硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療III期多發(fā)性骨髓瘤的不良反應(yīng)觀察和

1、硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療III期多發(fā)性骨髓瘤的不良反應(yīng)觀察和護(hù)理對(duì)策    摘要:應(yīng)用硼替佐米聯(lián)合地塞米松(VD方案)治療III期多發(fā)性骨髓瘤21例,觀察臨床療效和不良反應(yīng)。21例患者中10例達(dá)CR(47.6%),5例PR(23.8%),4例MR(19.0%),2例NC(9.5%),總有效率為90.5%。不良反應(yīng)發(fā)生頻率與國(guó)外報(bào)道相似。但以躁狂為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和皰疹病毒感染為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道。這些不良反應(yīng)多是可逆的,通過(guò)暫時(shí)停藥或減量并給予相應(yīng)正確處理都可以得到緩解。本觀察表明盡早發(fā)現(xiàn)藥物副作用并正確處理,是保證治療成功的關(guān)鍵之一。關(guān)鍵詞:硼替佐

2、米;多發(fā)性骨髓瘤;不良反應(yīng);護(hù)理多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤,浸潤(rùn)骨髓及軟組織,產(chǎn)生M球蛋白。臨床表現(xiàn)有廣泛的骨骼破壞、高血鈣、貧血、腎功能損害及因免疫缺陷而發(fā)生感染;也可并發(fā)淀粉樣變性及凝血障礙。本病占所有惡性腫瘤的1%,約占造血系統(tǒng)腫瘤的10%1。長(zhǎng)期以來(lái),多發(fā)性骨髓瘤治療效果不佳,硼替佐米(Bortezomib),商品名萬(wàn)珂(Velcade),是第一個(gè)獲準(zhǔn)臨床試驗(yàn)和上市的蛋白酶體抑制劑,體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)包括骨髓瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、前列腺癌、胰腺癌和結(jié)腸癌在內(nèi)的許多惡性腫瘤有抗癌活性2。硼替佐米單用及與其他藥物聯(lián)合治療復(fù)發(fā)、難治和初發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床研究都獲得了較高

3、的總體有效率和完全緩解率3。我科應(yīng)用硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療III期多發(fā)性骨髓瘤21例,現(xiàn)將不良反應(yīng)和相關(guān)護(hù)理情況報(bào)告如下。1材料與方法1.1臨床資料回顧分析2008年1月-2010年12月我院血液科住院的MM患者,選擇標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)診斷符合張之南主編的MM診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)至少完成2個(gè)療程的病例。共選取21例患者,其中男13例,女8例,年齡4378(中位年齡61歲)。IgG型15例,IgA型3例,輕鏈型3例。依據(jù)Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)均為III期。每位患者接受同一方案24個(gè)療程。1.2治療方案21例患者均采用VD方案治療,具體用藥如下:第1、4、8、11 d予硼替佐米1.3 mg/

4、m2快速靜脈注射,第1、2、4、5、8、9、11、12 d予地塞米松1020 mg/d,3周為1個(gè)療程。2結(jié)果2.1臨床療效見(jiàn)表1。所有患者骨骼疼痛癥狀基本消失,貧血及腎功能不全得到不同程度的改善。21例患者中10例達(dá)CR(47.6%),5例PR(23.8%),4例MR(19.0%),2例NC(9.5%),總有效率為90.5%。3護(hù)理對(duì)策3.1胃腸道反應(yīng)12例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘等消化道反應(yīng)?；熎陂g指導(dǎo)患者少食多餐,鼓勵(lì)進(jìn)食清淡、易消化食物,禁辛辣、堅(jiān)硬、刺激性食物;避免在化療前后2h內(nèi)進(jìn)食,進(jìn)食后30 min取半臥位或坐位,以防止食物反流引起嘔吐;化療前遵醫(yī)囑給予止吐劑

5、,如胃復(fù)安、恩丹西酮。3例患者出現(xiàn)腹瀉,做好肛周護(hù)理,準(zhǔn)確記錄腹瀉的次數(shù)、性狀及量,遵醫(yī)囑口服蒙脫石粉劑。2例患者出現(xiàn)便秘,指導(dǎo)患者勿用力排便,多飲水,多食蔬菜水果,對(duì)2 d未解大便的患者給予麻仁丸軟膠囊口服。經(jīng)以上處理,患者的胃腸道反應(yīng)得到緩解。3.2發(fā)熱2例患者出現(xiàn)發(fā)熱,予監(jiān)測(cè)體溫變化,指導(dǎo)患者多飲水,體溫<38.5時(shí)給予冰敷等物理降溫措施,當(dāng)體溫>38.5,遵醫(yī)囑給予藥物降溫。經(jīng)以上處理,患者體溫恢復(fù)正常。3.3神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)3例患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺(jué)異常,表現(xiàn)為手指足趾麻木,及時(shí)消除患者及家屬緊張情緒,多食含維生素B的食物。指(趾)端給予保暖、按摩,并遵醫(yī)囑予甲鈷胺等神經(jīng)營(yíng)

6、養(yǎng)藥物等處理后癥狀較前減輕。1例患者出現(xiàn)精神亢奮癥狀,表現(xiàn)為煩躁、胡言亂語(yǔ),予安定等藥物鎮(zhèn)靜,并做好安全防護(hù),防止跌落等意外傷的發(fā)生。該例患者停藥后以上癥狀消失。3.4血液系統(tǒng)不良反應(yīng)2例病人用藥后發(fā)生血小板減少,用藥前后監(jiān)測(cè)血小板的變化,血小板計(jì)數(shù)<25×109/L時(shí),暫停硼替佐米治療。囑患者臥床休息,勿劇烈活動(dòng),避免用力排便;盡量減少穿刺,避免外傷發(fā)生。本組3例出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少,用藥前后監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞的變化,在粒細(xì)胞降低期間密切觀察患者體溫的變化,做好保護(hù)性隔離工作,預(yù)防感染的發(fā)生。3.5皰疹病毒感染1例患者出現(xiàn)皰疹病毒感染,我們使用干擾素稀釋液局部涂抹,應(yīng)用干擾素的治療

7、原理,主要是通過(guò)誘生多種抗病毒蛋白抑制病毒在細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制,增加NK細(xì)胞活性及其免疫調(diào)節(jié)作用,有效地阻止病毒的侵襲和感染的發(fā)生5。對(duì)于皰疹造成的疼痛騷癢等不適,告知患者不要用手抓撓,而是用棉簽輕輕地在皰疹周圍皮膚擦拭,以減輕疼痛與癢感。為了防止患者皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染,做好房間的清潔和消毒十分重要。因此我們經(jīng)常為患者更換清潔床單,并用消毒機(jī)每天消毒房間,同時(shí)觀察患者全身皮膚的變化。4討論多發(fā)性骨髓瘤的治療難度較大,使用傳統(tǒng)的化療方案完全緩解率低。III期患者由于瘤負(fù)荷較大,預(yù)后更差。硼替佐米是由美國(guó)Millennium制藥公司研發(fā)的新型抗腫瘤藥物。該藥是26S蛋白酶體抑制劑,它主要通過(guò)以下途徑作用:

8、1.通過(guò)特異性地阻斷泛素-蛋白酶體通道,從而抑制調(diào)和轉(zhuǎn)錄因子(NF-B)的活化以及抑制骨髓基質(zhì)細(xì)胞旁分泌白細(xì)胞介素-6(IL-6)途徑介導(dǎo)抗MM效應(yīng);2.抑制細(xì)胞黏附遷移;3.抑制血管生成基因的表達(dá),從而達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的作用2。研究表明硼替佐米對(duì)耐藥、復(fù)發(fā)的MM細(xì)胞也具有直接的誘導(dǎo)凋亡效應(yīng)。硼替佐米的出現(xiàn)給多發(fā)性骨髓瘤治療帶來(lái)了新的希望,改善了復(fù)發(fā)或難治多發(fā)性骨髓瘤患者的預(yù)后6,7。在本次觀察中得到與國(guó)外研究相似的治療效果。國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)在硼替佐米使用過(guò)程中主要出現(xiàn)以下不良反應(yīng):頭昏、乏力,腹瀉便秘等消化道反應(yīng),以外周神經(jīng)病變?yōu)橹鞯纳窠?jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),血液學(xué)毒性等8。在本觀察中也發(fā)現(xiàn)了這些不良

9、反應(yīng),發(fā)生頻率與國(guó)外報(bào)道相似。程度多數(shù)在2級(jí)以下,說(shuō)明不良反應(yīng)是可以控制的。在本觀察中發(fā)現(xiàn)以躁狂為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和皰疹病毒感染,這2種不良反應(yīng)國(guó)內(nèi)至今未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。其中皰疹病毒感染主要可能與多發(fā)性骨髓瘤患者本身免疫力差,以及VD方案大劑量使用激素導(dǎo)致免疫力進(jìn)一步減低有關(guān)。這提示要密切注意患者的體溫等變化,預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。硼替佐米導(dǎo)致外周神經(jīng)病變是目前最常見(jiàn)的非血液學(xué)毒性之一,但對(duì)于中樞系統(tǒng)神經(jīng)損害的報(bào)道較少,機(jī)制也不清楚。本觀察中患者停用藥物后癥狀消失,說(shuō)明患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與藥物使用有關(guān),是否與聯(lián)合激素有關(guān)需要進(jìn)一步研究。在本研究中這些不良反應(yīng)多是可逆的,通過(guò)暫時(shí)停藥或減量

10、并給予相應(yīng)護(hù)理都可以得到緩解。通過(guò)VD方案的治療,患者的病情較經(jīng)典方案有很大改善,如何預(yù)防和控制不良反應(yīng),提高患者生存質(zhì)量是治療的目標(biāo)之一,也是治療成功的重要保障。因此在護(hù)理過(guò)程中,護(hù)士要多注意患者的病情和心理變化,監(jiān)測(cè)血常規(guī),做好防感染、防出血的護(hù)理,詳細(xì)觀察四肢末梢感覺(jué)及排便情況,盡早發(fā)現(xiàn)藥物副作用并正確處理,是保證治療成功的關(guān)鍵之一9。本研究顯示VD方案有效率高,不良反應(yīng)小且可逆。對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤是一種高效、安全及作用迅速的治療方法;正確有效的護(hù)理可以有效控制藥物不良反應(yīng),是保證治療成功的關(guān)鍵之一。參考文獻(xiàn)1 Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2011 upd

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