內(nèi)科病歷范文入院記錄

1、姓名：XXXXXX性別：男年齡：59歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：XXXX入院記錄職業(yè)：農(nóng)民住址：XXXXXXXXXXXXX病史供述者：本人可靠程度：可靠入院時間：2012年09月12日12時00分記錄時間：2012年09月12 H 14時20分主訴：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。現(xiàn)病史：患者10+年前不明誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咯膿痰，無白色泡沫痰、鐵銹色痰，痰中 帶少量血絲，無發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“支氣管擴(kuò)張”治療（用藥不詳）可好轉(zhuǎn)，遷延不 愈，反反復(fù)復(fù)發(fā)作，現(xiàn)改變體位時咳嗽、咳痰加劇，痰量明顯增多，呈黃綠色膿14，帶臭味，有少量血絲；1周前出現(xiàn)胸痛，未經(jīng)治療，今日來我院門診就診，門診以

2、支氣管擴(kuò)張伴 感染、肋軟骨炎收住院?；疾∫詠砭瘛⑽讣{佳，大小便正常。既往史：“支氣管擴(kuò)張”病史，無內(nèi)分泌、傳染病、血液病、藥物、花粉及食物過敏 史、手術(shù)、外傷史，無輸血史。個人史：出生于當(dāng)?shù)?，無疫水接觸史、無煙、酒不良嗜好、無職業(yè)病史。家族史：無家族性疾病、傳染，體格檢查TC P68R 22次/ 分BP 110/84mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，神志清楚，自動體位，查體合作，回答切題。頭顱五官無畸形，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，口唇無發(fā)綃，口腔粘膜無糜爛，無潰瘍，咽部、雙側(cè)扁桃腺無充 血；頸軟、無阻力，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，左胸第二肋鎖骨中線處壓痛，無紅腫

3、，肋 間隙無增寬，呼吸動度一致，無語 顫增強(qiáng)減弱，雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，未聞及胸膜摩擦 音；心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)第4、5肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率68次/分，心律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理 性 雜音；肝濁音界存在，肝脾肋緣下未捫及，Murphy （）；腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛、肌 衛(wèi)、反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙側(cè)腹股溝部未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛；肛門會陰及外生殖 器未查，脊柱生理彎曲存在，無畸形，杵狀指（趾），余（）；神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引輔助檢查：X射線CR片示：雙肺紋理增多，兩肺未見明顯實質(zhì)性病變，隔面光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)、大小在正常范圍

4、入院診斷：、支氣管擴(kuò)張伴感染2、肋軟骨炎醫(yī)師簽名：姓名：XXXXXX性別：男年齡：59歲婚姻：已婚醫(yī)患溝通記錄職業(yè)：務(wù)農(nóng)住址：XXXXXX籍貫：XXXXXX民族：漢談話在場人員：XXXXX）醫(yī)師及患者家人入院時間：2012年09月12 B 12時00分記錄時間：2012年09月12 B 12時30分告知患者家人:1、患者入院后主管醫(yī)師就患者病情同患者及家屬進(jìn)行了溝通。其溝通內(nèi)容如下：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，目前診斷為:1 ）、支氣管擴(kuò)張伴感染。2）、肋軟骨炎。2、目前治療以抗感染、抗病毒、止咳祛痰等對癥及支持治療并完善相矢檢查。根據(jù)病 情變化，隨時調(diào)整治療方案。預(yù)后：老年男性，在治療過程

5、中可能并發(fā)肺部感染難控制導(dǎo)致嚴(yán)重心肺功能衰竭、腦血管意外等致多器官功能衰竭，出現(xiàn)生命危險；病人及家屬有意可隋時到上級醫(yī)院診治。3、入院后應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不能擅自離院，若擅自離院，因此而造成的醫(yī)療費(fèi)用不能報銷、意外及一切不良后果，由患方自行負(fù)責(zé)，與主管醫(yī)師和醫(yī)院無尖。另外，醫(yī) 療費(fèi)用依據(jù)病情輕重而不同，最后以實際結(jié)算為準(zhǔn)；病人及家屬有意可隋時到上級醫(yī)院診 治?；颊邔Υ饲安∈酚涗洘o異議。溝通記錄患方簽字:醫(yī)師簽字:2012 年 09 月 12 H 12 時 40 分病程記錄XXXX男，59歲，農(nóng)民，因咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周，于2012年09月12日12時00分入院。病例特點(diǎn)如

6、下:（一） 患者老年男性、起病慢、病程長。（二） 現(xiàn)病史：患者10+年前不明誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咯膿痰，無白色泡沫痰、鐵銹色痰，痰中帶少量血絲，無發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“支氣管擴(kuò)張”治療（用藥不詳）可好 轉(zhuǎn)，遷延不愈，反反復(fù)復(fù)發(fā)作，現(xiàn)改變體位時咳嗽、咳痰加劇，痰量明顯增多，呈黃綠色 膿14,帶臭味，有少量血絲；1周前出現(xiàn)胸痛，未經(jīng)治療，今日來我院門診就診，門診以支 氣管擴(kuò)張伴感染、肋軟骨炎收住院。（三）既往史：“支氣管擴(kuò)張”病史，無內(nèi)分泌、傳染病、血液病、藥物、花粉及 食物過敏史、手術(shù)、外傷史'無輸血史°（四）入院查體：T C, P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84

7、mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，神志清楚，自動體位，查體合作，回答切題。頭顱五官無畸 形，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴 結(jié)未捫及，口唇無發(fā)紹，口腔粘膜無糜爛，無潰瘍，咽部、雙側(cè)扁桃腺無充血；頸軟、無阻力，甲狀腺無腫 大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，左胸第二肋鎖骨中線處壓痛，無紅腫，肋間隙無增寬，呼吸動度一致，無 語顫增強(qiáng)減弱，雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，未聞及胸膜摩擦音；心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)第4、5肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率68次/分，心律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；肝濁音界存在，肝脾肋緣下未捫及，Murphy （）；腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，無移動性濁音

8、，腸鳴 音正常，雙側(cè)腹股溝部未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛；肛門會陰及外生殖器未查，脊柱生理彎曲存在，無畸形，杵狀指（趾），余（-）；神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）?？茩z查：胸廓對稱無畸形，左胸第二肋鎖骨中線處壓痛，無紅腫，肋間隙無增寬，呼吸動度一致，無語顫增強(qiáng)減弱，雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，未聞及胸膜摩擦音；杵狀指（趾）。（六）輔助檢查：X射線CR片示：雙肺紋理增多，兩肺未見明顯實質(zhì)性病變，隔面光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)、大小在正常范圍二、擬診討論:（一）診斷：據(jù)上述'診斷為：1 、支氣管擴(kuò)張：慢t生咳嗽、大量濃痰'并與體位改變有尖；反復(fù)痰中帶少量血絲；

9、反復(fù)肺部感染，遷延不愈雙肺聞及固定而持久的局 限性粗濕啰音，杵狀指（趾）。2、肋軟骨炎：左胸第二肋鎖骨中線處疼痛，咳嗽時疼痛加 重，無紅腫。（二）鑒別診斷：鑒別診斷：1、支氣管哮喘：患者為老年男性、無發(fā)作性哮喘、無兩肺哮鳴音，可與支氣管哮喘鑒別。2、肺結(jié)核：無低熱、乏力、盜汗、咯血'結(jié)合X線可與之鑒別，3、肺Ca:無胸痛、咯血、進(jìn)行性體重減輕等，X線未發(fā)現(xiàn)占位性病變或阻塞性肺不張或肺炎，可與肺Ca鑒別。（三）診療計劃：入院后完善各項相矢檢查、嚴(yán)密觀察生命體征，治療以抗感染、抗 病毒、止咳祛痰、止痛止血等對癥及支持治療并完善相矢檢查。根據(jù)病情變化、隨時調(diào)整 治療方案。醫(yī)師簽字:2012年

10、9月13 H 8時18分XXX主任查房記錄XXX主任醫(yī)師聽取病史匯報，作補(bǔ)充問診后查體:T C, P 68 次/分，R 22 次/分，BP 110/84mmHg：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，神志清楚，自動體位，查體合作，回答切題。頭顱五官無畸形，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，口唇無發(fā)綃，口腔粘膜無糜爛，無潰瘍，咽部、 雙側(cè)扁桃腺無充血；頸軟、無阻力，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，左胸第二肋鎖骨中線處壓 痛，無紅腫，肋間隙無增寬，呼吸動度一致，無語顫增強(qiáng)減弱，雙肺聞及固定而持久的局限t生粗濕啰音，未Murphy （-）；腹平坦，未聞及胸膜摩擦音；心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)第4、5

11、肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率68次/分，心律齊，各心瓣 區(qū)未聞及病理性雜音；肝濁音界存在，肝脾肋緣下未捫及， 見胃腸型及蠕動波，無壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙側(cè)腹股溝部 未捫及包塊，雙腎 區(qū)無叩擊痛；肛門會陰及外生殖器未查，脊柱生理彎曲存在，無畸形，杵狀指（趾），余（）；神經(jīng)系統(tǒng): 生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：X射線CR片示：雙肺紋理增多，兩肺未見明顯實質(zhì)性病變， 隔面光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)、大小在正常范圍。B超示：前列腺內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)，餐后膽囊余（）血常規(guī)：X 109/L ； LY#XW9/L ； GR%LY%X 10吟L;HGB L; PLT269 X 10/ ；

12、總膽紅素：，乙肝：HBsAG 陽性、0"、RF、血沉正HBcAG陽性、HBeAG陽性，余（），血糖、血脂、腎功、血凝、抗“常，血型：“ B”型。綜上所述目前診斷：1、支氣管擴(kuò)張伴感染，2、肋軟骨炎。指示：目前治療以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等對癥及支持治療并完善相尖檢查。根 據(jù)病情變化、隨時調(diào)整治療方案。醫(yī)師簽字:2012年9月14日09時20分患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰中帶少量血絲，生命體征平穩(wěn)，雙肺聞及固定而持久的 局限t生粗濕啰音，余（），治療同前，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)師簽字:2012年09月15日09時40分患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，痰中帶少量血絲，生命體征平穩(wěn)，雙

13、肺聞及固定而持 久的局限T生粗濕啰音，治療上已給予Vk3 口服治療，余治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年09月16日08時30患者偶有咳嗽、咳痰，痰中血量、雙肺濕羅音明顯減少，今患者及家屬要求出院，經(jīng)主管醫(yī)師與患者及家屬溝通后勸阻無效，仍堅持出院，請上級醫(yī)師查看患者病情后同意出院。出院醫(yī)囑：院外繼續(xù)治療，忌 辛辣、刺激性食物'門診隨訪。醫(yī)師簽字:出院記錄入院日期2012年09月12日12時00分出院日期2012年09月16日09時特殊檢查號:X 片：XY21 B 超：1100868胃鏡其他入院診斷：1、支氣管擴(kuò)張伴感染2、肋軟骨炎出院診斷：1、支氣管擴(kuò)張伴感染2、肋軟骨炎

14、住院經(jīng)過：患者因反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血痰10+年加重伴胸痛1+周，于2012年09月12日12時00分入院。入院查體：T C, P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，神志清楚，自動體位，查體合作，回答切題。頭顱五官無畸形，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，口唇無 發(fā)絹，口腔粘膜無糜爛，無潰瘍，咽部、雙側(cè)扁桃腺無充血；頸軟、無阻力，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸 廓對稱無畸形，左胸第二肋鎖骨中線處壓痛，無紅腫，肋間隙無增寬，呼吸動度一致，無語顫增強(qiáng)減弱，雙 肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，未聞及胸膜摩擦音；心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)第4、5肋間隙，心

15、界無擴(kuò)大，心率68次/分，心律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；肝濁音界存在，肝脾肋緣Murphy （-）；腹平坦未見胃腸型及蠕動波無壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙側(cè)腹股溝部未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛；肛門會陰及外生殖器未查，脊柱生理彎曲存在，無畸形，杵狀指（趾），余（-）;神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查:X射線CR片示：雙肺紋理增多，兩肺B超示：前列未見明顯實質(zhì)性病變，隔面光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)、大小在正常范圍腺內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)，餐后膽囊余（）血常規(guī)：X 109/L ； LY#X 10/L ； GR%LY%X 10叼L;HGB L;PLT269 X 109/ ；總膽紅素：，乙肝：hBsAG陽性、HBcAG陽性、HBeAG陽性，余（），血糖、血脂、 腎功、血凝、抗“ 0、RF、血沉正常