(整理)彌漫性間質(zhì)性肺病

1、精品文檔彌漫性間質(zhì)性肺病福建省立醫(yī)院陳愉生間質(zhì)性肺病是指許多急、慢性肺間實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致肺泡壁、肺泡腔不同程 度的炎性和纖維素性滲出，進(jìn)而發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病。 其病理改變可嚴(yán)重影響肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能及氣體交 換，病程終末期出現(xiàn)呼吸衰竭。在正常狀態(tài)下，肺間質(zhì)內(nèi)僅存在少量巨噬 細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞，其他成分主要由細(xì)胞外基質(zhì)蛋白組成， 如膠原相關(guān)性巨分子蛋白和非膠原蛋白（纖維結(jié)素和laminin）。在大多數(shù)肺間質(zhì)性病變過程中，肺泡-毛細(xì)血管基底膜損傷后通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi) 容物進(jìn)入肺泡壁間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)，從而通過直接損傷、炎性細(xì)胞釋放炎性 或促纖維化細(xì)胞因子、

2、以及上皮和內(nèi)皮細(xì)胞表面再生和修復(fù)等過程，呈現(xiàn) 特征性纖維母細(xì)胞增生和過多膠原沉積的間質(zhì)性肺病的病理表現(xiàn)。自從1935年Hamman和Rich首次描述彌漫性特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化以來，目前已 發(fā)現(xiàn)有200種以上與彌漫性間質(zhì)性肺病相關(guān)的病因（見表 1）,不僅可引起 肺泡壁結(jié)構(gòu)的破壞，而且可導(dǎo)致細(xì)小氣道管壁和管腔的病理改變，累及肺 泡管、呼吸性細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管等。表1.間質(zhì)性肺病的臨床病因分類種類相關(guān)疾病風(fēng)濕免疫病系統(tǒng)硬化癥、多發(fā)性肌炎-皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組 織病、強(qiáng)直性脊柱炎治療或藥物相關(guān)性疾病抗生素（furantoin, sulfasalazine、抗心律失常藥（

3、amiodarone, tocainide, propranolol、 抗炎藥物（金制劑、青霉胺）、抗驚厥藥物（dilantin）、化療藥物（絲裂霉素、博萊霉素、susulfan、環(huán)磷酰胺、chlorambucil、氨職業(yè)和環(huán)境相關(guān)性疾病吸入無機(jī)粉塵吸入有機(jī)物顆粒（過敏性 肺泡炎）原發(fā)性（未分類型）疾病腫瘤性疾病先天性缺陷其他特發(fā)性纖維化性疾病甲喋吟、硫口坐喋吟、BCNU、procarbazinR、 維生素（L-tryptophan）、放療、氧中毒、 paraquat narcotics矽肺、石棉肺、重金屬肺、煤塵肺、鉞塵 肺、氧化鋁肺、滑石粉肺、鐵塵肺、錫塵肺飼鳥者肺、農(nóng)民肺肺淋巴管癌病、支

4、氣管肺泡癌、肺淋巴瘤、Kaposi肉瘤Gaucher'病、Hermansky-Pudlak綜合征、 Niemann-Pich病、神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)硬 化癥結(jié)節(jié)病、嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫、淀粉樣變、 肺血管炎、脂質(zhì)性肺炎、淋巴管肌瘤病、ARDS、AIDS、骨髓移植、呼吸性細(xì)支氣 管炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、肺泡蛋白沉 積癥、彌漫性肺泡出血綜合征、肺泡微結(jié) 石癥、轉(zhuǎn)移性鈣化特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、家族性特發(fā)性肺間 質(zhì)纖維化、急性間質(zhì)性肺炎（Hamman-Rich 綜合征）、脫屑性間質(zhì)性肺炎、非特異性間 質(zhì)性肺炎、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（干燥 綜合征、結(jié)締組織病、AIDS、亞急性甲狀 腺炎）、自身免疫性

5、肺間質(zhì)纖維化（炎性腸 病、原發(fā)性膽管硬化、特發(fā)性血小板減少 性紫瘢、自身免疫性溶血性貧血）第一節(jié)臨床病理類型目前間質(zhì)性肺病尚無統(tǒng)一的臨床病理分型， 在表1和圖1中列舉的職業(yè) 性、藥物性和風(fēng)濕免疫病所致的間質(zhì)性肺病診斷相對容易，而對原發(fā)性和 特發(fā)性間質(zhì)性肺病僅基于臨床表現(xiàn)往往難以作出診斷，不同損傷引起的病 理類型也不同，常需依據(jù)組織病理表現(xiàn)確診。圖1.間質(zhì)性肺病的主要分類示意圖，特發(fā)性間質(zhì)性肺病與其他種類的表現(xiàn) 均有一定重疊。一、彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage, DAD）肺泡毛細(xì)血管基底膜急性損傷后可發(fā)展為DAD ,常見于急性呼吸窘迫綜合癥、急性間質(zhì)性肺炎（又稱

6、Hamman-Rich綜合癥）、急性放射性肺炎、 過敏性肺炎和接受細(xì)胞毒性藥物治療、或免疫功能低下患者合并彌漫性感 染性肺炎等等。血管內(nèi)皮和肺泡上皮基底膜損傷后滲透性增強(qiáng)，血清蛋白 和紅細(xì)胞進(jìn)入肺泡，肺泡上皮細(xì)胞壞死脫落、間質(zhì)水腫，嗜酸性粒細(xì)胞碎 片、壞死上皮細(xì)胞、蛋白和纖維素在肺泡腔內(nèi)形成透明膜。在 DAD修復(fù)或 機(jī)化期，可見II型肺泡上皮細(xì)胞增生，透明膜和肺泡壁內(nèi)滲出的吸收及其 與周邊組織的融合，同時(shí)伴有間質(zhì)內(nèi)纖維母細(xì)胞增殖和膠原沉積。如呈遷 延過程或反復(fù)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)損傷，則可導(dǎo)致不可逆性肺纖維化和蜂窩肺。二、隱源性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia

7、, COPCOP常為特發(fā)性，在病理上可見小氣道腔內(nèi)結(jié)節(jié)樣組織增殖和肺泡周圍 與肺泡管相關(guān)的慢性炎癥，病變以肺泡管為中心，遠(yuǎn)端可延伸至肺泡腔， 近端主要累及膜性細(xì)支氣管，在腔內(nèi)形成 水蛭樣”閉塞性細(xì)支氣管炎。其他 病理特征包括：（1）近期病變呈均一性；肺間質(zhì)淋巴性漿細(xì)胞浸潤，II型 上皮細(xì)胞增生；（2）肺泡結(jié)構(gòu)破壞并不十分嚴(yán)重；（3）病變主要位于氣腔 內(nèi)，呈灶狀分布于細(xì)支氣管周邊；（4）肺泡內(nèi)常見泡沫樣巨噬細(xì)胞（可能 是繼發(fā)于細(xì)支氣管閉塞）；（5）在腔內(nèi)呈芽生狀的結(jié)節(jié)樣組織則由疏松的膠 原纖維及其中的纖維母細(xì)胞和肌纖維細(xì)胞組成，在一個(gè)肺泡內(nèi)的病變經(jīng) Kohn' s孔累及相鄰的肺泡，形成特

8、征性 蝴蝶樣”改變；（6）繼發(fā)于腔內(nèi)的 結(jié)節(jié)樣組織在形成細(xì)支氣管阻塞的同時(shí)，往往伴隨肺泡管和肺泡腔的阻塞；（7）確診時(shí)常無嚴(yán)重纖維化（如蜂窩肺）；（8）巨細(xì)胞罕見或缺如，無肉 芽腫和血管炎性表現(xiàn)。COP需與進(jìn)行性阻塞性肺病，即閉塞性細(xì)支氣管炎 或狹窄性細(xì)支氣管炎相鑒別，后者表現(xiàn)為細(xì)支氣管中心纖維化呈不可逆過 程。機(jī)化性肺炎是多種間質(zhì)性肺疾病導(dǎo)致肺損傷后常見的一種修復(fù)過程（表2）。如損傷對治療無反應(yīng)，可發(fā)展為不可逆性纖維化和蜂窩肺。三、脫屑性間質(zhì)性肺炎（desquamative interstitial pneumonia, DIPDIP的病理表現(xiàn)與字面意義相悖，并非真正呈現(xiàn)上皮細(xì)胞脫落，而是表

9、 現(xiàn)為彌漫均一的肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集，病變累及整個(gè)肺實(shí)質(zhì)，在呼吸性細(xì) 支氣管周圍尤為明顯，無纖維化征象，僅伴有輕、中度肺泡壁增厚。與普 通型間質(zhì)性肺炎不同，DIP無纖維化性疤痕導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)重塑。 肺間質(zhì)的炎癥 病變在范圍和程度上均表現(xiàn)較輕，主要為淋巴細(xì)胞和少量漿細(xì)胞浸潤。因 此有些學(xué)者認(rèn)為特發(fā)性 DIP應(yīng)屬于一種特殊類型的疾病。巨細(xì)胞性間質(zhì)性 肺炎（giant cell interstitial pneumonitis, GIP）曾認(rèn)為是 DIP 的一種特殊表現(xiàn) 形式，病理可見多核巨細(xì)胞伴腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集，已證實(shí)為吸入超硬質(zhì)合 金熔煉煙霧所致的一種重金屬性塵肺的病理改變，故現(xiàn)已排除在特發(fā)性間 質(zhì)性

10、肺炎這一組疾病之外。四、呼吸性細(xì)支氣管炎相關(guān)性間質(zhì)性肺?。╮espiratory bronchiolitis interstitial lung disease, RBILD）RBILD這一臨床綜合癥常見于吸煙或既往吸煙者，特征性病理表現(xiàn)為呼吸性細(xì)支氣管腔內(nèi)可見富含色素的吞噬細(xì)胞。在低倍鏡下可見病變呈細(xì)支氣管中心性灶狀分布。其中呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管和細(xì)支氣管周圍肺泡內(nèi)可見呈簇狀分布的含棕色顆粒的吞噬細(xì)胞，受累的細(xì)支氣管周圍或粘膜 下可見散在的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤。也可見部分細(xì)支氣管周圍纖維組織增生，并延伸至肺泡間隔，其表面覆蓋著增生的II型肺泡上皮細(xì)胞和立方樣細(xì)支氣管上皮細(xì)胞。因上述所表現(xiàn)

11、的肺泡壁增厚、上皮增生和腔內(nèi)含色素性吞噬細(xì)胞增多等特性，與 DIP有相似之處，有學(xué)者提出 RBILD和DIP是同一疾病的不同時(shí)期，但仍有待于臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。表2.間質(zhì)性肺炎的組織病理類型和相關(guān)疾病類型彌漫性肺泡損傷閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎脫屑性間質(zhì)肺炎非特異性間質(zhì)性 肺炎普通型間質(zhì)性肺 炎相關(guān)疾病急性呼吸窘迫綜合癥、藥物性肺損傷（細(xì)胞毒性、海 洛因、可卡因、百草枯、阿司匹林）、毒性氣體吸入、 放射治療、氧中毒、結(jié)締組織病、感染（軍團(tuán)桿菌、 支原體、病毒）、急性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性、彌漫性肺泡損傷、彌漫性肺泡出血、藥物性（乙胺碘吠酮、可卡因）、感染、結(jié)締組織病、過敏性肺泡炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺

12、炎、 Wegener肉芽腫、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化特發(fā)性、結(jié)締組織病、呼吸性細(xì)支氣管炎、嗜酸性粒 細(xì)胞性肉芽腫、石棉肺、重金屬性塵肺（如鉆塵肺）Gaucher'病、Niemann-Pick 病、Hermansky-Pudlak 綜合癥、藥物性（吠喃妥因、乙胺碘吠酮）彌漫AIDS）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、慢性吸入性肺炎、慢性放射性肺特發(fā)性、結(jié)締組織病、藥物性、過敏性肺泡炎、 性肺泡損傷、感染、獲得性免疫缺陷綜合癥（ 特發(fā)性、結(jié)締組織病、石棉肺、過敏性肺泡炎、精品文檔精品文檔蜂窩肺淋巴細(xì)胞性間質(zhì) 性肺炎嗜酸性粒細(xì)胞性 肺炎肺泡沉著癥彌漫性肺泡出血伴毛細(xì)血管炎、慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、感染、含鐵血

13、黃素沉 著癥、Hermansky-Pudlak綜合癥、神經(jīng)纖維瘤病、肺 泡蛋白沉著癥普通型間質(zhì)性肺炎相關(guān)性疾病、結(jié)節(jié)病、嗜酸性粒細(xì)胞性肉芽腫特發(fā)性、低球蛋白血癥、自身免疫性疾病（包括橋本 氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、原發(fā)性膽管性肝硬化、干燥 綜合癥、重癥肌無力和慢性活動(dòng)性肝炎）、AIDS、異 體骨髓移植特發(fā)性急慢性病變、熱帶絲蟲病嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、 寄生蟲感染、過敏性支氣管肺曲菌病、Churg-Strauss過敏性肉芽腫、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合癥、AIDS、L-色氨酸肺泡蛋白沉著癥、急性矽肺、鋁塵肺、 AIDS、骨髓異 常增生無毛細(xì)血管 炎淀粉樣沉著肉芽腫Wegener肉芽腫、顯微鏡下多發(fā)性血管炎、系

14、統(tǒng)性紅 斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、硬化癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合 結(jié)締組織病、肺移植、藥物性（視黃酸、丙硫月尿喀咤、 苯妥英鈉）、Behcet病、冷球蛋白血癥、 Henoch-Schnlein紫瘢、非免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎、 免疫復(fù)合物性腎小球腎炎特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺腎 出血綜合癥、彌漫性肺泡損傷、肺靜脈閉塞病、二尖 瓣狹窄、淋巴管平滑肌瘤病原發(fā)性淀粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性 肺炎結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肉芽腫、矽 肺、靜脈性滑石肺、鉞肺、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、 感染五、非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia

15、s, NSIP）與普通性間質(zhì)性肺炎不同，NISP在病理上可見肺間、實(shí)質(zhì)均勻一致的 單核細(xì)胞浸潤或肺間質(zhì)纖維化，炎性細(xì)胞主要由淋巴樣漿細(xì)胞和間質(zhì)性巨 噬細(xì)胞組成，蜂窩肺罕見，常伴有 II型上皮細(xì)胞呈線性增生，僅在晚期出現(xiàn)纖維母細(xì)胞增殖和膠原蛋白沉著。六、普通型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia)UIP曾被認(rèn)為是DIP或NSIP (細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎，CIP)發(fā)展為終末期 蜂窩肺的過渡階段，目前基本認(rèn)為 UIP是一種獨(dú)立的疾病，是特發(fā)性肺間 質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)的病理表現(xiàn)，此描述容易讓人 誤解為只有IPF才

16、有UIP其組織學(xué)以低倍鏡下病變部位的不均一性為特征， 即正常肺組織、間質(zhì)性炎癥、纖維化和蜂窩樣改變等四種形式同時(shí)存在。 病變以下肺為主，周邊和胸膜下肺實(shí)質(zhì)受累更明顯。病變以肺間質(zhì)纖維化 為主，病變局部可見膠原明顯增多及散在的纖維母細(xì)胞增殖灶；肺間質(zhì)炎 性浸潤較輕，常呈灶狀分布，炎性細(xì)胞主要由淋巴樣漿細(xì)胞組成，并伴 II 型上皮細(xì)胞增生；蜂窩樣改變由含氣的纖維囊腫組成，其內(nèi)壁常為細(xì)支氣 管上皮細(xì)胞，并充滿粘液；同時(shí)在纖維化和蜂窩樣改變區(qū)域內(nèi)，常見平滑 肌纖維增殖。在疾病進(jìn)展加速期，也可表現(xiàn)為UIP或DAD二者的共同特征。 七、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(lymphocytic interstitial

17、 pneumonia, LIP)LIP與UIP和NSIP不同，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡腔單一的淋巴細(xì)胞或淋 巴樣漿細(xì)胞浸潤，并可見淋巴細(xì)胞聚集沿淋巴管走行或血管中心性分布， 甚或形成生發(fā)中心樣改變。其他表現(xiàn)可見II型上皮細(xì)胞增生、單核細(xì)胞間質(zhì)浸潤、間質(zhì)內(nèi)非干酪性肉芽腫形成及血管周圍淀粉樣物質(zhì)沉著。有潛在 發(fā)展為低度肺淋巴瘤的可能，或?yàn)榈蛺盒远攘馨图?xì)胞增生病的前期表現(xiàn)， 故目前有許多學(xué)者提議將其排除在特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類之外，但由于 其臨床表現(xiàn)和影象學(xué)征象難以與IIP的其他類型進(jìn)行鑒別(如NSIP),況且 也可能確實(shí)存在特發(fā)性LIP,因此美國胸科學(xué)會(huì)仍將其保留在IIP的范疇之 精品文檔內(nèi)，也有些學(xué)者

18、稱其為細(xì)胞性NSIP。八、蜂窩肺(honeycomb lung)蜂窩肺為一組織學(xué)改變，常見于普通型間質(zhì)性肺炎，表明疾病已進(jìn)入終 末期，呈不可逆性改變。由于大量纖維化導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)完全破壞，形成囊腔， 其表面覆蓋化生的立方樣上皮細(xì)胞，無氣體交換的功能，囊腔內(nèi)存留含有 急性炎性細(xì)胞的粘液?；纳掀ぜ?xì)胞有潛在癌變的可能，包括腺癌和肺 泡細(xì)胞癌。其他病理改變可見間質(zhì)平滑肌細(xì)胞增生和肺血管內(nèi)膜平滑肌增 殖及中層血管壁肥厚，提示存在長期缺氧性肺血管收縮。九、嗜酸性粒細(xì)胞肺炎(eosinophilic pneumonia)嗜酸性粒細(xì)胞肺炎表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞在肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)浸潤，其他特征包括淋巴性漿細(xì)胞性間質(zhì)性

19、肺炎，以及COP的病理表現(xiàn)。如病變呈慢性經(jīng)過，與普通型間質(zhì)性肺炎相似，發(fā)展為蜂窩肺。十、肺泡蛋白沉積癥(alveolar proteinosis)肺泡蛋白沉積癥病理上特征性地表現(xiàn)為肺泡內(nèi)含有大量無形的酸性顆 粒性滲出，富含表面活性物相關(guān)性脂類和多種蛋白質(zhì)。無肺間質(zhì)性炎癥， 但慢性病程者可合并肺間質(zhì)纖維化。十、彌漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage許多原因，尤其是免疫因素，均可導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜損傷，引起彌漫 性肺泡出血。肺泡可見紅細(xì)胞和含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞聚集。肺毛細(xì)血管 炎相關(guān)性彌漫性肺泡出血者，肺泡壁常有明顯的中性粒細(xì)胞浸潤，后者往 往導(dǎo)致纖維素樣壞死。同時(shí)

20、肺泡出血如吸收不完全可引起機(jī)化，如反復(fù)發(fā) 作則可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。精品文檔十二、淀粉樣沉積(amyloid deposition)與繼發(fā)性淀粉樣變相反，肺內(nèi)淀粉樣沉積為原發(fā)性病理改變。光鏡下 可見肺泡壁、肺小動(dòng)脈和肺動(dòng)靜脈壁有無形物質(zhì)浸潤，免疫組化染色為免 疫球蛋白輕鏈沉著。電鏡掃描顯示沉積物主要集中于肺泡毛細(xì)血管基底膜。 剛果紅染色后在偏差光顯微鏡下呈特征性蘋果綠雙折光顯像。十三、肉芽腫性肺炎(granulomatous pneumonitis肉芽腫形成是由于機(jī)體局部對外源性抗原產(chǎn)生的強(qiáng)烈反應(yīng)，聚集的單 核-吞噬細(xì)胞分化成熟形成上皮樣細(xì)胞，并機(jī)化形成上皮樣肉芽腫，其中單 核-吞噬細(xì)胞融合形

21、成巨核細(xì)胞，肉芽腫周邊可見淋巴細(xì)胞浸潤。同時(shí)肉芽 腫內(nèi)也可見不同類型的包涵體，如星狀小體、草酸鹽結(jié)晶、膽固醇小體和 Schaumann'小體。雖然這些特征在不同的肉芽腫性肺病中并無特異性，但 對某些疾病仍有提示作用。大多數(shù)干酪樣壞死提示為肉芽腫性感染。支氣 管中心分布的肉芽腫則多見于過敏性肺炎和嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫，而鉞肺 和結(jié)節(jié)病性肉芽腫多沿淋巴走行分布。這些疾病中除了肉芽腫樣反應(yīng)外， 也可見細(xì)胞性間質(zhì)性浸潤、COP和普通型間質(zhì)性肺炎等病理改變。十四、肺淋巴管癌病 (pulmonary lymphangitic carcinomatosis, PLC)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌常常表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、

22、肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、以及胸 膜轉(zhuǎn)移等形式。肺淋巴管癌病(PLC)是一種較少見的特殊類型的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，大約占肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的68%。該病常見于肺癌、乳腺癌及胃癌的肺 內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移，也可見于胰腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、膽囊癌、甲狀腺癌、 宮頸癌等肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。由于肺淋巴引流位于支氣管血管束、小葉間隔及肺胸 膜內(nèi)，故PLC在大體上可見前述結(jié)構(gòu)增厚，顯微鏡下表現(xiàn)為以肺內(nèi)淋巴管 精品文檔內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈團(tuán)塊狀生長為特征，伴不同程度的水腫、纖維化、炎性浸潤。 病變的分布多為雙肺彌漫性改變，在疾病的早期也可局限于某一段葉。第二節(jié)臨床表現(xiàn)間質(zhì)性肺病的主要表現(xiàn)是干咳、進(jìn)行性呼吸困難、胸片異常和肺功能 障礙，但有5%-10%

23、的間質(zhì)性肺病患者，在疾病初期胸片顯示正常。部分呼吸困難患者，不論胸片有無異常，其常規(guī)肺功能也可表現(xiàn)正常（包括流速、 容積和彌散功能）；此時(shí)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)猱惓８淖?。對于胸片?肺功能表現(xiàn)正常而存在間質(zhì)性肺病高發(fā)潛在可能的患者來說，高分辨CT和支氣管肺泡灌洗液檢查可發(fā)現(xiàn)某些異常，如結(jié)締組織病、石棉接觸史、過 敏性肺炎及藥物性肺損傷等。一、癥狀進(jìn)行性呼吸困難通常為最常見的癥狀，但有時(shí)則以咳嗽為主要表現(xiàn)，如 肺淋巴管癌病患者因支氣管周圍淋巴管被癌細(xì)胞所浸潤主要表現(xiàn)為咳嗽。 結(jié)節(jié)病患者如肉芽腫病變累及氣道，也可有明顯咳嗽。同樣，對病變累及 小氣道或以支氣管中心分布為主的間質(zhì)性肺病，咳嗽也十分明

24、顯，如呼吸 性細(xì)支氣管炎、COP、嗜酸性粒細(xì)胞性肉芽腫和過敏性肺炎等。胸骨后疼痛對大多數(shù)間質(zhì)性肺病來說并不常見，但可見于結(jié)節(jié)病患者。 結(jié)締組織病和藥物相關(guān)性間質(zhì)性肺病可伴有胸膜性胸痛。因氣胸引起的突 發(fā)性胸痛可見于嗜酸性粒細(xì)胞性肉芽腫、淋巴管平滑肌瘤病、結(jié)節(jié)硬化癥 或神經(jīng)纖維瘤病。哮鳴是間質(zhì)性肺病的少見癥狀，但有些報(bào)道指出肺淋巴 精品文檔精品文檔管癌病、慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、呼吸性細(xì)支氣管炎及鳥源性過敏性肺 炎等可出現(xiàn)哮喘?？┭獮閺浡苑闻莩鲅C合癥、淋巴管平滑肌瘤病、肺 靜脈閉塞性病和長期二尖瓣狹窄的典型表現(xiàn)，但肺泡出血也可能并不表現(xiàn) 為咯血。對有間質(zhì)性肺病表現(xiàn)的患者，如出現(xiàn)咯血，則應(yīng)高度

25、提示惡性病 變。另外，間質(zhì)性肺病患者的癥狀可存在數(shù)月至數(shù)年，而且病程變化也不一 致。有一些間質(zhì)性肺病的反應(yīng)呈急性經(jīng)過(數(shù)天或數(shù)周)，因伴有發(fā)熱，易 與非典型肺炎相混淆，包括急性間質(zhì)性肺炎、急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、 COP、部分過敏性肺炎、藥物相關(guān)性間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血綜合癥 等等。二、體格檢查最特征性的體征為吸氣末雙肺底可聞細(xì)小密集高調(diào)的羅音，又稱為Velcro音，但在肉芽腫性疾病中少見。在胸片無異常表現(xiàn)而有癥狀的患者， 也可聞雙側(cè)Velcro音。杵狀指是肺間質(zhì)纖維化患者常見的表現(xiàn)之一，尤其 常見于特發(fā)性或家族性肺間質(zhì)纖維化。隨著纖維化的進(jìn)展，可出現(xiàn)低氧血 癥、肺動(dòng)脈高壓和肺心病。另外，

26、肺外的體征有時(shí)可提示某一特殊的診斷。三、影像學(xué)特征胸部影像學(xué)對確定間質(zhì)性肺病及其分類十分重要，盡管普通胸片并不象 高分辨CT (HRCT)敏感，但仍然是診斷間質(zhì)性肺病的基礎(chǔ)和首選的檢查精品文檔精品文檔方法。（一）普通胸片Ziskind等人將彌漫性肺病根據(jù)胸片的表現(xiàn)形式進(jìn)行分類。浸潤性病變 分為肺泡填充型和主間質(zhì)型。前者是指病變呈彌漫或局灶性分布的均勻一 致的浸潤，以高密度結(jié)節(jié)狀影為特征，其邊界模糊、支氣管氣影和周邊正 常結(jié)構(gòu)（如膈肌、心臟和肺內(nèi)血管等）的邊界或輪廓消失（輪廓征） ；后者 表現(xiàn)為肺泡 玫瑰環(huán)”征或肺泡氣影”征，表明肺泡發(fā)生實(shí)變，但小氣道至終 末細(xì)支氣管管腔并未阻塞，這是間質(zhì)性肺病

27、常見的表現(xiàn)。有些間質(zhì)性肺病 伴有肺門淋巴結(jié)腫大，如結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等。肺泡蛋白沉著癥的患者在胸 片上肺實(shí)質(zhì)十分模糊，膈肌影很難清楚顯示（輪廓征）。慢性嗜酸性粒細(xì)胞 肺炎由于肺泡浸潤以周邊部位最為明顯，在影像學(xué)上也稱類肺水腫”或負(fù)性肺水腫”征，部分COP患者也顯示類似征象。肺間質(zhì)出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤、過多膠原沉積、肉芽腫性炎癥或平滑肌增生 等，可導(dǎo)致間質(zhì)腔隙增寬。另外，惡性腫瘤細(xì)胞或淀粉樣沉積也可使肺間 隙腔擴(kuò)大。這些浸潤可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、線性網(wǎng)狀浸潤、或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。 粟粒結(jié)節(jié)可見于感染性肉芽腫、非感染性肉芽腫（結(jié)節(jié)病、嗜酸性粒細(xì)胞 性肉芽腫、矽肺和過敏性肺炎）和一些惡性腫瘤（黑色素瘤、腎上腺樣瘤

28、和淋巴瘤）。不同肉芽腫性肺病在胸片中結(jié)節(jié)的大小不一，另外，以細(xì)胞性 間質(zhì)性肺浸潤的病理改變也可呈網(wǎng)狀致密影。線性間質(zhì)性改變見于大多數(shù)間質(zhì)性肺病，通常伴有結(jié)節(jié)影，表現(xiàn)為網(wǎng)狀 精品文檔結(jié)節(jié)樣改變，但個(gè)別線性或網(wǎng)狀間質(zhì)性肺病的表現(xiàn)較為特殊（表4）。若肺周邊出現(xiàn)水平線短線（Kerley ' B線），則提示小葉間隔增厚，見于心源性 肺水腫、肺淋巴管阻塞等。影像學(xué)顯示的蜂窩肺與組織學(xué)相似呈囊網(wǎng)狀改 變，以下肺和周邊肺區(qū)最常見，表明肺纖維化已達(dá)晚期。大多數(shù)間質(zhì)性肺病主要在下肺表現(xiàn)典型的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀浸潤和蜂窩樣改 變，繼之發(fā)展為下肺體積減小和牽拉性支氣管擴(kuò)張。但有一小部分間質(zhì)性 肺病（常為肉芽腫性疾?。?/p>

29、胸片常見上肺區(qū)病變明顯。但目前肺泡-間質(zhì)性影像學(xué)分類法仍不同看法，例如肺間質(zhì)纖維化可能 是以肺泡病變?yōu)橹鞯囊恍┘膊。ǚ闻莸鞍壮练e癥、彌漫性肺泡出血、嗜酸 性粒細(xì)胞性肺炎或COP）的終末期表現(xiàn)；結(jié)節(jié)病以間質(zhì)性肉芽腫為特征性 表現(xiàn)，則可能出現(xiàn)由于肉芽腫融合使相鄰肺組織受壓或發(fā)生淋巴細(xì)胞性和 巨噬細(xì)胞性肺泡炎，此時(shí)胸片顯示肺泡型病變?yōu)橹鞯谋憩F(xiàn)；重癥肺纖維化 使相鄰肺受壓，從而顯示均勻一致的致密影；另外，間質(zhì)性肺疾病再次出 現(xiàn)肺泡填充型浸潤影，一方面提示原發(fā)病成活動(dòng)性征象，另一方面則需鑒 別是否合并感染、肺泡癌或肺腺癌等其他疾病。（二）計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography, CT常規(guī)

30、X-線胸片可能漏診近10%的間質(zhì)性肺病。常規(guī)CT （間隔層面8-10 mm）可減少上述漏診率，但高分辨 CT （HRCT,間隔層面2-3 mm）可發(fā) 現(xiàn)更細(xì)小的肺內(nèi)病變（肺泡填充性或間質(zhì)性）。因此，對常規(guī)胸片陰性而又 精品文檔精品文檔懷疑間質(zhì)性肺病者，應(yīng)行仰臥位或俯臥位 HRCT檢查，因有時(shí)墜積性高密 度影易與間質(zhì)性肺病相混淆，同時(shí)在仰臥位上與此相關(guān)增粗的血管影則易 誤認(rèn)為是小葉間隔增厚，如俯臥位仍然表現(xiàn)異常，則可確定存在肺間質(zhì)性 病變。對胸片表現(xiàn)異常者，HRCT可作出更準(zhǔn)確的評價(jià)。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 患者常表現(xiàn)為周邊肺區(qū)網(wǎng)狀致密影、以下肺為主的胸膜下蜂窩樣變和牽拉 性支氣管擴(kuò)張等；肺泡性病變

31、提示伴有活動(dòng)性炎性改變，治療反應(yīng)佳。但 上述表現(xiàn)有時(shí)很難與結(jié)締組織病、石棉肺和藥物性間質(zhì)性肺病區(qū)別，近100%的硬皮病患者在尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)性病變。 在常規(guī)胸部X-線檢查陰性 的結(jié)締組織病患者中，HRCT發(fā)現(xiàn)的陽性率可高達(dá)45%-75%。淋巴管平滑肌瘤病在HRCT上的表現(xiàn)較為典型，呈圓形、薄壁囊腫改變, 遍布全肺，有時(shí)伴氣胸或胸腔積液（乳糜胸）。除此之外，結(jié)節(jié)硬化癥也有 類似表現(xiàn)。淋巴管癌病可見小葉間隔結(jié)節(jié)樣增厚，有時(shí)形成不規(guī)則多邊形， 并見胸膜下結(jié)節(jié)，支氣管血管束呈結(jié)節(jié)樣增粗。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的影象學(xué)特征和有關(guān)鑒別診斷見表 5表5.特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的影象學(xué)特征和有關(guān)鑒別診斷臨床診 斷組織類

32、型胸片表現(xiàn)CT病灶典型 分布典型CT特征CT鑒別診斷IPF/CFAUIP下肺為主的 網(wǎng)狀結(jié)節(jié) 影，伴肺體 積縮小周邊、胸膜 下、肺底網(wǎng)狀、蜂窩樣變、牽拉性支氣管擴(kuò) 張、肺結(jié)構(gòu)異常， 局部磨玻璃樣改變石棉、膠原病、HP、結(jié)節(jié)病NSIPNSIP磨玻璃樣改周邊、胸膜磨玻璃致密影、不UIP、DIP、變和網(wǎng)狀致 密影下、肺底、對稱規(guī)則線樣結(jié)構(gòu)、實(shí) 變COP、HPCOPOP雙側(cè)斑片樣 實(shí)艾胸膜下/支氣 管周圍斑片樣實(shí)變和/或結(jié) 節(jié)樣改變感染、血管炎、 結(jié)節(jié)病、肺泡 癌、淋巴瘤、 嗜酸細(xì)胞性肺 炎、NSIPAIPDAD進(jìn)行性彌漫 性磨玻璃致 密影/實(shí)艾彌漫性實(shí)笠和磨玻璃致密 影，后期可見牽拉 性支氣管擴(kuò)張心

33、源性肺水 腫、肺炎、急 性嗜酸細(xì)胞性 肺炎DIPDIP磨玻璃致密 影下肺野、周邊 分布為主磨玻璃致密影、網(wǎng) 狀改變RB-ILD、HP、PCP、結(jié)節(jié)病RB-IL DRB支氣管壁增 厚；磨玻璃 致密影彌漫支氣管壁增厚、小 葉中心結(jié)節(jié)、斑片 磨玻璃致密影DIP、NSIP、 HPLIPLIP網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀 致密影彌漫小葉中心結(jié)節(jié)、磨 玻璃致密影、小葉 間隔和支氣管血管結(jié)節(jié)病、淋巴 管癌病、組織 細(xì)胞增生癥X束增粗、薄壁囊腫四、肺功能檢查肺的機(jī)械特性和肺泡毛細(xì)血管之間的氣體交換功能在間質(zhì)性肺病中具 有特征性改變，尤其是在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下評價(jià)肺的通氣功能、機(jī)械特性及氣體 交換等是診斷間質(zhì)性肺病的十分重要手段。另外，

34、定期復(fù)查肺功能也有助 于臨床醫(yī)師估計(jì)病情進(jìn)展和評價(jià)療效。1 .通氣功能 通氣功能檢查可間接反映肺擴(kuò)張時(shí)肺彈性阻力和氣流在 氣管支氣管內(nèi)摩擦阻力的改變。臨床上，患者表現(xiàn)的呼吸模式也可反映呼 吸系統(tǒng)機(jī)械特性的改變，此類患者只有呼吸功明顯增加時(shí)才能克服增大的 彈性阻力，方可獲得較大潮氣量，因此往往表現(xiàn)為呼吸淺快。2 .彈性阻力間質(zhì)性肺病往往伴有彈性阻力增加，肺的壓力-容積曲線特征性地向右下移位，并且曲線斜率下降，順應(yīng)性降低，彈性回縮系數(shù)明 顯增加（肺總量時(shí)為最大彈性回縮壓）。肺容積反映肺壓力-容積曲線位置的 變化，肺或胸壁彈性回縮力的改變使呼氣過程中肺彈力和吸氣過程中胸廓 彈力之間的平衡發(fā)生了變化，

35、使肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘 氣量（RV）下降。另外，由于呼吸肌疲勞，最大補(bǔ)吸氣量和補(bǔ)呼吸量也大 大下降。3 .氣道阻力 肺容積參數(shù)對評價(jià)氣道阻力的變化也十分重要，可直接 估計(jì)呼氣流速和跨肺壓之間的關(guān)系。在臨床上確定氣道阻力異常的主要間 接參數(shù)有：FEVi、FEF25-75 （25%-75%用力肺活量之間的平均呼氣流速）、 最大呼吸流速（Vmax）和FEVi/FVC等，但FEVi/FVC常常變化不明顯甚或 增高，因此在間質(zhì)性肺病時(shí)，很少用之評價(jià)是否存在氣道阻塞。一般認(rèn)為 間質(zhì)性肺病氣道阻力增加不明顯， Vmax降低并非氣道阻力增加所致，而是 肺體積減小的結(jié)果。4 .氣體交換確定

36、肺氣體交換功能的指標(biāo)包括靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)后動(dòng)脈 血?dú)猓ò≒aQ、PaCQ、（A-a） PaQ等）及肺CO彌散功能（DLco）。間 質(zhì)性肺病患者常表現(xiàn)為 PaQL PaCQL （A-a） PaQ ,并且運(yùn)動(dòng)后顯著； 同時(shí)由于肺泡彌散面積減少，DLcoL但如果近期有肺泡內(nèi)出血，則因肺泡 內(nèi)紅細(xì)胞血紅蛋白直接與 CO結(jié)合，表現(xiàn)為DLco ；如在數(shù)分鐘之內(nèi)連續(xù) 復(fù)查CO彌散功能，由于肺泡內(nèi)血紅蛋白被逐步飽和，DLco逐漸下降，并以此作為判定肺泡內(nèi)出血的重要指標(biāo)。六、實(shí)驗(yàn)室檢查間質(zhì)性肺病的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查包括多項(xiàng)內(nèi)容，除一些指標(biāo)可提示或作為某些特殊的間質(zhì)性肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，一般無特異性。間質(zhì)性肺病的特殊

37、檢查主要有以下兩方面：1 .支氣管肺泡灌洗液 通過分析支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的細(xì)胞 成分、免疫和生化指標(biāo)，輔助診斷，判斷病情是否活動(dòng)等，由于缺乏統(tǒng)一 標(biāo)準(zhǔn)，具檢查結(jié)果僅供參考。對于一些特殊疾病，如淋巴管癌病、肺泡癌和肺淋巴瘤等，可通過BAL 查找瘤細(xì)胞，確定病變的性質(zhì)。如果 BAL中嗜酸性粒細(xì)胞分類40% （正常 2%）,有助于嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎的診斷。一些結(jié)締組織病、特發(fā)性肺纖 維化或COP的BAL中嗜酸性粒細(xì)胞占有一定比例。肺泡蛋白沉積癥 BAL 中可見過碘酸-Schiff染色（PAS）陽性的脂蛋白體。彌漫性肺泡出血綜合癥 者，BAL中可見大量紅細(xì)胞和含鐵血黃素沉著的吞噬細(xì)胞。有些疾

38、病表現(xiàn) 為BAL中淋巴細(xì)胞增多（35%）,如結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、淋巴細(xì)胞間 質(zhì)性肺炎、肺淋巴瘤、鉞肺和藥物性間質(zhì)性肺病等。有些間質(zhì)性肺病BAL中淋巴細(xì)胞比例增高不明顯（正常約 15%）,常見于IPF、COP、結(jié)締組織 病和肺泡沉積癥。有石棉接觸史者可在高倍鏡下發(fā)現(xiàn)石棉小體，但并不能 因此診為石棉肺。另外，BAL檢查可評估疾病分期（細(xì)胞炎性浸潤期和纖維化期）和預(yù)測 療效反應(yīng)。結(jié)締組織病和IPF的BAL中淋巴細(xì)胞增多，提示肺組織多處于 細(xì)胞炎性浸潤期，治療反應(yīng)佳，預(yù)后較好，存活率高；如 BAL中中性粒細(xì) 胞和嗜酸性粒細(xì)胞比例增加，則預(yù)示疾病進(jìn)展，治療反應(yīng)差。結(jié)節(jié)病 BAL 中淋巴細(xì)胞比例25%,

39、則提示臨床病情有惡化可能。表7. BAL中細(xì)胞分類的參考意義增高的細(xì)胞常見相關(guān)疾病類型T淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎、肺淋巴瘤、藥物性、放射性肺炎、鉞肺嗜酸性粒細(xì) 嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、藥物性、IPF （預(yù)后差）、結(jié)締胞組織?。A(yù)后差）、COP、寄生蟲和真菌感染中性粒細(xì)胞IPF （預(yù)后差）、結(jié)締組織病2 .組織學(xué)檢查 如病人有明確的結(jié)締組織病、職業(yè)史、放射線接觸史 或藥物相關(guān)性肺病史等，往往結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可明確診 斷，無需進(jìn)行肺組織活檢。但如要準(zhǔn)確估計(jì)預(yù)后和評價(jià)治療反應(yīng)，而 BAL 和HRCT又無法確定時(shí)，則需行肺組織病理檢查。經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB） 有一

40、定的局限性，對結(jié)節(jié)病、彌漫性惡性肺病、肺泡蛋白沉積癥或嗜酸性 粒細(xì)胞性肺炎等疾病的診斷率較高。對于某些特發(fā)性或原發(fā)性間質(zhì)性肺疾 病，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征僅提供某些診斷線索，在很大程 度上需經(jīng)小開胸肺活檢或電視胸腔鏡肺活檢，通過組織病理確診。第四節(jié)間質(zhì)性肺病的診斷一般來說，首先要根據(jù)病史、體征、胸部影像學(xué)、肺功能及血?dú)夥治龃_ 定肺部疾病的類型，即實(shí)質(zhì)性或間質(zhì)性肺??；其次，通過血清學(xué)及肺泡灌 洗液檢查、經(jīng)支氣管肺活檢、胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢等檢查，進(jìn)一步 明確間質(zhì)性肺病的具體種類（職業(yè)性、藥物性、放射性、腫瘤性或特發(fā)性 等）和病理類型（如 UIP、NSIP、AIP、DIP/RBILD、COP、LIP 等）。第五節(jié)治療策略不僅有許多種原因可導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺病，而且其病理特征也有多種不同的表現(xiàn)。因此，需臨床醫(yī)生根據(jù)不同的病因所引起的不同臨