慢性病管理方案

1、曼性病管理方案文檔僅供參考慢性病管理實施方案一、工作目標(biāo)經(jīng)過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康 指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患 病知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的 巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓和 2 型糖尿病患者、重性精神病患 者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理1、高血壓篩查（1）、對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、就診時為其測

2、量血壓。（2）、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的 居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次血壓高于正 常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨 訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可 疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。文檔僅供參考（3）、建議高危人群每半年至少測量1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2、隨訪評估 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次面對面的隨訪。 測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg ;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡

3、心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高 于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn) 診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 了解患者服藥情況。3、分類干預(yù) 對血壓控制滿意（收縮壓 <140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反 應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。 對第一次出現(xiàn)血壓

4、控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增 加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新文檔僅供參考 的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動隨 訪轉(zhuǎn)診情況。 對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改 進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。4、健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié) 合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍

5、、皮膚、淺表淋 巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功 能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康體檢表。（二）、糖尿病管理1、篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其 每年至少測量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2、隨訪評估對確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn) 行 4 次面對面隨訪。 測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖 16.7mmol/L 或血糖w 3.9mmol/L ;收縮壓180mmHg 和/或舒張壓 IIOmmHg ;有意識或行為改變、呼

6、氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食 欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性文檔僅供參考心動過速（心率超過 100 次/ 分鐘）；體溫超過 39 攝氏度或有其它的突發(fā)異 常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一， 或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運 動、主食攝入情況等。 了解患者服藥情況。3、分類干預(yù) 對血糖控制滿意（空腹血糖值 <7.0mmol/L ），無藥物不良反應(yīng)、無新 發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑 量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議