血液透析室對血透過程中患者低血壓原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖

血液透析室對血透過程中患者低血壓原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖缺乏相關的知識知識受限、缺乏宣教能力缺乏相關的宣教資料護士具體指導不到位體重秤的更換醫(yī)護缺乏協(xié)調性護士未及時記錄更換衣服體重的改變稱重護士不在場護士責任心不強護士長管理不到分工不明確護士責任心不強宣教沒有重點進食時間選擇不正確溝通無效護士未及時記錄護士具體指導不到位稱重流程部完善為什么患者透析中進食健康教育不到位食物選擇不合理患者護士環(huán)境管理透析中不合理進食醫(yī)患、護患溝通不到位制表目的：要因分析制表時間：2017-5-25制表人：姓名要因分析06管理護士責任心不強護士不在場護士對分管病人情況不夠了解不留陪護、缺少陪護照看操作流程不夠完善缺乏相關管理措施缺乏體重監(jiān)測系統(tǒng)護士具體指導不到位工作安排不當交接不到位護士情緒工作熱情不高心情不好護理人員不足護理人員缺編護士設置錯誤患者衣物更換透析間隔時間太長稱后未及時記錄護士指導不到位患者自理能力差方法無專人記錄患者護士為什么患者超濾過多過快缺乏相關的宣教資料未及時記錄透析時間縮短干體重設置過低稱重流程部合理及執(zhí)行不到位制表目的：要因分析制表時間：2017-5-25制表人：姓名要因分析06制表目的：因果分析制表時間：2017-5-25制表人：姓名降低血透中低血壓的發(fā)生率解決問題點輸液排氣不完全交接班不到位護理人員不足缺乏藥物特性及使用方法知識沒有評價宣教效果護士責任心不強宣教不到位未嚴格控制滴速治標問題點過渡問題治本問題點要因分析06宣教沒有重點健康教育不到位工作安排不當護理人員不足交接班不到位缺乏相關的宣教資料護士責任心不強缺乏考核制度（+0，-5）（0，-3）（+2，-3）（+7，0）（+5，0）（0，-3）（0，-3）（+2，-1）語言不通溝通無效透析中不合理進食護士知識受限、缺乏宣教能力（+1，-2）（+1，-1）（+3，0）（+0，-3）（0，-1）護士不自覺宣教患者缺乏相關知識沒有評價宣教效果稱重流程不合理及執(zhí)行不到位（+4，0）（+2，-2）要因分析06真因驗證方法序號要因確認內容確認方法確認時間負責人確認地點1缺乏相關的宣教資料護士是否制定相關資料觀察護士是否制定相關資料5.26-5.30血透室2稱重流程不合理及執(zhí)行不到位是否制定稱重流程及是否認真執(zhí)行每天由護長觀察兩組護士是否按規(guī)范記錄體重5.26-5.30血透室3干體重設置過低記錄干體重數(shù)據(jù)是否正確明天長由護士觀察護士是否正確記錄患者干體重5.26-5.30血透室4患者體重增加過多向患者宣教對飲食、水分的控制護士長監(jiān)督分管護士是否宣教5.26-5.30血透室5護士未及時記錄分管護士認真記錄患者透析前后的相關記錄護士長觀察護士對分管病人是否準確記錄5.26-5.30血透室要因分析06序號要因確認內容確認方法確認時間負責人確認地點6透析時間縮短

護士宣教是否按規(guī)范進行核對者要認真核對上機后機器設置的參數(shù)是否正確5.26-5.30血透室7護患、醫(yī)患溝通不到位患者透析期間醫(yī)生、護士能有效的溝通觀察醫(yī)生、護士是否對來透析的患者及家屬能有效的溝通5.26-5.30血透室8食物選擇不合理護士是否有飲食知識的宣教護士觀察患者是否選擇合理的食物5.26-5.30血透室9健康教育不到位護士是否注意健康教育宣教效果觀察護士在宣教后是否使用反問式詢問患者對宣教內容的掌握程度5.26-5.30血透室10透析中不合理進食評估患者進食的食物、進食時間是否對血壓有影響觀察護士是否了解患者血透中合理進食5.26-5.30血透室要因分析06真因驗證匯總表

日期要因5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日合計缺乏相關的宣教資料3322312稱重流程不合理及執(zhí)行不到位3232210干體重設置過低001002患者體重增加過多000012護士未及時記錄000011透析時間縮短

101002護患、醫(yī)患溝通不到位000101食物選擇不合理