圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)

1、圍術(shù)期血糖治理專家共識(shí)馬正良,王國年,王國林,鄭宏,徐世元,高卉執(zhí)筆人,郭向陽, 郭政,黃宇光負(fù)責(zé)人圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高.同 時(shí),禁食水、腸道準(zhǔn)備以及不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞部赡軐?dǎo)致患者血糖降低. 大量證據(jù)說明,圍術(shù)期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)增 加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,延長住院時(shí)間,影響遠(yuǎn)期預(yù)后. 合理的圍術(shù)期血糖治理可使手術(shù)患者獲益,具有重要意義.一、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備一術(shù)前評(píng)估1,既往有糖尿病病史的患者,術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、 目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低 血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并 發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度.糖化血紅蛋白Hb

2、AC反映術(shù)前三個(gè)月的平均血糖水平,是血糖長期 限制的可靠指標(biāo).糖尿病患者除監(jiān)測(cè)空腹、三餐后、睡前血糖譜之外, 推薦術(shù)前檢測(cè)HbAC,結(jié) 果0 7%f提示血糖限制滿意.應(yīng)當(dāng)注意貧血、 近期輸血等因素可能干擾HbAiC測(cè)量的準(zhǔn)確性.2, 糖尿病患者中約1/3未得到診斷,與已經(jīng)確診并接受治療的糖 尿病患者相比,這類患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高.對(duì)既往無糖尿病病史者,如 果年齡?45歲或體重指數(shù)BMI > 25kg/m 2,同時(shí)合并高血壓、高血脂、 心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、 器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者,推薦篩查HbAiCo HbAiC> 決斷糖尿病; HbAi

3、C< %合并血糖升高者,提示應(yīng)激性高血糖.3,篩查引起圍術(shù)期血糖波動(dòng)的因素.地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡 心嘔吐,可升 高血糖水平.使用其他糖皮質(zhì)激素、生長 抑素、縮血 管藥 物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高.惡性月中瘤、心衰、肝腎功能 不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加.術(shù)前 血糖波動(dòng)大、強(qiáng) 化胰島素 治療的患者容易出現(xiàn)低血糖.二術(shù)前準(zhǔn)備1 .手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑.磺月尿類和格列奈 類藥物可能引起低血糖,術(shù)前最好停用24小時(shí)；腎功能不全或使用靜 脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙月瓜2448小時(shí)；停藥期間使用常規(guī)胰 島素限制血糖.無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保存口服降糖藥.2

4、 .入院前已使用胰島素者,多為限制根底血糖的中長效胰島素加 限制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案.手術(shù) 安排當(dāng)日第一臺(tái),停用早 餐前短效胰島素,繼續(xù)使用中效或長效根底胰島素,具體 劑量調(diào)整見表 1.使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié),保存胰島素基 礎(chǔ)用量.預(yù)防不必要的過長時(shí)間禁食,減少對(duì)常規(guī)血糖限制方案的干擾.表1, 術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整胰島型常規(guī)藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日早晨常規(guī)劑量的50%100%Qd/、變長效胰島 素中效胰島 D.Bid中效/短效混合胰島 Bid 素如晚間用藥,給予常規(guī)劑量的75%早晨常規(guī)劑量的50%75%更換為中效胰島素,予早晨中效成分劑量的50%75%停用短效

5、或速 Tid 三餐效胰島素 前胰島素泵不變泵速調(diào)整為睡眠根底速率3以下情 況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方 案,監(jiān)測(cè)血糖水 平,需要 時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素限制術(shù)前血糖：手術(shù)時(shí)間長、術(shù) 后當(dāng)日仍無法進(jìn)食的大手術(shù),術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療, 醫(yī)院缺少治理皮下胰島素泵的專業(yè)人員.術(shù)前已長時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn) 備的患者按手術(shù)日方案治理.三手術(shù)時(shí)機(jī)1 .合并糖尿病高血糖危象糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜 合癥的患者推遲擇期手術(shù).高血糖危象的診斷和治療參見附錄1.2 .長期血糖限制良好,應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù). 血糖長期限制欠佳的患者,應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng) 險(xiǎn)的大

6、小,有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥,綜合評(píng)估,選擇最正確手術(shù) 時(shí)機(jī).糖化 血紅蛋白水平%昔建議考慮推遲擇期手術(shù).術(shù)前空腹血糖0 180mg/dl10mmol/L ,隨機(jī)或餐后 2 小時(shí)0 216mg/dl12mmol/L 為宜.二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和限制目標(biāo)圍術(shù)期血糖治理的重點(diǎn)在于限制高血糖的同時(shí)預(yù)防出現(xiàn)低血糖.嚴(yán) 密的血糖監(jiān)測(cè),預(yù)防過于嚴(yán)格的血糖限制,有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo).一血糖監(jiān)測(cè)1 .測(cè)量方法床旁快速血糖儀測(cè)量指血毛細(xì)血管血血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、 代謝穩(wěn)定的患者.嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高,應(yīng)與中 心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)照.血糖儀需定期校準(zhǔn).動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金

7、標(biāo)準(zhǔn).在低 血壓、組織 低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下, 指血血糖準(zhǔn)確性下降,應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖.生理 情況下,動(dòng)脈血 糖較毛細(xì)血血糖高L.2 . 監(jiān)測(cè)頻率正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹、三餐后和睡前血糖.禁食患者每46 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖.術(shù)中12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次.重?；颊?、大手術(shù)或靜 脈輸注胰島素的患者,每3060分鐘測(cè)一次血糖.體外循環(huán)手術(shù)中,心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大,每15分 鐘監(jiān)測(cè)一次.血糖0 70 mg/dlL時(shí)每515分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得 到糾正.術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次.病情穩(wěn)定的門診 手術(shù)患者,如手術(shù)時(shí)間0 2小時(shí),在入院后

8、和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖.二圍術(shù)期血糖限制目標(biāo)1. 推薦正常飲食的患者限制餐前血糖0 140mg/dlL,餐后血糖和 隨機(jī)血糖 180mg/dlL.禁食期間血糖0 180mg/dlL.不建議過于嚴(yán)格 的血糖限制,術(shù)中和術(shù)后血糖限制在140mg/dlL180mg/dlL較為合 適.在PACU過渡期間血糖到達(dá)72mg/dlL216mg/dlL范圍可轉(zhuǎn)回病 房.2. 術(shù)后ICU住院時(shí)間?3日的危重患者,推薦血 糖目標(biāo)值 150mg/dlL.3. 血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快.與高血糖相比,血糖波 動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高.圍繞術(shù)前根底水平,建立個(gè)體化目標(biāo).整 形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高,器官 移植手

9、術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減,除 這兩類之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬 至 214mg/dlL.腦血管疾病患 者對(duì)低血糖耐受差,目標(biāo)值可放寬至0 214mg/dlL.血糖最高不超過250 mg/dlL.4. 整形手 術(shù)建 議血 糖目標(biāo)適 當(dāng)降低至108mg/dlL144mg/dlL 以減少術(shù)后傷口感染.三、血糖限制方案一高血糖1 .圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低,血糖增高,術(shù)中除了低血 糖發(fā)作之外無需輸注含糖液體.糖尿病患者圍術(shù)期行腸外營養(yǎng)需要輸注 含糖液體者,建議液體中按糖g:胰島素U=4:1的比例加用胰島素.2 . 胰島素 是限制圍術(shù)期 高血 糖的唯一藥物.血糖 180mg/dlL開 始胰島素治

10、療.3 .胰島素靜脈使用起效快,方便滴定劑量.術(shù)中和術(shù)后ICU首選 靜脈用藥.糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈 輸注胰島素.應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥,如血糖仍持 續(xù)升高,給予持續(xù)輸注.胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動(dòng)性.表2.圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案初始血糖負(fù)荷靜推持續(xù)靜脈輸注血糖不降或2h血糖降(mg/dl )量U速度U/h 升高低50%181243泵速增加泵速減少22025%50%50%2214624同上同上3003006835泵速增加50% 100%同上5.皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者,注意預(yù)防短時(shí)間 內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加.門診短小手

11、術(shù)的患者首選速效胰島素.6 .根據(jù)患者的血糖水平、根底胰島素用量、手術(shù)應(yīng)激大小等因素 確定胰島素用量.個(gè)體化用藥,小量微調(diào),密切監(jiān)測(cè),預(yù)防發(fā)生低血糖.7 .優(yōu)化循環(huán)容量,監(jiān)測(cè)并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi).持續(xù)靜脈輸 注胰島素的患者可考慮同時(shí)給%NaCl+5%GS+-%或% KCl的液體,有利 于提供胰島素作用的底物,維持水電解質(zhì)平衡.二低血糖1 .低血糖可能引起生命危險(xiǎn),危害很大,限制高血糖的同時(shí)必須 積極防治 低血 糖.血糖0 50mg/dlL時(shí)出 現(xiàn)認(rèn)知功 能障礙,長時(shí)間 40mg/dlL的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡.腦損傷患者難以耐受100mg/dlL 以下的血糖水平.發(fā)生一次低血糖即可增加圍術(shù)

12、期死亡率.長期未得到 有效限制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反響.全麻 鎮(zhèn)靜患者低血糖病癥被掩蓋,風(fēng)險(xiǎn)尤其高.2 .靜脈輸注胰島素的患者血糖0 100mg/dlL應(yīng)重新評(píng)估,調(diào)整藥 物方案.血糖0 70mg/dlL立即停用胰島素,開始升血糖處理.可 進(jìn)食 的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合物如含糖飲料； 不能口服的靜脈推注50%!萄糖2050ml ;沒有靜脈通路者肌注1mg胰 高血糖素.之后 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%|£ 10%!萄糖維持血糖,每515分鐘 監(jiān)測(cè)一次直至血糖 100mg/dlL.詳細(xì)記錄低血糖事件,篩查 低血糖的 可能原因.四、術(shù)后治理一術(shù)后早期治理

13、1. 術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后24小時(shí)以上. 機(jī)械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng),應(yīng)繼 續(xù)靜脈輸注胰島素.2. 病情穩(wěn) 定后過渡到胰島素皮下注射,用量調(diào)整方案見附錄2. 停用靜脈胰島素前12小時(shí)加用短效皮下胰島素,或停用前23小時(shí) 加用中/長效皮下胰島素.尚未進(jìn)食者單純給予根底的中長效胰島素, 正常進(jìn)食者給予根底聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案.積極預(yù)防術(shù)后惡心 嘔吐,盡早恢復(fù)進(jìn)食,有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案.二出院前準(zhǔn)備1 .入院前使用胰島素的患者在出院前12天恢復(fù)原有方案.2 .飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復(fù)口服降糖藥.二甲雙月瓜在 腎功能穩(wěn)定后加

14、用,并且不早于術(shù)后48小時(shí).3 .對(duì)于新發(fā)現(xiàn)糖尿病和調(diào)整了治療方案的患者,應(yīng)進(jìn)行出院前宣 教,安排內(nèi)分泌科隨診.4.門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)直至除外低血糖風(fēng)險(xiǎn)可能回家.皮下注射速 效胰島素小時(shí)內(nèi)、常規(guī)胰島素34小時(shí)內(nèi)有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn).離院 途中攜帶含糖飲料.恢復(fù)正常飲食前,常規(guī)降糖治療應(yīng)推遲.附錄1 高血糖危象的診斷和治療糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒DKA和高血糖高滲性 綜合征HHS,是可能危及生命的急性并發(fā)癥.一、對(duì)于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識(shí)障礙、神經(jīng)精神 病癥的患者,尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者,不管有無糖 尿病病史,均應(yīng)想到本病的可能性.早期診斷是決定治療成敗的關(guān)

15、鍵,應(yīng)立即檢測(cè)：血糖、尿素氮/肌 酊、血清酮體或尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龆?dāng)血酮?3mmol/L或尿酮體陽性,血糖 L或?yàn)樘悄虿』?者,血清HCQ 18mmol/L和/或動(dòng) 脈血PH時(shí) 可診 斷為 糖尿 病酮 癥, 而血清HCO3 18mmol/L和/或動(dòng)脈血pH即可診斷為DKA血糖L,血漿滲透 壓 320mmol/L ,無 酮癥 酸中 毒,診斷HHS 血 漿有效滲透壓=2 x Na +K +mmol/L+ 血糖mmol/L.三、DKA和HHS的治 療原那么：盡快補(bǔ)液 以恢復(fù)血容 量、糾正 脫水狀 態(tài),降低血糖,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),同時(shí)積極尋找和消除誘因, 防治并發(fā)癥.每小 時(shí)監(jiān)測(cè)一次

16、血糖,每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次電解質(zhì).具體方 案引用自中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)?中國高血糖診斷和治療指南?2021 版：1 .大量補(bǔ)液：在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體喪失量.第1h 輸入生理鹽水NaCl,速度為1520ml/kg/h 一般成人1,視脫 水程度可酌情增加至2000ml o隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解 質(zhì)水平、尿量等,一般第2小時(shí)1000ml ,第35小時(shí)5001000ml/h , 第612小時(shí)250500ml/h .根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及 臨床表現(xiàn)判斷補(bǔ)液效果.對(duì)于心腎功能不全的患者,在補(bǔ) 液的過程中要 檢測(cè)血漿滲透壓,警惕補(bǔ)液過多.2 .維持正常血鈉：如果糾正后的血

17、鈉濃度正常或升高,那么最初以 250500ml/h 的速 度補(bǔ) 充NaCl,同時(shí)輸入NaCl.如果 糾正后 的血 鈉濃 度低于正 常,僅 輸入NaCl.糾正 的Na +=測(cè)得 的Na +mg/dl+x 血糖值mg/dl 100/1003 .胰島素：連續(xù)靜脈輸注胰島素kg/h ,重度DKA患者那么以kg靜注 后以kg/h輸注.假設(shè)第1h內(nèi)血糖下降不到10%,那么以kg靜注后繼續(xù)先前 的速度輸注.當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度 l/h ,那么需增加胰島素的 劑量1U/h.當(dāng)DKA患者的血糖 L, HHS患者的血糖& L時(shí),可以 減少胰島素輸 入量至kg/h ,同時(shí)靜脈給予5%葡萄糖,并繼 續(xù)

18、胰島素治療,維持 血糖 值在 L ( DKQ 或L ( HHS 之間,DKA患者 血酮 L.4 .補(bǔ)鉀：為防 止發(fā)生低 鉀血癥,在血 鉀 mmol/L時(shí),并有足夠 尿 量(40ml/h )的前提下,應(yīng)開始補(bǔ)鉀.一般在每1L輸入溶液中力口 KCl.血鉀L時(shí)補(bǔ)l/h ,血鉀L時(shí)補(bǔ)l/h ,發(fā)現(xiàn)血鉀L時(shí)應(yīng)優(yōu)先 進(jìn)行補(bǔ)鉀治療.5 .糾酸：pH的成年患者進(jìn)行補(bǔ)堿治療,方法為及配于400ml無 菌用水(等滲等 張液)中,以200ml/h速度滴注至少2小時(shí),直至pH. 此后每2小時(shí)測(cè)定一次靜脈血pH,如果需要,治療應(yīng)該每2h重復(fù)進(jìn)行 一次.6 .補(bǔ)磷：大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征.對(duì)心衰、貧血、 呼吸

19、抑制以及血漿磷酸鹽濃度 L者可以補(bǔ)充磷酸鹽以預(yù)防低磷相關(guān)的 心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制.可以將磷酸鉀 參加輸液中,同時(shí)監(jiān) 測(cè)血鈣.建議給予KCl: K 3PQ=2:1的配比方案治療.四、DKA緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括血糖 L,血酮 L,血清HCO 15mmol/L ,靜脈血pH,陰離子間隙0 12mmol/L . HHS緩解的標(biāo)準(zhǔn)還 包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常,由于容易發(fā)生腦水月中,HHS空腹 血糖 和滲 透壓 的糾 正應(yīng)在12h24h內(nèi)逐 步進(jìn) 行.附錄2皮下注射胰島素劑量參考方案1 . 起始胰島素全天總量kg ,年齡 70歲或腎小球?yàn)V過率 60ml/min 者減 量至kg.其中1/2為根底量,

20、選 擇長 效胰 島素iHqd或 中效胰島素iH bid ; 1/2量用于餐前,選擇速效或短效胰島素,均分至 三餐前.持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,每4小時(shí)給予一次速效胰島素或每6小時(shí)給 予一次短效胰島素.2 .臨時(shí)糾正高血糖的胰島素用量：血糖未達(dá)標(biāo)者,如正常進(jìn)食,根據(jù)附表1中“常規(guī) 一列在餐前和 睡前加用短效或速效胰島素.如未能進(jìn)食,根據(jù)下表中“胰島素敏感 一列每4小時(shí)加用一次速效胰島素或每6小時(shí)加用一次 短效胰島素.如 果血糖持續(xù)?140mg/dlL),胰島素加用量由“胰島素敏感 一列轉(zhuǎn)到“常 規(guī)“ 一歹I,或由“常規(guī) 一列轉(zhuǎn)到“胰島素對(duì)抗" 一歹I.反之,如血糖 70mg/dlL),胰島素

21、加用量由“胰島素對(duì)抗 一列 轉(zhuǎn)到“常規(guī) 一歹1, 或由“常規(guī) 一列轉(zhuǎn)到“胰島素敏感 一列.附表1.補(bǔ)充胰島素劑量(U)表血糖胰島素敏感 常規(guī)胰島素對(duì)抗(mg/dl )140180246181220468221260681026130081012301350101214351400121416400141618也可采用附表2的方案,根據(jù)餐前血糖水平調(diào)整胰島素總量 附表2. 皮下胰島素劑量調(diào)整參考方案餐前血糖mg/dl 胰島素總量的調(diào)整100140/、艾140180增加10% 180增加20%70 99減少10%< 70減少20%3 .術(shù)后由持續(xù)靜脈輸注轉(zhuǎn)換為皮下間斷注射胰島素時(shí),根據(jù)前一

22、大的用量和當(dāng)前進(jìn)食情況確定 皮下胰島素劑量.最近68小時(shí)的胰島 素平均泵速X 24 =全天總量.參考文獻(xiàn)1. Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al; Society for Ambulatory for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory . 2021 Dec;111(6):1378-87.2. Vann MA. Management of Diab

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