腎性貧血的診治原則_簡(jiǎn)介K_DOQI及其相關(guān)臨床實(shí)踐指南_下

1、13王偉銘,姚建,石蓉等.轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1對(duì)腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞膠原表達(dá)的影響.中華腎臟病雜志,1999,15(6:34314王偉銘,姚建,陳楠等.TG F 21對(duì)人腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞PAI 21表達(dá)的影響.中華腎臟病雜志,2000,16(1:5015Shao 2yu Zhang ,Daisuke Suzuki ,T om oya Umez ono et al.The expressionof connective tissue growth factor mRNA in human IgA nephropathy.Clin Exp Nephrol ,2001,5:3316趙青,陳楠,王偉銘等.結(jié)締組

2、織生長(zhǎng)因子在腎間質(zhì)纖維化中表達(dá)及其意義(待發(fā)表.17Hiroaki Oda ,W illiam F.K eane :Recent advance in statins and the kid 2ney.K idney Int ,1999,56(Suppl 31:S218李婭,陳楠,王偉銘等.斯伐他汀對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性腎間質(zhì)纖維化的影響及其機(jī)制探討.中華腎臟病雜志,2001,17:15619陳楠,李婭,王偉銘等.辛代他汀對(duì)大鼠腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞的影響.腎臟病與透析腎移植雜志,2000,9(5:41120王偉銘,陳楠,陳曉農(nóng)等.核心蛋白聚糖真核表達(dá)載體及逆轉(zhuǎn)錄載體的構(gòu)建及鑒定.腎臟病與透析腎移植雜志,20

3、00,9(4:318收稿日期2001210208(本文編輯蔣群醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育作者單位南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所(南京,210002腎性貧血的診治原則簡(jiǎn)介K /DOQI 及其相關(guān)臨床實(shí)踐指南(下姚小丹王文榮朱麗晶關(guān)鍵詞腎性貧血K /DOQI 臨床實(shí)踐指南指南條款八:鐵劑的服法13,141.為保證CK D 患者達(dá)到并保持Hb 在110120g/L (Hct 在33%36%,EPO 治療的同時(shí)必須服用鐵劑以防缺鐵及保持適當(dāng)鐵貯備。(證據(jù)2.口服補(bǔ)鐵時(shí),成人每日服用元素鐵至少200mg ,兒童每公斤體重每天服元素鐵23mg 。3.成年的CK D 患者、家庭血液透析患者及腹膜透析患者單純口服鐵劑

4、時(shí)可能仍不能滿足適當(dāng)鐵代謝的需求(證據(jù)。因此,可(在初次試用25mg 后采用一次性靜推5001000mg 右旋糖酐鐵(嚴(yán)格注意部分國(guó)產(chǎn)靜脈注射鐵劑的不耐受,視需要可重復(fù)給藥。至2000年元月前,沒(méi)有人推薦一次大劑量靜推葡萄糖酸鐵。(觀點(diǎn)4.血透患者試用口服鐵劑補(bǔ)鐵治療的方案目前是可接受的,但口服鐵劑不能保持TS AT >20%、血清鐵蛋白>100g/L 且Hb 達(dá)到110120g/L 或Hct 在33%36%。(證據(jù)5.要保持Hb 在110120g/L (Hct 在33%36%之間,大多數(shù)血透患者需要定期靜脈注射鐵劑。(證據(jù)6.靜脈補(bǔ)鐵可按多種方案進(jìn)行。如果TS AT <20

5、%且/或血清鐵蛋白<100g/L ,貧血專家工作組推薦成年患者每次透析時(shí)靜脈注射100mg 共10次或每次125mg 共8次(觀點(diǎn)。如果TS AT 仍然<20%或/和血清鐵蛋白仍然<100g/L ,建議按上述方法再用一療程。一旦TS AT 20%且血清鐵蛋白100g/L ,靜脈注射鐵劑的推薦劑量為每周25125mg (參見(jiàn)“指南條款六:目標(biāo)鐵代謝水平”(觀點(diǎn)。每周三次至每?jī)芍芤淮戊o脈給藥以便12周內(nèi)鐵劑補(bǔ)充的總量達(dá)到2501000mg ,這種間隔方案也都是可取的。(觀點(diǎn)7.當(dāng)TS AT 達(dá)到20%50%、血清鐵蛋白達(dá)到100800g/L 時(shí),多數(shù)患者的Hb 能達(dá)到110120

6、g/L (Hct 達(dá)到33%36%(證據(jù)。當(dāng)患者的TS AT >50%或/和鐵蛋白>800g/L ,應(yīng)停用靜脈鐵劑,停用期可達(dá)3個(gè)月,其間若再用靜脈鐵劑治療,必須先復(fù)查鐵代謝指標(biāo)(觀點(diǎn)。當(dāng)TS AT 降至50%以下且血清鐵蛋白降至800g/L 以下,可恢復(fù)靜脈補(bǔ)充鐵劑,每周一次,劑量減少1/31/2。8.達(dá)到目標(biāo)Hb/Hct 水平及鐵貯備后,血透患者靜脈注射鐵劑的維持劑量為25125mg/周不等。目的是通過(guò)每周靜脈補(bǔ)充一定量的鐵劑以保證血透患者在安全且穩(wěn)定的鐵代謝水平上保持目標(biāo)Hb/ Hct。在維持治療過(guò)程中,至少每3月對(duì)鐵代謝水平監(jiān)測(cè)一次,監(jiān)測(cè)的指標(biāo)是TS AT及血清鐵蛋白。(觀

7、點(diǎn)9.需要采用靜脈鐵劑維持的CK D患者無(wú)需口服鐵劑治療。指南條款九:試用量靜脈鐵劑的用法1518首次靜脈滴注右旋糖酐鐵之前,應(yīng)靜脈注射一次試驗(yàn)劑量為25mg的右旋糖酐鐵(成年患者。體重在10kg以下的兒童為10mg,在1020kg的兒童為15mg。如無(wú)快速過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生,以后常規(guī)靜脈注射右旋糖酐鐵時(shí)無(wú)需再做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。按包裝說(shuō)明,右旋糖酐鐵應(yīng)緩慢靜推,每分鐘不超過(guò)1ml。(觀點(diǎn)成人靜脈注射葡萄糖酸鐵之前,也應(yīng)當(dāng)用25mg 作一次試驗(yàn)。如無(wú)快速過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生,以后常規(guī)靜脈補(bǔ)葡萄糖酸鐵時(shí)無(wú)需再做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。按包裝說(shuō)明,試驗(yàn)用的葡萄糖酸鐵應(yīng)當(dāng)稀釋于50ml注射用生理鹽水中,靜滴60min。另外,按包裝說(shuō)明

8、,葡萄糖酸鐵對(duì)兒童患者是否安全有效尚未確定。靜注右旋糖酐鐵及葡萄糖酸鐵均會(huì)發(fā)生急性副作用。而靜注右旋糖酐鐵還可能引起遲發(fā)性副作用。出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的患者不到1%,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)極少見(jiàn)。靜滴右旋糖酐鐵致死者臨床報(bào)道極少,而葡萄糖酸鐵尚無(wú)致死性報(bào)道。有多種藥物過(guò)敏史的患者易對(duì)右旋糖酐鐵發(fā)生急性副作用。過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生于靜滴后數(shù)分鐘內(nèi),靜推腎上腺素、苯海拉明及皮質(zhì)激素后很快好轉(zhuǎn)。試驗(yàn)量鐵劑靜滴后應(yīng)觀察1560 min,確保沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。指南條款十:口服補(bǔ)鐵口服補(bǔ)鐵時(shí),成人患者應(yīng)每日分23次共服元素鐵200mg,兒童用量為23mg/(kgd?？崭骨也煌瑫r(shí)服其他藥物時(shí),口服鐵劑吸收最好。(觀點(diǎn)在CK D及腹

9、透患者每日鐵丟失量很少時(shí),每天口服200mg元素鐵即可補(bǔ)充丟失的鐵并保證有正常的造血。紅細(xì)胞生成亢進(jìn)時(shí),也包括EPO治療時(shí),腸道鐵吸收就增加。而當(dāng)鐵蛋白大于100g/L、TS AT>20%時(shí),腸道鐵吸收就減少到很低的水平?？诜蔫F劑應(yīng)為鐵鹽形式,如硫酸鐵、富馬酸鐵、葡萄糖酸鐵,價(jià)格較為便宜。而多糖鐵價(jià)格昂貴,副作用多(如惡心、嘔吐、腹部不適,效果也不一定好?？诜F劑前2h或服后1h進(jìn)食可影響鐵吸收,磷酸鋁吸附劑也可降低鐵吸收?？诜荒苣褪艿幕颊呖梢孕┝慷啻畏?或睡前服用。總之,指南條款五至十討論了保證有效R BC生成的補(bǔ)鐵問(wèn)題,包括“何時(shí)補(bǔ)”、“補(bǔ)多少”及“如何補(bǔ)”。1993年,50

10、%以上的美國(guó)C DK患者存在缺鐵的問(wèn)題,在目前中國(guó)CK D患者中,缺鐵可能更嚴(yán)重。監(jiān)測(cè)鐵代謝的最佳指標(biāo)包括TS ATT AST=血清鐵×100/總鐵結(jié)合力(即循環(huán)中的轉(zhuǎn)鐵蛋白及血清鐵蛋白,前者主要反映R BC生成中可即時(shí)利用的鐵,而后者更主要地反映鐵貯備,兩者同時(shí)大幅下降者缺鐵可能性大,而兩者不明顯下降者炎癥性鐵利用障礙可能性大。EPO治療后血清鐵蛋白繼續(xù)下降多說(shuō)明是鐵缺乏,如果血清鐵蛋白絕對(duì)上升而TS AT猛然下降則說(shuō)明是炎癥性鐵利用障礙。對(duì)于CK D 患者來(lái)說(shuō),T AST<20%時(shí)即說(shuō)明絕對(duì)性缺鐵,不過(guò)部分患者即使TS AT<20%仍能維持Hb在目標(biāo)范圍。在歐洲,低色

11、素紅細(xì)胞百分比(<10%也用于判斷鐵代謝狀態(tài)。而骨髓活檢不便于用來(lái)反復(fù)監(jiān)測(cè)鐵代謝。成年CK D患者在三個(gè)月內(nèi)Hct由25%提升至35%所需鐵劑的總量為1000mg,其中600mg用于R BC合成,另400mg 補(bǔ)充持續(xù)性失鐵,達(dá)到目標(biāo)Hct后每三個(gè)月的補(bǔ)鐵量為400 500mg。有人提出在EPO治療之前,應(yīng)先補(bǔ)鐵將TS AT提升至25%35%及血清鐵蛋白提升至200400g/L。靜脈補(bǔ)鐵優(yōu)于口服補(bǔ)鐵,前者可節(jié)省EPO用量及增加(或許有獨(dú)立的作用EPO效應(yīng)。對(duì)大多血透患者來(lái)說(shuō),只有靜脈補(bǔ)鐵才能滿足達(dá)到及保持目標(biāo)Hct的要求,極少部分血透患者以及較多腹透及非透析患者采用口服補(bǔ)鐵也能達(dá)到并保持

12、目標(biāo)Hct。關(guān)于鐵過(guò)量的認(rèn)定在CK D患者中仍然是有爭(zhēng)議的問(wèn)題,目前尚沒(méi)有公認(rèn)的界定指標(biāo),多數(shù)含鐵血黃素沉積癥者為輸血所致(其T AST多超過(guò)80%,T AST超過(guò)50%是否有害尚未證實(shí),而目前臨床上無(wú)需將T AST提升至50%以上。血清鐵蛋白保持在300800g/L的透析患者并不發(fā)生鐵過(guò)量相關(guān)并發(fā)癥。一旦T AST及鐵蛋白超過(guò)上述范圍,應(yīng)停用靜脈鐵劑,因?yàn)殍F過(guò)量可能增加感染的機(jī)會(huì),長(zhǎng)期血透患者的肝臟損害應(yīng)與病毒性肝炎相鑒別。4.4EPO的應(yīng)用EPO剛用于臨床時(shí),因?yàn)椴荒芸隙ㄋ欠裼行Ъ捌溆行┝渴嵌嗌?所以首先采用的給藥途徑是靜脈用藥,以便讓100%的EPO完全吸收且直接到造血組織中發(fā)揮作用

13、。此后藥代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),皮下注射EPO較同等劑量靜脈用藥的有效血藥濃度持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),所以EPO多采用皮下注射。皮下用藥較靜脈用藥更有效,鑒于此,貧血組專家推薦皮下注射為EPO的最佳給藥方法。指南條款十一:EPO的服用途徑1.CK D患者及腹透患者應(yīng)采用皮下注射EPO。(觀點(diǎn)2.血透患者的最有效EPO給藥途徑為皮下注射。(觀點(diǎn)3.皮下注射EPO時(shí),每次的注射部位應(yīng)輪換變動(dòng)。(觀點(diǎn)同樣地達(dá)到相同目標(biāo)Hb水平,皮下給藥較靜脈給藥要節(jié)省EPO15%50%,多數(shù)CRF患者及腹透患者不接受靜脈給藥。因血透患者靜脈給藥更方便,部分患者不接受皮下注射且不考慮EPO費(fèi)用問(wèn)題,EPO靜脈給藥未嘗不可。在發(fā)展中國(guó)

14、家,EPO的用藥途徑應(yīng)盡量采用皮下注射。另外,適當(dāng)增加給藥頻度可能提高EPO的效果,同等劑量的EPO分每周三次注射較每周一次更好,但每天注射并不一定比每周23次好。指南條款十二:EPO的起始用法1.皮下注射成人患者皮下注射EPO劑量應(yīng)為80120U/(kg周(通常為6000U/周,分為23次給藥。與5歲以上的兒科患者及成人患者相比,5歲以下的患兒通常需要更大劑量(300 U/kg周。2.靜脈用藥血透患者若開(kāi)始EPO治療時(shí)就采用靜脈給藥,其劑量應(yīng)為120180U/(kg周(通常是9000U/周,分3次給藥。指南條款十三:改靜脈注射EPO為皮下注射1.血透患者在改靜脈注射EPO為皮下注射時(shí),若Hb

15、及Hct尚未達(dá)到目標(biāo)值,應(yīng)將其每周靜脈用藥的總量分23次皮下注射。2.血透患者在改靜脈注射EPO為皮下注射后,自Hb及Hct達(dá)到目標(biāo)之日起,皮下注射EPO的劑量應(yīng)為原每周靜脈用藥總量的三分之二(觀點(diǎn)。再往后的劑量應(yīng)根據(jù)“指南條款十六:EPO劑量的調(diào)整”作相應(yīng)的調(diào)整。盡管大量的研究表明皮下EPO用量較靜脈用量小,但臨床上仍有較大的個(gè)體差別。因此改換EPO給藥途徑后,對(duì)血透患者皮下注射EPO的治療反應(yīng)必須得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè),其劑量調(diào)整做到個(gè)體化,避免過(guò)高的Hb水平。如果換成皮下注射后,維持目標(biāo)Hb及Hct的皮下注射劑量較原靜脈用藥劑量還大時(shí),應(yīng)再恢復(fù)靜脈注射。指南條款十四:啟用或轉(zhuǎn)用皮下注射EPO的策略

16、為使更多的患者接受皮下注射EPO,下列策略可供采用:(觀點(diǎn)1.患者開(kāi)始透析后,繼續(xù)采用皮下注射EPO的給藥途徑。2.向透析患者宣教皮下注射的優(yōu)點(diǎn)(既省錢(qián)又更有效。3.制訂科室通行制度,規(guī)定所有血透患者一開(kāi)始就用皮下注射,并統(tǒng)一注射時(shí)間。4.采用最小口徑的注射用針(如29號(hào)針。5.采用多種劑量規(guī)格的含苯乙醇的EPO。6.將每周總劑量分次注射(每次注射體積越小,不適感越小。7.每周總劑量小的患者應(yīng)采用每周一次注射的方法。8.在上肢、大腿及前腹壁等部位輪換注射。9.只要有可能,就應(yīng)鼓動(dòng)患者自己注射EPO。指南條款十五:EPO治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)Hb及Hct自治療開(kāi)始起或自EPO劑量調(diào)整之后,直至穩(wěn)定的目標(biāo)

17、Hb/Hct、及EPO用量達(dá)到之前,對(duì)患者的Hb/Hct應(yīng)每12周監(jiān)測(cè)一次。穩(wěn)定的目標(biāo)Hb/Hct 一旦達(dá)到及EPO用量確定之后,應(yīng)對(duì)患者的Hb/Hct 每24周監(jiān)測(cè)一次。指南條款十六:調(diào)整EPO劑量如果在開(kāi)始EPO治療后或在增加EPO劑量后, Hct在24周內(nèi)的升幅<2%,則EPO用量應(yīng)增加50%。如果開(kāi)始EPO治療或增加EPO劑量后,Hb (Hct每月上升的絕對(duì)值超過(guò)30g/L(8%,或Hb (Hct超過(guò)目標(biāo)值,則EPO的每周劑量應(yīng)減少25%。EPO的每周劑量調(diào)整后,每次給藥劑量及每周給藥頻率也作相應(yīng)調(diào)整。(觀點(diǎn)EPO給藥方案應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)作個(gè)體化調(diào)整,從EPO 的治療反應(yīng)來(lái)看,患

18、者可分為快反應(yīng)型與慢反應(yīng)型,前者在常規(guī)劑量的EPO治療后,Hb及Hct于1月內(nèi)上升幅度達(dá)到8%或超過(guò)目標(biāo)值,而后者則在治療后Hb及Hct緩慢上升,所以有人主張前者在達(dá)到或超過(guò)目標(biāo)值后應(yīng)停用EPO治療12周,而后EPO用量改為原劑量的75%,或EPO注射頻率下調(diào)。如果暫停EPO后Hb及Hct上升速度明顯下降,而致Hb出現(xiàn)大幅起伏。因此多數(shù)學(xué)者主張對(duì)快反應(yīng)者采用減量或延長(zhǎng)給藥間期方案。指南條款十七:皮下用藥不能耐受者改靜脈用藥血透患者不能耐受皮下注射EPO時(shí)應(yīng)改為靜 脈用藥。靜脈注射EPO 用量應(yīng)比原皮下用量高出50%,或直接按120180U/(kg 周(通常為9000U/周分三次給藥。(觀點(diǎn)指南

19、條款十八:EPO 腹腔內(nèi)用藥不能采用皮下注射及靜脈注射EPO 的腹透患者可考慮腹腔內(nèi)用藥。腹腔給藥時(shí)要求腹腔中透析液已排空或殘貯很少。腹腔注射所需劑量可能大于靜脈注射及皮下注射的劑量。(證據(jù)腹腔中注射EPO 可能為透析液所稀釋,從而延緩了EPO 的吸收。出于這一原故,腹腔注射EPO 的劑量要大于靜脈及皮下注射的劑量。而腹腔中貯有較多透析液時(shí)注射EPO 可能造成未吸收的EPO 隨透析液排出而浪費(fèi)。指南條款十九:圍手術(shù)期及并發(fā)性疾病時(shí)EPO 用量當(dāng)患者接受手術(shù)、合并重癥急性疾病或因急性失血需輸血時(shí),需調(diào)整EPO 用量。發(fā)生感染、腫瘤及慢性炎性疾病時(shí),或在手術(shù)以后,機(jī)體對(duì)EPO 的反應(yīng)會(huì)發(fā)生改變。具

20、體情形下如何調(diào)整尚無(wú)確定方案。功能的腎移植術(shù)后,通常在830天移植腎分泌EPO 才恢復(fù)正常,此前是否該用EPO 治療亦無(wú)資料支持。手術(shù)或其它可預(yù)料的失血合并癥發(fā)生前加大EPO 用量的做法也開(kāi)始有證據(jù)支持。4.5EPO 不敏感95%的患者靜注EPO 450U/(kg 周或皮下注射EPO 300U/(kg 周46月后,Hb 及Hct 水平明顯上升,提示鐵儲(chǔ)備充足。當(dāng)鐵儲(chǔ)備充足時(shí)予以上劑量的EPO 仍不能達(dá)到目標(biāo)Hb 及Hct 者視為EPO 不敏感。指南條款二十:EPO 治療不敏感的原因19,20EPO 治療不敏感的最常見(jiàn)原因是缺鐵。鐵儲(chǔ)備已補(bǔ)足仍對(duì)EPO 治療不敏感者,應(yīng)考慮以下原因:1.感染或炎

21、癥(如透析通路相關(guān)的感染、外科性炎癥、AI DS 、S LE 通過(guò)細(xì)胞因子影響EPO 療效,可檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白(CRP 推測(cè)其影響。去除感染灶可恢復(fù)EPO 效應(yīng)。以血透患者的血管通路感染和C APD 患者的腹膜炎最常見(jiàn)。2.慢性失血是臨床上應(yīng)考慮的常見(jiàn)原因,通過(guò)引起缺鐵而致EPO 不敏感。3.纖維性骨炎纖維性骨炎的纖維化程度與EPO 的敏感性呈反比。因紅骨髓組織纖維化所致。4.鋁中毒僅延長(zhǎng)達(dá)到目標(biāo)Hb 的時(shí)間,并不影響EPO 的治療反應(yīng)。5.血紅蛋白病(如及型地中海貧血,鐮刀狀細(xì)胞性貧血及型地中海貧血、鐮刀狀細(xì)胞性貧血對(duì)EPO 反應(yīng)不敏感,即使大劑量長(zhǎng)療程使用EPO ,效果仍然不佳。這類疾病在

22、亞洲更多見(jiàn)。6.葉酸或維生素B 12缺乏盡管多數(shù)研究表明,EPO 發(fā)揮療效并不需要額外補(bǔ)充葉酸或維生素B 12,但EPO 不敏感者加用葉酸及維生素B 12有利于EPO 最大限度發(fā)揮作用。葉酸及維生素B 12不足時(shí),EPO 治療可能引起巨細(xì)胞血癥(未成熟網(wǎng)紅細(xì)胞入血。不過(guò),鐵負(fù)荷過(guò)大也能引起巨細(xì)胞血癥。7.多發(fā)性骨髓瘤文獻(xiàn)中有部分患者對(duì)EPO 反應(yīng)較差。8.營(yíng)養(yǎng)不良低白蛋白血癥的透析患者通常合并Hb 下降,這類患者常有慢性炎癥反應(yīng)。9.溶血除上述原因以外,有兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血清CRP 水平可以預(yù)測(cè)EPO 療效。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI 能否影響EPO 療效一度引起爭(zhēng)議,盡管基礎(chǔ)研究提示ACE

23、I 可能抑制造血組織對(duì)EPO 的反應(yīng)性,但臨床上仍無(wú)充足有力的研究依據(jù)對(duì)這一問(wèn)題作出結(jié)論。新近報(bào)道的兩項(xiàng)研究結(jié)果相互矛盾,其一結(jié)論認(rèn)為,依拉普利控制高血壓的患者要達(dá)到相同Hb 水平所需EPO 用量較心痛定控制者多出75%,而另一結(jié)論認(rèn)為,用與未用ACEI 的血透患者EPO 需要量無(wú)差別。多數(shù)學(xué)者持ACEI 能影響EPO 療效的觀點(diǎn),主張臨床上難以解釋的EPO 不敏感者應(yīng)停用或不用AECI 21。除多發(fā)性骨髓瘤外,其它的惡性腫瘤也可能引起貧血,EPO 療效不佳時(shí)通常要增大用量。指南條款二十一:血液?？漆t(yī)師會(huì)診時(shí)機(jī)如果按“指南條款二十:EPO 治療不敏感的原因”檢查仍未發(fā)現(xiàn)EPO 不敏感的原因時(shí),

24、建議請(qǐng)血液科醫(yī)師會(huì)診。(觀點(diǎn)指南條款二十二:EPO 不敏感患者EPO 不敏感患者的貧血治療可采用EPO 時(shí)代之前的貧血療法。(觀點(diǎn)目前尚沒(méi)有任何療法較EPO 治療腎性貧血更有效。其它方法或僅部分顯效或無(wú)效,還常常伴有嚴(yán)重副作用。以下方法可能對(duì)部分未用EPO 治療的透析患者有效,但不能肯定EPO 不敏感者使用后能增強(qiáng)EPO 的療效。1.肉毒堿:有報(bào)道認(rèn)為肉毒堿增加對(duì)EPO的效應(yīng),減少EPO用量,但這些研究多未設(shè)對(duì)照,樣本小。一研究比較肉毒堿治療組與安慰劑組對(duì)EPO的劑量反應(yīng),肉毒堿治療組對(duì)EPO反應(yīng)增強(qiáng),但不能排除其鐵儲(chǔ)備充足的原因。2.雄激素:雄激素是否能改善EPO效應(yīng)仍有爭(zhēng)議。近年來(lái)有研究指

25、出,雄激素(用在50歲以上的男性患者治療貧血的療效與EPO相當(dāng)(50歲以下的男性及所有女性患者,且價(jià)格較EPO便宜。沒(méi)有資料證實(shí)EPO和雄激素合用會(huì)更有效或EPO療效有提高。但雄激素有副作用,尤其對(duì)女性患者。3.透析配方、透析充分性及膜的生物相容性:這一方面也不確定。近來(lái),一些說(shuō)服力不充分的臨床研究表明,EPO 的療效與透析的充分性或透析的劑量有關(guān)。這更適用于嚴(yán)重的尿毒癥患者。4.6紅細(xì)胞成分輸血的意義指南條款二十三:慢性腎衰患者接受紅細(xì)胞成分輸血紅細(xì)胞成分輸血的指征包括:1.已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴(yán)重貧血者,如急性失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(觀點(diǎn)2.伴慢性失血的EPO不敏感患者紅細(xì)胞成分

26、輸血時(shí)應(yīng)遵從美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師的如下原則:確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性,以便可糾正的貧血得到相應(yīng)的治療;確定通過(guò)紅細(xì)胞成分輸血可以減輕相應(yīng)癥狀及體征。如果沒(méi)有可能逆轉(zhuǎn)的癥狀及體征,則不要輸血。4.7EPO治療可能相關(guān)的副作用EPO進(jìn)入臨床應(yīng)用初期,臨床研究規(guī)模較小,多無(wú)對(duì)照,因此出現(xiàn)了有關(guān)EPO治療的多種副作用的大量報(bào)道。其中多數(shù)副作用在此后的應(yīng)用中并未出現(xiàn),而且非腎性貧血患者應(yīng)用EPO治療后也未見(jiàn)此類副作用,提示EPO治療可能不是這類副作用的直接原因。指南條款二十四:EPO治療的副作用高血壓所有CK D患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓,特別是初用EPO 者。為了控制EPO治療相關(guān)的血壓升高,應(yīng)當(dāng)采用降壓治療或在原

27、降壓方案中增加降壓藥物,Hb及Hct迅速上升者應(yīng)當(dāng)同時(shí)減少EPO劑量。此次,專家組總結(jié)了47篇文獻(xiàn),涉及3428例EPO治療患者,其高血壓的發(fā)生率為23%。EPO治療中高血壓的發(fā)生與多種因素相關(guān),其中內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞的作用為近期多數(shù)研究者所關(guān)注。體外研究證實(shí),EPO可能抑制I L21誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致高血壓,因?yàn)橐谎趸暮铣墒艿揭种?不過(guò)有作者將人內(nèi)皮細(xì)胞與EPO(4U/ml一起培養(yǎng)16天,一氧化氮合成酶mRNA水平增高,但內(nèi)皮素水平不變,提示EPO對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有舒張作用。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中靜脈一次予100U/kg EPO導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓上升,但皮下給藥則不致血壓升高。平均動(dòng)脈壓升高與血漿內(nèi)皮素/前內(nèi)皮素比值升高有