科室質量與安全管理小組

1、2020/3/27醫(yī)療質量與安全管理卷科室醫(yī)療質量管理團隊（）醫(yī)療質量與安全管理小組：小組成員：陳泓 楊承蓉陳中華黃海燕龍嘉組長：陳泓副組長：陳中華楊承蓉醫(yī)院感染管理小組：小組成員：陳泓 楊承蓉陳中華黃海燕龍嘉組長：陳泓副組長：陳中華楊承蓉臨床路徑實施小組：小組成員：陳泓 楊承蓉陳中華黃海燕龍嘉組長：陳泓副組長：陳中華楊承蓉科室三級醫(yī)師及診療小組的科室的各組員名單：科主任：陳泓本科副主任醫(yī)師一組（神經外科專業(yè)）：陳泓副主任醫(yī)師楊幫華主治醫(yī)師黎小兵住院醫(yī)師二組（泌尿外科專業(yè)）：陳中華副主任醫(yī)師程紹旭主治醫(yī)師三組（泌尿外科專業(yè)）：龍嘉副主任醫(yī)師蒲波主治醫(yī)師譙正華、黃博住院醫(yī)師科室醫(yī)療質量與安全管理

2、小組職責（）1. 組長職責：（1）負責整個科室醫(yī)療質量管理及監(jiān)督。（2）指導副組長安排、布置醫(yī)療質量管理事宜。2. 副組長職責：（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫(yī)療護理 的質量管理工作。（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情 況。（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理 工作的組員可隨時更換。3. 組員職責：（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫(yī)療質量管理工 作。（2）積極參加科室有關質量管理和持續(xù)改進的會議及工 作。（3）對質量管理工作有權提出建設性意見和建議。一、在科主任的領導和院質控辦的指導下負責本科室醫(yī)、護質量管理檢查工作, 每份終末病歷由科主任和質控員

3、負責質控達標。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查 （病 歷、處方、申請單、報告 單、護理等）,并做好質量檢查記錄。每月上報病歷檢查結果。三、 對執(zhí)行十三項核心制度情況進行檢查。對科室臨床路徑實施、醫(yī)療技術項 目等進行管理。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。六、每季度1次管理小組會議，分析評判本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài)，總 結歸 納, 并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。七、負責向院質控辦反饋本科室質控工作進行情況，對違反醫(yī)療規(guī)章制度及操作 規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質量管理委員會。科室質

4、量與安全管理小組工作計劃（）一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高治療與安全意識。全 科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉 與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護 意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高 全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀念。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室 的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務 人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)務人員的積極性和責任心，促進 科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要 經常組織典型案例進行討論，做到

5、警鐘長鳴，在保障病人安全的同時 加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療治療與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善 醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加 強對醫(yī)療、護理藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時 將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，保障安 全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質量管理會 議，將安全生產納入會議主要議程。四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作 要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人 提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制 度，女口：首診、首問醫(yī)生負責

6、制、三級查房制度、疑難病例討論制度、 會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、并按書寫基本規(guī) 范與管理制度、技術落實制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、 交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī) 療安全放在醫(yī)院管理核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。加強醫(yī)務人員 的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基 本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培 訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。六、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。 醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維 的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中, 是進行技術

7、鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學 模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求， 加強醫(yī)療文件 的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、 正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際 上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生 要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措 施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險， 但決不是容忍醫(yī)護人員 因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對 治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。 臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬 講清利弊，充分

8、征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科 室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估嚴 把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質 量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。科室醫(yī)療質量管理和持續(xù)性改進實施方案（）醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社 會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā) 展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī) 療質量管理。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就

9、醫(yī)到 離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制 流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的 日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合， 保證質控措施的 落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診 制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正 確的診療方案中。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影 響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題， 進行專門調研，并制定全面 的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理x小組、科室醫(yī)療

10、質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理小組職責（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進 醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯 事故。（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量 評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定 措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中 存在的

11、問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討 論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質量控制辦公室職責（1）醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會 的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問 題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī) 院醫(yī)療質量管理小組匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5） 每季度向醫(yī)院提

12、出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效 工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療 質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：（1） 各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他 相關人員3-5人組成。（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常 規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。(3) 定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。(4) 參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。(三) 醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活

13、動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其 個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要 因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負 責制度、會診制度和病例討論等把關制度， 確保醫(yī)療質量控制的正確 實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1. 門診醫(yī)師(1) 嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2) 詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3) 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4) 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5) 具體用藥在病歷中記載。(6) 藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7) 處方書寫合格。(8) 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應： a.建議?？凭驮\;

14、b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。(9) 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患 者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10) 按專科收治病人。(11) 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2 .病房住院醫(yī)師(1) 病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。(2) 急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3) 按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人 24小時、危重病人6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。(4) 病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5) 24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6) 按?？圃\療常規(guī)制定初

15、步診療方案。(7) 對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8) 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小 節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡 討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。(9) 對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10) 診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院 感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11) 病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注 意事項。3 .病房主治醫(yī)師(1) 及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作 進行必要的指導。(2) 新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對

16、病史 和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒 別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3) 新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師 匯報病情。(4) 及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量 關，并在病歷首頁簽名。(5) 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科 內或科間會診。(6) 待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討 論或院內會診。(7) 按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術 分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄， 24小時完成手術記錄。（9）術后

17、嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。三、考核內容全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活 動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：（一）門診醫(yī)療分診護士： 對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。 加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指 導就診。 復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?、首診醫(yī)師：（I ）首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定 初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建 議?？崎T診就診。c.收住院。（2）第二次就診

18、: 原接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。 新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院 b.患 者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。（4、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情 需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（二）病房醫(yī)療：1、24小時內（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科 間或院內會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6小時內完成病 歷書寫。2、入院三天內（1）確診者按診療常規(guī)進行。（2）未確診者，做進一步檢查，必

19、要時組織科內討論、科間會 診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診， 確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行； b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療 效及時更改、調整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物 間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術治療.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審 批；.按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行5、轉歸：（1） 治愈 出院，?？崎T診隨訪。（2） 好轉 ?？崎T診隨訪。（3）未愈一一患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡一一24小時內完成死亡記錄，I周內完成死亡病例討 論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。2、重危病人應