二甲醫(yī)院評(píng)審須知

1、醫(yī)院評(píng)審須知 包含但不限于 醫(yī)院評(píng)審是對(duì)醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安 全等工作的全面審核評(píng)價(jià)。 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求：圍繞“三個(gè)轉(zhuǎn)變 三個(gè)提高進(jìn)行籌劃?！叭齻€(gè)轉(zhuǎn) 變：開展方式轉(zhuǎn)變：要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；管理模式轉(zhuǎn)變：要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院開展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高：提高效率；提高質(zhì)量；提高待遇。 醫(yī)院評(píng)審的方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。評(píng)審依據(jù)：印發(fā)的?二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么 2021 版? 以下 簡(jiǎn)稱“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。 其內(nèi)容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院效勞、患者平安、醫(yī)療質(zhì)量平安管理

2、與持續(xù)改良、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改良、醫(yī) 院管理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。 創(chuàng)評(píng)目的：提高質(zhì)量，保 障平安，加強(qiáng)管理，改善效勞。 創(chuàng)評(píng)要求：全員參與、全程落實(shí)、全面提升。 創(chuàng)評(píng)意義： 醫(yī)院建設(shè)和開展的需求， 醫(yī)療質(zhì)量提升的需求，以患者為中 心的表達(dá)。 醫(yī)院評(píng)審的中心 內(nèi)容：圍繞質(zhì)量、平安、效勞、管理、績(jī)效，表達(dá)以患者 為中心。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的工程分類： 標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款和可選條款。 學(xué)習(xí)及貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)：各崗位自學(xué)理解，各專業(yè)專題 討論，各人員參與 培訓(xùn)。醫(yī)院管理常用方法：PDCA循環(huán)、質(zhì)量持續(xù)改良CQI、根本原因分析RCA、潛在失 效模式和后果分析FMEA脆弱性分析HVA，品管圈QCC、 5S等。 現(xiàn)代

3、管理常用的工具：魚骨圖、帕累托圖、質(zhì)控圖、雷達(dá)圖 、甘特圖及 各種統(tǒng)計(jì)圖表。 評(píng)審工作是從書面評(píng)價(jià)、 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、 社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)維 度進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。 常見縮略詞含義： ADR 藥品不良反響、 CIS 臨床信息系統(tǒng)、 DDD 限定日 劑量、 DRGs 疾 病診斷相關(guān)分組、 HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)、 HMIS 管理信息系統(tǒng)、 HQMSg 院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān) 測(cè)系統(tǒng)、 ICD-10 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類 第 10 次修訂本、QAP 質(zhì)量保證體系、 SOP 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審 查、數(shù)據(jù)分析。 追蹤檢查法有兩種： 1、“個(gè)案

4、追蹤表達(dá)以患者為中心的理念；2 、“系 統(tǒng)追蹤表達(dá)系統(tǒng)管理的思想。現(xiàn)場(chǎng)檢查全面關(guān)注： 人人員： 資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力 ； 機(jī)設(shè)備： 論證、準(zhǔn)入、分類、建檔、編碼、檢測(cè)、維修；料物資： 供給商的資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范圍、 產(chǎn) 品的合格證書、有效期、入庫(kù)、出庫(kù)的手續(xù)、 流程管理 ；法法規(guī)：管理的制度、 崗 位職責(zé) “可操作性、 更新、知曉、 工作記錄；環(huán)環(huán)境：設(shè)施布局、危險(xiǎn)物的標(biāo)識(shí)、 物品擺放是否合理、 環(huán)境是否清潔、平安；測(cè)檢測(cè)。 18. 創(chuàng)評(píng)六階段：學(xué)習(xí)、分工 階段， 自查梳理整改階段，建立模板學(xué)習(xí)階段，模擬檢查整改階段，迎評(píng)前準(zhǔn)備階段，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段。2021 年 3 月，成立了二甲醫(yī)院

5、復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組 下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室 ； 制定了醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表?？浦魅螢楸究苿?chuàng)評(píng)工作的第一責(zé)任人。創(chuàng)評(píng)工作將與科室和科室負(fù)責(zé)人績(jī) 效考核、年終評(píng)先評(píng)優(yōu)、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升相掛鉤。對(duì)創(chuàng)立工作不力、未能及時(shí)完成創(chuàng)立任務(wù)的，將實(shí)行責(zé)任倒查，嚴(yán)肅追究處理。臨床、醫(yī)技科主任應(yīng)當(dāng)掌握的根本情況：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及開展情況、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、科室質(zhì)量與安全管理小組開展活動(dòng)及質(zhì)量持續(xù)改良情況、科室遠(yuǎn) 景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事 件改良情況，臨床科室：前 5 位病種、 前 5 位手術(shù)、臨床路徑開展情況、病種質(zhì)量控制情況等。評(píng)審遵循的原理： PDC

6、A 循環(huán)原理： PPlan 方案； DDo 執(zhí)行； CCheck 監(jiān)管、檢查；A( Action )行動(dòng)、改良、成效。未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)評(píng)審條款的等級(jí)、性質(zhì)、含義：評(píng)審等級(jí)ABCD等級(jí)性質(zhì)優(yōu)秀良好合格不合格等級(jí)含義有持續(xù)改進(jìn),成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有制度且能 有效執(zhí)行僅有制度或 規(guī)章或流程, 未執(zhí)行PDCA循環(huán)含義PDCAPDCPD僅P或全無(wú)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)工程類別一至六章根本標(biāo)準(zhǔn)條款33項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)二級(jí)甲等> 90%> 60%> 20%100%> 70%> 20%33項(xiàng)核心條款(必須100%到達(dá)C級(jí)，單項(xiàng)否決條款)：“達(dá)標(biāo)工作

7、任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)?！笆自\負(fù)責(zé)制，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?！安閷?duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。“危急值報(bào)告制度與流程?！搬t(yī)療平安事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)?！胺欠桨冈俅问中g(shù)的監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、整改和控制體系。“危重程度評(píng)分。知曉率相關(guān)條款開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體 應(yīng)急能力。 應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率到達(dá) 95% 。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件的制度與工作流程。全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 95%

8、。根據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。將病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的根本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100% 。有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與標(biāo)準(zhǔn)性文件。手術(shù)醫(yī)師知曉率 100% 。 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。手術(shù)醫(yī)師知曉率100% 。實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率100% 。有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)。麻醉醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和流程的知曉率100% 。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措 施?！続相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率 95%。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染 病防治知識(shí)和技能的

9、培訓(xùn)與傳染病處置演 練?！続】醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合 格率 95%，醫(yī)務(wù)人員傳 染病處置流程知曉率 95%。實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù) 案，相關(guān)人員對(duì)制 度和預(yù)案的知曉率 95%。有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)過(guò)失，有標(biāo)本采 集、送達(dá)、固定時(shí) 間記錄時(shí)間精確到分鐘及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程 序。【A】標(biāo)本交接制度與流程相關(guān) 人員知曉率 95%，并有效執(zhí)行。有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá) 100% 。執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施依從性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100% 。多種渠道和方式

10、公開“三重一大信息，職工知曉率?80%護(hù)士對(duì)主動(dòng)免責(zé)、非懲罰性報(bào)告平安不良事件的知曉率大于 90% 。 各部門和全體員工熟悉本部門、 本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、 崗位職責(zé)和履職 要求。知曉率 80,90% 以上。管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率 100% 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率? 80% 科室員工對(duì)本科室方案的主要目標(biāo)知曉率? 80% 有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率到達(dá) 90% 有優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率? 80% 護(hù)理人員知 曉率 100% 。醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)。員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 9

11、0,95% 。傳染病處置流程知曉率? 95%12. 相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)立“平安醫(yī)院主要內(nèi)容的知曉率?90%二級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值 對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、 奶嘴消毒 標(biāo)準(zhǔn)；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn) 洗手 正確 率達(dá) 95%有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與鼓勵(lì)措施 護(hù)理人員對(duì)護(hù)理平安不良 95%CT 檢查陽(yáng)性率? 60%大型 X 光機(jī)檢查陽(yáng)性率? 50% 重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的? 5% 符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者? 40% 急診人員各種搶救設(shè)備操作與技能考核合格率大于70， 85 ， 95%平均住院日 W 10 天院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 W 10

12、 分鐘特需效勞規(guī)模占全院效勞規(guī)模 W 5, 3, 1%繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率 90% 以上急救設(shè)備完好率 100% ，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制 醫(yī)囑、處方合格率? 95%術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率? 95% 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率? 95% 手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率? 95% 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性? 60,70,95% 洗手正確 率? 85, 90, 95%甲級(jí)病歷率? 90% 無(wú)丙級(jí)病歷。I 類切口手術(shù)時(shí)間 W 2 小時(shí)手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例 W 30% 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率 100% B 手術(shù)離體組織送檢率 100%

13、【A】。 傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率? 95% 不合理處方 W 1% 住院患者抗菌藥物使用率 不超過(guò) 60% 。 門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%。 急診患者抗菌藥物處方比例 不超過(guò) 40% 。I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)50% B,30% 【 A】 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天 40DDD 以下住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30分鐘至 2 小時(shí)剖宮 產(chǎn)手術(shù)除外。 標(biāo)本采集、運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本合格率? 95%病案首頁(yè)診斷填寫完整 , 主要診斷的正確率到達(dá) 100%。 “住院病歷首頁(yè)各項(xiàng)信息的正確率? 98%患者出院后，住院病歷在 7 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病

14、案科達(dá)? 90%。【 BJ患者出院后，住院病歷在 2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá) >95%,在7個(gè) 工作日內(nèi)回歸病案科 100% 【A臨檢常規(guī)工程 W 30 分鐘出報(bào)告明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢工程 W 30 分鐘出報(bào)告，生化、免疫工程 W 2 小時(shí)出報(bào) 告。平均住院日 W 10 天。 評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。 如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的 文件審查1. 科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2. 全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3. 檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。4. 在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的時(shí)機(jī)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)答復(fù)的方式很重要，答復(fù)要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ) 充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同 意見時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄表在 筆記本上，同時(shí)表示謝意。 二甲迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求1.