抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)管理制度

1、黃岡市中央醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)治理制度為增強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理,標(biāo)準(zhǔn)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)治理,根據(jù)?處方治理方法?、?醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)治理標(biāo)準(zhǔn)試行、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事治理方法?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等及黃岡市中央醫(yī)院相關(guān) 規(guī)章制度特制訂本制度. 一、抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)參照我院?藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警及干預(yù)制度?,每月對(duì)全院抗菌藥物銷售情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名,向全院公示排名前十位藥品,同時(shí)每季度進(jìn)行匯總,連續(xù)三個(gè)月排名前三位的抗菌藥物或用量異常的抗菌藥物,將進(jìn)行預(yù)警,同時(shí)采取干預(yù)制度. 二、抗菌藥物使用處方點(diǎn)評(píng)參照?黃岡市中央醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度與實(shí)施細(xì)那么?,每月隨機(jī)抽取100張門

2、診使用抗菌藥物處方,進(jìn)行點(diǎn)評(píng),點(diǎn)評(píng)結(jié)果每季度匯總,通過?紅景天地?、?醫(yī)院藥訊?公示,同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、藥劑科,與各科室醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤.三、抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查監(jiān)測(cè)一、隨機(jī)抽查臨床科室抗菌藥物臨床使用情況1、從出院病歷查看出院人數(shù)、病情、診斷、用藥情況及使用率.2、各科抗菌藥物使用率,是否有應(yīng)用指征、應(yīng)用目的治療、預(yù)防、診斷、無 、應(yīng)用時(shí)間、療效顯效、有效、 無效、不良反響、評(píng)價(jià)合理、不合理.3、抗菌藥物的合理應(yīng)用必須遵循?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?分級(jí)使用.4、主要抗菌藥物應(yīng)用情況,包括藥名、劑型、總用藥量、總用藥天數(shù)、極量標(biāo)準(zhǔn)、極量數(shù).5、調(diào)查各科用藥前臨床標(biāo)本送檢率,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏

3、試驗(yàn)結(jié)果,合理選用抗菌藥物.6、由藥劑科每季度提供住院病人使用抗菌藥物金額最高的前3位科室和5位醫(yī)生個(gè)人,在醫(yī)院辦公會(huì)上通報(bào),連續(xù)二次通報(bào)者,由院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理小組指派專案組進(jìn)行督查,發(fā)現(xiàn)確有不合理現(xiàn)象給予處分.二、全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)調(diào)查在同一時(shí)間內(nèi)隨機(jī)抽查全院各科室三天抗菌藥物使用情況,內(nèi)容包括第一種方法,另加抗菌藥物聯(lián)用情況、聯(lián)用天數(shù)、感染情況、手術(shù)類型、手術(shù)日期等.三、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查在一定時(shí)間內(nèi)檢查一個(gè)或幾個(gè)科室術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用情況,除患者一般情況外,包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、手術(shù)前的抗菌藥物應(yīng)用情況,清潔手術(shù)是否按圍手術(shù)期預(yù)防用藥要求.四、監(jiān)督與評(píng)價(jià)

4、1、各科室應(yīng)切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督治理的職能,將抗菌藥物合理應(yīng)用納入其治理中.2、各科室要貫徹執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)要求.各類人員要履行崗位責(zé)任.認(rèn)真學(xué)習(xí)?抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?.3、對(duì)抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),力爭(zhēng)限制在60%A下.4、臨床標(biāo)本送檢率力爭(zhēng)到達(dá) 30%X±,所選抗菌藥物與感染微生物相適應(yīng).5、清潔手術(shù)病人要求按圍手術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)定實(shí)施.6、抗菌藥物臨床應(yīng)用必須遵循分級(jí)使用原那么.7、以上要求做不到按醫(yī)療質(zhì)量治理扣分處分.好的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)方法與扣分處分同步.黃岡市中央醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督治理制度為增強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理,標(biāo)準(zhǔn)我院抗菌

5、藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)治理,根據(jù)?處方治理方法?、?醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)治理標(biāo)準(zhǔn)試行、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事治理方法?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等及黃岡市中央醫(yī)院 相關(guān)規(guī)章制度特制訂本制度.一醫(yī)院抗菌藥物治理工作組增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查.二醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、 公示和誡勉談話制度.對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、 使 用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名, 對(duì)排名情況予以公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、 醫(yī)師進(jìn)行 誡勉談話,情況嚴(yán)重的予以通報(bào).三醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng),并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù).四醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)

6、出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告,限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后,仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的,取消其抗菌藥物處方權(quán).五醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)： 一抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的； 二未根據(jù)規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的； 三未根據(jù)規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的； 四開具抗菌藥物處方牟取私利的.六藥師連續(xù)3次以上未根據(jù)規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑,或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的,取消其抗菌藥物調(diào)劑資格.七醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的,由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門根據(jù)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?第三十七條的規(guī)定

7、給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的,撤消其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任：一未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；二未根據(jù)本方法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；三使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；四索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；五違反本方法其他規(guī)定的.八藥師出現(xiàn)以下情形之一的,由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門根據(jù)?藥品治理法?有關(guān)規(guī)定,給予警告或者責(zé)令暫定六 個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的,依法給子降級(jí)、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任： 一違反?藥品治理法?第二十六條、三十四條的規(guī)定,違法

8、購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的； 二違反?藥品治理法?第二十七條的規(guī)定,未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑,造成患者嚴(yán)重?fù)p害的； 三未根據(jù)本方法規(guī)定,私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的； 四違反?藥品治理法?第九十條的規(guī)定,在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的； 五違反本方法其他規(guī)定的.i I I i 'J i ； i： I ,' ；' :抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度工 I I . .'J?為增強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理,標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用行為,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安,根據(jù)?全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202128號(hào)?2021年湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案?,

9、制定本制度. 一、談話誡勉制度適用范圍 1、未到達(dá)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)目標(biāo)并存在嚴(yán)重問題的. 2、不合理使用抗菌藥物屢次教育不改的.3、因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)療糾紛、過失或事故的.4、對(duì)抗菌藥物治理小組的工作進(jìn)行抵觸、刁難、打擊報(bào)復(fù)者.二、談話誡勉的對(duì)象1、臨床科室負(fù)責(zé)人；2、相關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人；3、相關(guān)行政部門負(fù)責(zé)人.三、談話誡勉的程序談話由抗菌藥物治理工作組提出意見,經(jīng)院長(zhǎng)或書記同意后進(jìn)行.四、談話誡勉工作的實(shí)施談話由院長(zhǎng)或書記主持,分管院長(zhǎng)、人事組織科負(fù)責(zé)人參加.五、談話誡勉應(yīng)注意的事項(xiàng)1、進(jìn)行誡勉談話時(shí),不得少于兩人,并應(yīng)作好記錄.2、談話要事先通知被談話人,約定談話時(shí)間及地點(diǎn).3

10、、允許被談話人對(duì)告誡的內(nèi)容進(jìn)行解釋、說明和陳述,并對(duì)其保密.4、被談話人接到談話通知后,要自覺接受談話,不得借故推諉、拖延；要實(shí)事求是地答復(fù)以下問題,不得編造隱瞞事實(shí),不得事后追查或打擊.5、談話人可根據(jù)實(shí)際需要,要求被談話人提供書面材料.六、誡勉談話的后續(xù)工作1、談話人要明確指出被談話人的問題,對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育,并限期改正.2、談話了解問題與事實(shí)不屬實(shí),應(yīng)教育被談話人正確對(duì)待,本著有那么改之,無那么加勉的態(tài)度對(duì)待問 題.3、經(jīng)談話,發(fā)現(xiàn)被談話人確實(shí)存在嚴(yán)重問題時(shí),應(yīng)對(duì)其進(jìn)行核查,并根據(jù)其嚴(yán)重程度,依據(jù)有關(guān)規(guī) 定和程序處理.七、本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治責(zé)任追究制度1

11、、各科室建立抗菌藥物臨床應(yīng)用治理制度,每月進(jìn)行 1次對(duì)抗菌藥物不合理使用專項(xiàng)檢查,對(duì)存在的問題采取 有效舉措進(jìn)行整改.每月按時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科檢查情況及改進(jìn)舉措,違者將直接追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任,并在全院通報(bào)批評(píng).2、醫(yī)院將加大對(duì)開具不合理抗菌藥物醫(yī)師的處理力度和抗菌藥物處方權(quán)限制,嚴(yán)格限制抗菌藥物的不合理使用；對(duì)屢次違規(guī)、問題較多的醫(yī)生采取扣除績(jī)效工資、降職低聘、限制處方權(quán)、停止處方權(quán)、待崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)、調(diào)離崗 位等處理舉措,并記入在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案中.3、在醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查中,抗菌藥物臨床應(yīng)用問題嚴(yán)重的科室及個(gè)人實(shí)行行風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)“一票否 決.4、各科室違反用藥原那么的,將記錄醫(yī)務(wù)人員不良業(yè)

12、績(jī),發(fā)現(xiàn)2次以上的,責(zé)任人考核直接確定為不合格,并記錄不良行為記分1分,暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng) 3個(gè)月,對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育至少3個(gè)月.暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期間,只發(fā)放本人工資的70%暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿后,再次發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物行為的,給予取消其處方資格,調(diào) 離臨床工作崗位等處理.5、對(duì)不重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作或違反以上治理要求,因臨床抗菌藥物濫用而由此造成醫(yī)療糾紛或其他 嚴(yán)重后果的醫(yī)師,將依照?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?處方治理方法?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?以及其他有關(guān)法律法規(guī)交 醫(yī)院院委會(huì)處理,給予相關(guān)責(zé)任人相應(yīng)的行政處分,直至撤消其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書.6、各藥品供應(yīng)公司,違反醫(yī)院購銷活動(dòng)廉政建設(shè)協(xié)議、藥品供

13、應(yīng)協(xié)議、藥品質(zhì)量保證協(xié)議等,根據(jù)協(xié)議執(zhí)行.同時(shí)遵照?黃岡市中央醫(yī)院用藥用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警及干預(yù)制度?,違者交醫(yī)院藥事治理與藥物治療學(xué)委員 會(huì)及醫(yī)院院委會(huì)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)處理.藥劑科二甲復(fù)審檔案盒標(biāo)簽一二?三四五六七八九十H- 十二供貨企業(yè)資質(zhì)1十三供貨企業(yè)資質(zhì)2為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國家根本藥物制度,促進(jìn)合理使用治理根本藥物,有效限制藥品費(fèi)用增長(zhǎng),減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān), 根據(jù)衛(wèi)生部?關(guān)于建立國家根本藥物制度的實(shí)施意見?的通知與江西省?醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本藥物使用治理暫行規(guī)定? 等文件要求,結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求“有促進(jìn) ?國家根本藥物目錄? 優(yōu)先使用的具體舉措, 并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制, 重新制定優(yōu)先使用國家根本藥

14、物監(jiān)督考評(píng)方法.1 .合理使用根本藥物：醫(yī)師必須根據(jù)?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?根本藥物處方集?指導(dǎo)臨床合理用藥.醫(yī)師使用根本藥物出現(xiàn)的超常處方(醫(yī)囑),嚴(yán)格按?醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)治理實(shí)施細(xì)那么?等執(zhí)行.對(duì)違反國家根本藥物制度的處方和醫(yī)囑,藥房將不給予發(fā)藥.2 .藥品排名的監(jiān)控與分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)控：將分線分級(jí)用藥治理用于動(dòng)態(tài)監(jiān)控與調(diào)控,采取提升用藥級(jí)別限制醫(yī)師使用,可保證患者的必需用藥,又到達(dá)合理調(diào)控用藥的目的.即對(duì)每月使用金額排名前10位的普通西藥、抗菌藥、中成藥作為監(jiān)控對(duì)象(根本藥物與醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品除外)并調(diào)高一線使用治理,以保證患者經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后能夠開取,下月對(duì)上月排名在前10位的普通西藥

15、、抗菌藥、中成藥而本月未進(jìn)入前 10位的品種調(diào)回原來的分線 治理.3 .增強(qiáng)醫(yī)院根本藥物使用的監(jiān)督治理認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品治理法律、法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定,堅(jiān)持臨床合理用藥制度,增強(qiáng)根本藥物應(yīng)用治理,嚴(yán)格處方評(píng)價(jià)治理制度,每月抽查與點(diǎn)評(píng)各臨床醫(yī)師的處方和醫(yī)囑,了解各科室對(duì)國家根本藥物制度的實(shí)施情況.建立責(zé)任追究機(jī)制,對(duì)未根據(jù)規(guī)定使用根本藥物的科室與醫(yī)師,參照醫(yī)院不合理用藥的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理.4 .增強(qiáng)使用國家根本藥物的考核與獎(jiǎng)懲(1)增強(qiáng)醫(yī)師用藥金額排名：取消根據(jù)使用藥品總金額排名,改為使用非基藥總金額排名,即對(duì)所有處方醫(yī)囑用藥的醫(yī)師使用非國家根本藥物總金額,踢除國家根本藥物金額后進(jìn)行排名.每月底對(duì)醫(yī)師平均非基藥費(fèi)用