下腔靜脈濾器植入知情同意書(shū)審批稿

1、T腔靜脈濾器植入知情同意書(shū)YKK standardization office YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18東莞市人民醫(yī)院下腔單脈濾器置入術(shù)知情同意書(shū)患者姓名I性別 I年齡 I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在 麻醉下進(jìn)行手術(shù)。下肢深靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成，血栓脫落可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓 塞，部分病情嚴(yán)重患者會(huì)死亡。下腔靜脈臨時(shí)或永久型濾器置入，能夠阻擋 較大的脫落血栓I降低發(fā)生致命肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下下腔靜脈濾器置入術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn) 的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同， 醫(yī)生

2、告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題 可與我的醫(yī)生討論。1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥 狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同部分：1）麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律 失常I有生命危險(xiǎn)；2）圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、 泌尿系統(tǒng)感染等；3） X射線(xiàn)相關(guān)損害；4）出血：穿刺點(diǎn)局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，大出血，入路血管或操作 靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如

3、 消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等）,嚴(yán)重者休克、死亡；5）損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈痿，周?chē)窠?jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀，暫時(shí)或 永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周?chē)K器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷 血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6）栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或7）造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo) 致腎功能衰竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥狀；8）導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器 功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或 其他意外，可能需要同期或二期開(kāi)放手術(shù)；9）解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)

4、致介入治療不成功或中止，但相 應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承擔(dān);10）術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命的可能；11）介入治療后癥狀不能緩解或加重；12）其他意外。本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。1）濾器位置、形態(tài)異常，嚴(yán)重移位需手術(shù)取出等治療；2）濾器置入術(shù)中或術(shù)后仍可能發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)；3）濾器近遠(yuǎn)期移位、變形或斷裂，嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療；4）濾器近遠(yuǎn)期血栓形成，腔靜脈血栓形成，導(dǎo)致相應(yīng)癥狀，可能并發(fā)致 命性肺栓塞；5）濾器置入過(guò)程中損傷骼股靜脈、腔靜脈等導(dǎo)致大出血、失血性休克， 有生命危險(xiǎn)；6）濾器置入目的為預(yù)防致命性肺栓塞，如無(wú)禁忌，術(shù)后需抗凝治療及隨

5、 訪(fǎng)復(fù)查，抗凝治療并發(fā)癥有出血或存在生命危險(xiǎn)等；7）如無(wú)法建立適當(dāng)入路則不能行濾器置入術(shù)；8）其他意外。4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血 栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn) 相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng) 險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生 的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次 手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處 置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。 我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻?簽名曰期一年 月 曰身份證號(hào) 聯(lián)系電話(huà)通訊地址如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名日期一年一月日身份證號(hào) 聯(lián)系