眼部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書(shū)

1、眼部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書(shū)姓名 性別 年齡 門診號(hào)碼 聯(lián)系電話 地址 診斷 手術(shù)名稱 根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān) 護(hù)人書(shū)面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。現(xiàn)依法告知如下一。禁忌證 嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、嚴(yán)重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳 期等。二。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）一般風(fēng)險(xiǎn)1. 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就 醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療。2. 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無(wú)法滿足人們的所有要求：另外，由于各人

2、的 審美觀點(diǎn)不同，有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認(rèn)為效果不理想，故請(qǐng)就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī) 師進(jìn)行充分溝通，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí)，以避免此類不愉快的發(fā)生。3. 術(shù)后手術(shù)部位仍會(huì)留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年 左右消退，但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，且難以消退。4. 術(shù)后腫脹時(shí)間常較長(zhǎng)（輕者 16 個(gè)月，重者一年以上） 。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而 異。5. 使用組織代用品，有發(fā)生排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，許多情況尚難以預(yù)料，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。 此系就醫(yī)者個(gè)體體質(zhì)所致，費(fèi)用將不予以退還，就醫(yī)者應(yīng)對(duì)此事先理解。組織

3、代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他： （二）特殊風(fēng)險(xiǎn)1. 術(shù)后可能有出血、淤血和慢性水腫，水洗和污染傷口會(huì)導(dǎo)致感染，甚至傷口裂開(kāi)。2.手術(shù)切口會(huì)遺留疤痕，其程度與患者是否瘢痕體質(zhì)有關(guān)，兩側(cè)瘢痕也不可能完全對(duì)稱。3. 正常情況下重瞼術(shù)的切口和雙眼術(shù)后外觀會(huì)有輕度不對(duì)稱，上瞼皮膚過(guò)松需切除較多皮膚，切口 瘢痕可能會(huì)超出重瞼皺折。4. 重瞼術(shù)后有一段較長(zhǎng)時(shí)期的眼部腫脹、重瞼皺折曲折不自然，年齡越大這一情況越明顯。5. 有較嚴(yán)重內(nèi)眥贅皮患者，重瞼術(shù)后內(nèi)眥贅皮會(huì)繼續(xù)存在或外觀不自然。6. 埋線法術(shù)后可能會(huì)發(fā)生完全或不完全性脫落，使重瞼變形或消失。7. 輕度上瞼下垂著，雖可行重瞼術(shù)，但效果欠佳，較嚴(yán)重的上

4、瞼下垂者甚至不能形成重瞼。8. 上瞼下垂患者術(shù)后會(huì)有眼瞼閉合不全，早期需每天使用眼膏點(diǎn)眼，否則易導(dǎo)致角膜炎甚至失明。 因兩眼病情的不同，即使手術(shù)仍難以使兩眼完全對(duì)稱，嚴(yán)重者需二次手術(shù)修整。9. 眼袋矯治術(shù)后可有一段時(shí)間輕度瞼外翻、閉合不全、流淚及眼部不適感，日后會(huì)自行恢復(fù)。10. 眼袋矯治術(shù)后，因多種因素緣故，下瞼切口、形態(tài)等會(huì)有一定程度不對(duì)稱。11. 眼袋矯治術(shù)后，下瞼可能會(huì)稍凹陷，下瞼眼輪匝肌的寬度和厚度也可能不對(duì)稱。12. 重瞼成形術(shù)、眼袋矯治術(shù)不是除皺術(shù)，術(shù)后仍會(huì)遺留眼周皺紋。13. 內(nèi)眥贅皮矯治術(shù)后的瘢痕可能因無(wú)法隱蔽而較明顯，兩側(cè)也會(huì)有不對(duì)稱的風(fēng)險(xiǎn)。14. 眉部瘢痕、 紋眉后外觀不

5、佳和眉形不佳而進(jìn)行的眉部整形手術(shù)會(huì)留有瘢痕， 被切除的眉毛不會(huì)再生， 上瞼皮膚會(huì)比以前稍緊，原有的重瞼也可能較以前略增寬。15. 上瞼凹陷脂肪填充術(shù)后會(huì)有上瞼腫脹，填充的脂肪不均勻，數(shù)月后脂肪大部分吸收，需再次填充。16. 上瞼凹陷脂肪填充術(shù)有損傷上瞼提肌或淚囊，引起暫時(shí)性睜眼困難、上瞼下垂或明顯眼瞼和面部水 腫風(fēng)險(xiǎn)。17. 其他：三。注意事項(xiàng)1. 就醫(yī)者必須為年滿 18歲，具有完全行為能力的人，未滿 18 歲或限制行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān) 護(hù)人陪同就醫(yī)和簽字。2. 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若有異常應(yīng)盡快來(lái)院就診，以便及時(shí)處理。3.就醫(yī)者如有禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情

6、況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。若有隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。4. 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。5. 若實(shí)行硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少 6 小時(shí)禁止飲食。6. 女性部分手術(shù)應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。四。院方承諾1. 院方承諾尊重就醫(yī)者隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷 資料。2. 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3. 院方承諾所有使用的植入物均經(jīng)過(guò)國(guó)家和本市醫(yī)藥管理局或本市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，符合 關(guān)于加強(qiáng)本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定的文件規(guī)定，絕不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。五。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾1. 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利 后果。2. 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書(shū)中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)， 否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。3. 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā) 表論文和科研教學(xué)。醫(yī)師簽名：就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲