d觀察呼吸快，X線片提示胸腔積液，重新做胸腔閉式引流，引流量每日100ml左右，2例因心功能差分別于術(shù)后21d和26d拔除引流管。由于加強(qiáng)了引流管的管理，無(wú)1例心包填塞和開胸止血。對(duì)帶管時(shí)間長(zhǎng)的患兒，及時(shí)補(bǔ)充血漿和白蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，預(yù)防感染。因心外使用同種異體帶瓣主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈，應(yīng)防止血栓形

26、成，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物治療，術(shù)后胸腔引流管未拔除前，給予靜脈注射肝素，拔管后給予口服華法林，定期測(cè)定凝血酶元時(shí)間，注意防止出血和栓塞。4 小結(jié)矯正大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位行解剖矯治術(shù)是國(guó)際上近20年來(lái)新開展的手術(shù)，長(zhǎng)期效果滿意。本組12例近期效果滿意，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪觀察。術(shù)后早期維護(hù)良好的心肺功能，合理應(yīng)用血管活性藥物，合理使用機(jī)械通氣，加強(qiáng)對(duì)心律失常、低心排出綜合征、腔靜脈和肺靜脈阻塞、出血、胸腔積液的防治，可大大提高術(shù)后治療效果，提高手術(shù)成功率。參考文獻(xiàn)1 汪曾煒，劉維永，張寶仁，等心臟外科學(xué)M北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1034 10722 徐志偉，蘇肇伉，丁文祥，等雙調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)Double

27、Switch手術(shù)的臨床應(yīng)用J中華胸心血管外科雜志，2003，19(3)：1341353 LaIlgley SM，Widow DS，Stmper，et a1Midterm results ofter reBtoration of morphologically left ventricle to systemic circalation in patient swith Congenitally corrected transposition of the great arteiesJJorocCardiovasc Surg，2003，125：1229-12414 吳清玉，王小啟，郭巖，等Dou

28、ble Switch術(shù)治療先天性矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例J中華外科雜志，2003，41(8)：6046065 賀東，吳清玉，許建屏，等Rastelli手術(shù)治療完全大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損及脈動(dòng)脈瓣下狹窄J中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2002，16(4)：2152176 朱洪玉，汪曾煒，方敏華，等雙調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)治療矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并心內(nèi)畸形J中華胸心血管外科雜志，2005，21(5)：260262附件樣本4: 個(gè)案護(hù)理論文示例：1例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)致高鈣危象合并急性胰腺炎的護(hù)理【摘要】 報(bào)告了1例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者不適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑導(dǎo)致高鈣危象，又繼發(fā)急性胰腺炎，行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)后的監(jiān)測(cè)及

29、護(hù)理。其措施主要包括：圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈣、甲狀旁腺激素(PTH)、血清及尿淀粉酶變化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和心理支持，手術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理低鈣的發(fā)生，防止切口出血等并發(fā)癥。由于監(jiān)測(cè)嚴(yán)密，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及護(hù)理得當(dāng)，患者痊愈出院?！娟P(guān)鍵詞】 高鈣危象； 胰腺炎，急性壞死性； 護(hù)理【Key words】Hypercalcemic Crisis； Pancreatitis Acute Necrotizing； Nursing Care高鈣危象(hypercalcemic crisis)是指任何原因?qū)е卵傗}濃度375mmolL，進(jìn)而引起脫水，胃腸道及精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心律紊亂等一系列臨床征象，屬于臨床少見和嚴(yán)重的急

30、癥之一1。本例由于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(primaryhyperparathyroidism，PHPT)出現(xiàn)病理性骨折而誤診，給予碳酸鈣及活性維生素D，導(dǎo)致高鈣危象?；颊呷朐汉蟛痪糜趾喜⒓毙砸认傺?aute pancreatitis，AP)，病情復(fù)雜危重。手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤是降鈣治療的首選方法，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為關(guān)鍵，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)，精心護(hù)理防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最終成功救治。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1 臨床資料患者男，3O歲，入院前2月，騎車摔倒后發(fā)生骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予碳酸鈣及活性維生素D 治療。入院時(shí)惡心，精神差，血鈣393mmolL(正常參考值225274mmo

31、lL)，血磷017mmolL (正常參考值O96162mmolL)， 甲狀旁腺素(PTH)2465pgml(正常參考值15-65pgm1)，頸部CT示“左側(cè)下部甲狀旁腺腺瘤并囊變”，診斷為：原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥，高鈣危象。給予大量補(bǔ)液利尿降鈣治療。人院后8h，患者突感中上腹部持續(xù)性劇痛，向背部放射，惡心、嘔吐，強(qiáng)迫仰臥位，血淀粉酶1635UL(正常參考值28120UL)，尿淀粉酶2372UL(正常參考值<IO00UL)，診斷為急性胰腺炎。入院后禁飲食，給予胃腸減壓。于入院后第4天，當(dāng)血鈣降至289mmo1L，血淀粉酶降至236U幾時(shí)，在全麻下行左甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。術(shù)中切除甲狀旁腺腺

32、瘤后10rain測(cè)PTH降至144pgrnl，術(shù)后12h，血PTH 3972pgml，血鈣250mmolL。術(shù)后2d，患者出現(xiàn)全身緊繃，手足搐搦，血鈣167nunolL，給予葡萄糖酸鈣及硫酸鎂靜滴2h好轉(zhuǎn)，后口服骨化三醇治療。術(shù)后經(jīng)過(guò)lOd治療，患者好轉(zhuǎn)出院，無(wú)聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難及手足抽搐，切口愈合良好。2 護(hù)理21 高鈣危象的護(hù)理入院時(shí)，患者血鈣393mmolL。由于高血鈣可引起心電圖ST段、QT間期異常，可直接抑制心肌，發(fā)生猝死，易發(fā)生呼吸衰竭、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等并發(fā)癥，亦可出現(xiàn)意識(shí)改變。故設(shè)專人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，以及心電圖變化。每812h靜脈采血檢測(cè)血電解質(zhì)

33、、血PTH、血肌酐和尿素氮的變化，及時(shí)做好記錄。人院后立即開放兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液水化(每13補(bǔ)液量40005000m1)，同時(shí)聯(lián)合胃腸道途徑補(bǔ)液(每小時(shí)補(bǔ)液100m1)治療，并給予速尿20mg、西咪替丁200mg和鮭魚降鈣素(密蓋西)50U每6h 1次，保持尿量在100mlh以上。后因?yàn)榧毙砸认傺捉嬍?，只能靜脈給予5葡萄糖和生理鹽水補(bǔ)液，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、四肢末梢情況，判定心功能狀況，使用輸液泵調(diào)整輸液速度，控制在200mlh。該患者未出現(xiàn)心衰和肺水腫。治療3d后，血鈣降至289mmolL。由于有效的降低血鈣治療，患者在手術(shù)前未發(fā)生心律失常。監(jiān)護(hù)時(shí)，我們不定時(shí)與患者交談，

34、發(fā)現(xiàn)起初其神情淡漠、情緒低落，隨著血鈣降低，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。由于P，rH在血液中的半衰期僅數(shù)分鐘，甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)P1H的儲(chǔ)存亦有限。術(shù)前測(cè)定哪是診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)的重要依據(jù)。手術(shù)當(dāng)中監(jiān)測(cè)血PTH的水平可判斷切除甲狀旁腺腺瘤是否準(zhǔn)確，有否傷及正常甲狀旁腺。該患者血P1H水平入院時(shí)2465pgml，手術(shù)前2015pgml，術(shù)中先行右側(cè)探察甲狀腺下方有1個(gè)lemxO8emxlem的腫塊， 切除后血 H升至3549pgml，隨后冰凍切片回報(bào)甲狀腺腫組織，再行左側(cè)探察甲狀腺上方背面有1個(gè)4emx2emx3em的腫塊，切除10min后，血PTH降至1335psml，術(shù)后12h到出院時(shí)血PrrH降至正常。我

35、們動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈣及血PTH水平，并做好記錄，繪制時(shí)間濃度曲線圖，為診治提供了第一手資料。22 急性胰腺炎的護(hù)理入院后8h，患者突發(fā)急性胰腺炎。在禁食、補(bǔ)液的的基礎(chǔ)上，持續(xù)胃腸減壓2d。在持續(xù)有效使用負(fù)壓引流器的前提下，每隔lh，用注射器緩慢抽吸1次，確保胃管通暢，使用中的負(fù)壓引流器，引流物為胃液，引流量5010oml。治療2d后，患者血淀粉酶降至140UL，尿淀粉酶256UL，腹痛、腹脹明顯減輕，讓患者進(jìn)少量流食，腸鳴音35次min，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，拔除胃腸減壓管。入院后第4天即行左甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。23 甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理231 手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)由于該患者全身骨骼骨質(zhì)疏松，切除甲

36、狀旁腺腺瘤后，PTH急劇下降，大量鈣迅速沉積于脫鈣的骨中，極易出現(xiàn)低鈣血癥。故手術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣是護(hù)理的重點(diǎn)，每812h靜脈采血檢測(cè)血鈣，并動(dòng)態(tài)記錄變化趨勢(shì)2。術(shù)后2d，患者訴口唇、面部、手足麻木感，并出現(xiàn)低鈣抽搐，Chrostek征和Trousseau征均陽(yáng)性，血鈣147167mmolL，及時(shí)給予葡萄糖酸鈣30ml及硫酸鎂lOml靜脈輸注2h后好轉(zhuǎn)。后給予骨化三醇及碳酸鈣治療，未再出現(xiàn)低鈣癥狀。切口出血：一般發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)。妥善固定引流管，每2h擠壓1次，保持引流管的通暢。術(shù)后6h取半臥位，以利于引流和呼吸。床邊備有氣管切開包，加強(qiáng)巡視。該患者術(shù)后無(wú)出血，引流管通暢，于術(shù)后第2天拔除引流管。

37、拔管后給予頸部功能鍛煉的指導(dǎo)。術(shù)后患者無(wú)失聲、聲音嘶啞、飲水嗆咳等。囑患者飲水時(shí)少量、慢吞。進(jìn)食時(shí)少量多餐、細(xì)嚼慢咽。232 營(yíng)養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)該患者處于高代謝、高消耗狀態(tài)，加上禁食及胃腸減壓的時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙和代謝紊亂，進(jìn)一步加重病情。胃腸減壓后2d，患者腹痛、腹脹明顯改善，給予腸道營(yíng)養(yǎng)，由營(yíng)養(yǎng)師為其配制食物。急性胰腺炎緩解初期，給予富含維生素的清淡流質(zhì)飲食，如米粥、菜湯、新鮮果汁等，忌動(dòng)物脂肪。手術(shù)后除使用鈣劑及骨化三醇外，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高鈣食品，高纖維性飲食，新鮮蔬菜、水果等，保持大便通暢。233 預(yù)防骨折該患者有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，2個(gè)月前曾發(fā)生骨折。囑患者臥床休息，床上大小便。使用

38、床欄，避免墜床、摔傷、滑倒造成骨折。護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免推、拖、拉等動(dòng)作，患者在住院期間未發(fā)生骨折。出院時(shí)教育患者掌握自我保護(hù)知識(shí)，穿防滑鞋，走路穩(wěn)重、慢行，少作劇烈運(yùn)動(dòng)。外出時(shí)需有專人陪護(hù)3 。234 心理支持該患者因高鈣危象人院之后出現(xiàn)急性胰腺炎，病情加重?；颊叱８械娇謶帧⒕o張，擔(dān)心疾病能否徹底治愈，對(duì)治療缺乏足夠的信心。我們積極給予安慰，耐心細(xì)致地做好解釋，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程，以及術(shù)后可能發(fā)生的情況及護(hù)理措施，以增強(qiáng)患者的安全感。該患者麻醉蘇醒后，最關(guān)切的是手術(shù)效果，我們及時(shí)告知患者手術(shù)效果良好，穩(wěn)定其情緒。3 小結(jié)國(guó)外有學(xué)者報(bào)道4 ，PHVr僅有17患者既往或伴發(fā)胰腺炎，但也有報(bào)道

39、急性PHP，有25患者會(huì)發(fā)生胰腺炎。認(rèn)為PHPT鈣易沉積在胰腺內(nèi)，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，導(dǎo)致急性或慢性胰腺炎發(fā)作 5。當(dāng)甲狀旁腺危象合并急性胰腺炎時(shí)病情險(xiǎn)惡，病情變化快。本例及時(shí)降低血鈣，當(dāng)血鈣下降到相對(duì)安全的水平(小于32mmolL)和腹部癥狀緩解，以及胰淀粉酶下降接近正常時(shí)，行甲狀旁腺手術(shù)探查。圍手術(shù)期設(shè)專人對(duì)血鈣及血、尿淀粉酶進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)觀察患者意識(shí)、腹部癥狀和生命體征尤為關(guān)鍵。手術(shù)后積極處理低鈣的發(fā)生，加強(qiáng)巡視，防止切口出血等并發(fā)癥，以及圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)和心理支持是該患者成功救治的重要護(hù)理措施。參考文獻(xiàn)1 James WS，Nancy DPPrimary Hyperparath

40、yroidismJOncologist，2007，12(6)：644-6532 Lee IT，Sheu WH，Tu STBisphosphonate pretreatment attenuates hungrybone syndrome postoperatively in subjects with primary hyperparathyroidismJBone Miner Metab，2006，24(3)：255-2583 王萍，蘇艷華4例甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)病人的護(hù)理J護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(16)：73744 Aliya Khan，John BilezikianPrimary hy

41、pcrparathyroidism：pathophysio!ogy and impact on boneJCMAJ，20o0，163(2)：1845 Whitcomb DCClinical practiceAcute PancreatitisJN En J Med，2006354：2142-2150附件樣本5: 護(hù)理綜述示例：妊娠期糖尿病及其預(yù)防的研究進(jìn)展【摘要】妊娠期糖尿病在各國(guó)的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，該病可嚴(yán)重威脅母子的身心健康。本文從該病的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制以及相關(guān)因素及預(yù)防措施進(jìn)行了綜述?！娟P(guān)鍵詞】糖尿病； 妊娠； 臨床護(hù)理研究【Key words】Diabetes Mellitus； Pre

42、gnancy； Clinical Nursing Research妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。該病可嚴(yán)重威脅母子的身心健康。因此，加強(qiáng)對(duì)GDM的認(rèn)識(shí)，并了解某些因素對(duì)GDM發(fā)病的影響，對(duì)今后預(yù)防GDM的發(fā)生，提高母兒生活質(zhì)量及指導(dǎo)臨床實(shí)踐都有重要的意義。現(xiàn)對(duì)近年來(lái)GDM及其預(yù)防的研究結(jié)果進(jìn)行綜述如下。1 GDM 的發(fā)病率目前，各國(guó)GDM的發(fā)病率報(bào)道相差懸殊，但總體呈上升趨勢(shì)。我國(guó)天津市在1998年12月至1999年l2月對(duì)市內(nèi)6區(qū)11641例孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，在9474例完成篩查的孕婦中，GDM的發(fā)

43、病率為2.3l【1】 ，而我國(guó)在2007年6月召開的“全國(guó)妊娠合并糖尿病發(fā)病情況調(diào)查結(jié)題會(huì)”上分析了孕前非糖尿病孕婦16286例，結(jié)果顯示妊娠期糖代謝異常(包括妊娠期糖尿病和妊娠期糖耐量降低)的平均發(fā)病率為66。該發(fā)病率高于以往報(bào)道，其中南方地區(qū)妊娠期糖代謝異?；疾÷矢哂诒狈降貐^(qū)【2】。美國(guó)糖尿病聯(lián)盟(American Diabetes Association，ADA)的研究也顯示，在北美GDM的發(fā)病率為7左右。1項(xiàng)來(lái)自加拿大的研究顯示，在北美印地安克里族中，CDM的發(fā)病率為128%【3】 。并且，值得一提的是，具有某些高危因素(如孕前超重或肥胖，直系親屬中有糖尿病史，不良孕產(chǎn)史等)的孕婦GD

44、M的發(fā)病率約是正常孕婦的6倍【4】 。2 GDM 的發(fā)病機(jī)制GDM的發(fā)病機(jī)制目前還無(wú)定論。但許多研究顯示GDM的發(fā)生和胰島素抵抗和(或)胰島8細(xì)胞功能缺陷，以及基因缺陷等有關(guān)。21 胰島索抵抗和(或)胰島p細(xì)胞功能缺陷與GDM胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象，而胰島B細(xì)胞功能缺陷通常會(huì)導(dǎo)致胰島素分泌的異常。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比，GDM和妊娠期糖耐攝低減者均存在明顯的胰島素抵抗【5-7】 。但是否存在胰島B細(xì)胞分泌功能缺陷尚有待討論。國(guó)內(nèi)徐琳【8】等對(duì)98例GDM孕婦和102例正常孕婦調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦胰島素分泌指數(shù)(HOMAIS)低于正常孕婦，

45、而牛健民【5】等研究則發(fā)現(xiàn)妊娠期糖耐量受損的孕婦與正常孕婦相比，其胰島B細(xì)胞的分泌功能無(wú)明顯差異。22 遺傳易感性與GDMCDM確切的遺傳背景還不完全清楚。目前有研究顯示，糖尿病家族史、某些糖尿病的高發(fā)種族可能是GDM的遺傳易感因素。在對(duì)GDM家系的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，母親患有2型糖尿病的家族中GDM的發(fā)生率明顯增高【9】。此外，一些研究也顯示，血漿細(xì)胞膜糖蛋白1(PC一1)過(guò)分表達(dá)【10-11】、HLA類基因型【12】、磺脲類受體I(SUR I)24內(nèi)含子等位基因“c”及31外顯子等位基因“A”【13】可能與GDM的發(fā)病有關(guān)。2.3 GDM 的相關(guān)因素與預(yù)防雖然GDM的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論，但大量研

46、究已顯示某些因素與GDM的發(fā)生有密切的關(guān)系。這些因素中，有些是無(wú)法控制的，如糖尿病家族史【14-16】、年齡【17-19】、不良孕產(chǎn)史(如先前有過(guò)巨大兒的分娩史)；存在不明原因的死胎、死產(chǎn)及畸胎病史；存在妊娠期高血壓等【4，20-21】 ；而有些因素，如孕前及孕期的飲食攝人情況，孕前及孕期的活動(dòng)量，孕婦吸煙狀況，以及孕婦攝人某些維生素和礦物質(zhì)的情況等對(duì)GDM的發(fā)生也產(chǎn)生了一定的影響。不難看出，這些因素多數(shù)為可變因素，而對(duì)可變因素的控制應(yīng)該是醫(yī)護(hù)人員預(yù)防GDM的著手點(diǎn)。31 飲食與GDM近年來(lái)，有些研究已經(jīng)顯示孕前和孕期的飲食攝人情況與GDM的發(fā)病有一定的關(guān)系。Saldana等【22】發(fā)現(xiàn)孕婦攝

47、入脂肪較多有可能增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)周莉等【23】的研究也發(fā)現(xiàn)高熱量、高脂肪的不合理膳食是GDM發(fā)生的影響因素。因?yàn)榱餍胁W(xué)證據(jù)已證實(shí)膳食脂肪，特別是飽和脂肪酸的攝入不僅有降低糖耐量、增加胰島素抵抗的作用，而且還具有增加體質(zhì)量的作用。且研究也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，孕期體重增加過(guò)多【24】和孕前體重超重或肥胖【25-27】都是GDM的高危因素。由此可見，飲食中的脂肪因素可能通過(guò)增加孕前及孕期的體質(zhì)量在GDM的發(fā)病中起到一定的作用。除脂肪因素外，研究者還發(fā)現(xiàn)，飲食中的總膳食纖維，尤其是從谷物和水果中攝入的纖維量對(duì)GDM的發(fā)病也產(chǎn)生了影響。研究顯示【28】每天增加10g總膳食纖維可以減少26的GDM風(fēng)險(xiǎn)；

48、每天增Jll5g谷物膳食纖維將減少23的GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；每天增加5g水果膳食纖維將減少26的GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但增加蔬菜中膳食纖維的量對(duì)GDM有何影響并沒有明確的數(shù)據(jù)報(bào)道?？偟膩?lái)說(shuō)，食物中的膳食纖維應(yīng)被看做是GDM的保護(hù)因素之一，分析原因主要是因?yàn)樯攀忱w維在增加飽腹感的同時(shí)也減少了能量的攝入，這樣就可能減少肥胖的發(fā)生并且提高胰島素的敏感性；此外，膳食纖維的攝入也能夠延緩胃的排空，減慢葡萄糖吸收。因此，通過(guò)改變飲食中脂肪和膳食纖維的攝人，進(jìn)而可能會(huì)影響體重的改變，可在一定程度上預(yù)防GDM的發(fā)生。此外，從水果中攝入的VitC也可以減少GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 。zhang等【29】選擇了符合美國(guó)國(guó)家糖尿病數(shù)

49、據(jù)組GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的67例GDM孕婦作為病例組，210例正常孕婦作為對(duì)照組對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，病例組每日消耗VitC和血中抗壞血酸(AA)的比率分別低于1O和31。在控制了年齡、種族、孕前肥胖等高危因素后，每日VitC攝入不足70mg的孕婦比其他孕婦發(fā)生GDM的危險(xiǎn)增加了37倍。而逐漸減少的血AA與發(fā)生GDM的危險(xiǎn)性也有線性關(guān)系。血AA<426mmolL的孕婦比血AA>633mmolL的孕婦發(fā)生GDM的危險(xiǎn)性增加了12倍之多，說(shuō)明低VitC攝入和低血從水平是GDM的危險(xiǎn)因素。值得注意還有孕期高血糖指數(shù)的食物的攝入情況。研究認(rèn)為【30】長(zhǎng)期進(jìn)食高升糖指數(shù)食物可使胰島B功能的代償潛能進(jìn)行性下降

50、，最后以至于不能分泌足夠的胰島素使血糖維持在正常范圍，從而發(fā)生了不同程度的糖代謝異常。因此，孕婦合理的飲食對(duì)于預(yù)防GDM是非常重要的。32 運(yùn)動(dòng)與GDM適量的運(yùn)動(dòng)既可以促進(jìn)血液循環(huán)，增進(jìn)食欲和睡眠，還可以強(qiáng)化肌肉。無(wú)論孕前還是孕期的運(yùn)動(dòng)均可降低孕婦GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Jennifer等【31】在一個(gè)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，孕前1年做任何形式的體力活動(dòng)(physical activity)與孕前不活動(dòng)的孕婦相比，發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)將降低56 ，且如果婦女孕前每周能花費(fèi)342h進(jìn)行體力活動(dòng)，將減少74的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而在孕前和孕期都做體力活動(dòng)的婦女與不活動(dòng)者相比，將減少69的GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Emily等的研究結(jié)果也提示孕前的體力活動(dòng)對(duì)于預(yù)防GDM的發(fā)生是