口服耐受及鼻粘膜耐受治療神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病

1、口服耐受及鼻粘膜耐受治療神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病關(guān)鍵詞口服耐受鼻粘膜耐受自身免疫病多發(fā)性硬化重癥肌無力中號(hào)R741.05 Wells早在1911年發(fā)現(xiàn)，豚鼠喂食外源性蛋白數(shù)周后可抗御注射該蛋白所引起的嚴(yán)重免疫反應(yīng)，即所謂免疫耐受(immunological tolerance)。但人們注意到獲得性免疫耐受可作為許多自身免疫病的治療途徑，并成為臨床醫(yī)學(xué)和免疫學(xué)研究的熱點(diǎn)，則是最近10余年的事情。1口服及鼻粘膜免疫耐受是治療自身免疫病的可能出路自身免疫病目前多采用免疫抑制劑治療，易使患者免疫系統(tǒng)受到普遍性抑制而誘發(fā)感染、發(fā)生腫瘤或骨髓抑制，也不能有效地防止疾病復(fù)發(fā)。這促使臨床學(xué)家和免疫學(xué)家致力于尋找更合

2、理的治療途徑，包括應(yīng)用單克隆抗體或合成多肽等高新技術(shù)，特異性地阻斷啟動(dòng)免疫攻擊的免疫細(xì)胞或封閉免疫分子，其必要前提是確定致病的免疫細(xì)胞或免疫分子，這在目前還難以做到1?？诜捅钦衬っ庖吣褪懿恍璐_定作用部位，且有特異性免疫抑制的優(yōu)點(diǎn)，這一途徑一旦成功，會(huì)使人感到有些困難的事情做起來竟如此簡單。免疫耐受是機(jī)體的免疫系統(tǒng)在接觸某種抗原后所產(chǎn)生的對(duì)該抗原的特異性無應(yīng)答狀態(tài)，是免疫應(yīng)答的一種特殊形式。針對(duì)多發(fā)性硬化(MS)的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(EAE)和重癥肌無力(MG)的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的口服和鼻粘膜耐受實(shí)驗(yàn)研究方興未艾，取得了令世人矚目的可喜進(jìn)展27。目前

3、研究趨勢表明，到本世紀(jì)末或稍長一點(diǎn)的時(shí)間內(nèi)，免疫耐受有可能找到最適宜、合理、方便和有效的途徑而應(yīng)用于臨床。這一治療途徑有希望解決許多自身免疫病的治療難題，免疫耐受原如選擇自身抗原(autoantigen)可防治自身免疫??；選用同種異體抗原(alloantigen)可阻止移植排斥反應(yīng)或延長同種異體移植物的存活時(shí)間；使用半抗原(hapten)可防治變態(tài)反應(yīng)性疾病。因此，免疫耐受研究的臨床意義及其應(yīng)用前景是顯而易見的。2免疫耐受的實(shí)驗(yàn)研究現(xiàn)狀及其機(jī)制研究免疫耐受的確切機(jī)理迄今不明。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Brigham & Women醫(yī)院神經(jīng)科Weiner領(lǐng)導(dǎo)的研究組，自1986年開始MS的免疫耐受研究。

4、他認(rèn)為服用抗原的作用如同使用疫苗，但這種“疫苗”是獲取免疫抑制，而不是通常的免疫應(yīng)答。他們發(fā)現(xiàn)用致腦炎源性髓鞘素堿性蛋白(MBP)免疫大鼠誘發(fā)EAE之前，若喂食大鼠一定量的MBP即可抑制EAE病變和臨床癥狀的發(fā)生2,8。Ohio大學(xué)由Whitacre領(lǐng)導(dǎo)的研究組也獲得了同樣的結(jié)果9。其后類似的研究也證明，口服抗原對(duì)抑制多種實(shí)驗(yàn)性自身免疫病的發(fā)生是有效的。如：大鼠口服軟骨的主要成分膠原可抑制注射膠原后引起的實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)炎10；喂食大鼠視網(wǎng)膜提取的蛋白-S可防止該抗原誘發(fā)的實(shí)驗(yàn)性自身免疫性葡萄膜炎11；喂食大鼠乙酰膽堿受體(AChR)可預(yù)防EAMG的發(fā)生5；給小鼠喂食豬胰島素可預(yù)防非肥胖型小鼠發(fā)生糖

5、尿病12。這些研究結(jié)果表明，人工免疫耐受是防治自身免疫病的一種很有希望的途徑。當(dāng)然，這一研究的最終目的不是預(yù)防自身免疫病(因目前尚無法預(yù)測其在個(gè)體中發(fā)生的可能性)，而是試終止或減弱機(jī)體已發(fā)生的異常免疫應(yīng)答。Lider指出，喂食抗原可誘導(dǎo)CD8+抑制性T細(xì)胞的激活，并可抑制其他免疫細(xì)胞活性，包括攻擊該類抗原的特異性淋巴細(xì)胞。Weiner等認(rèn)為，CD8+T細(xì)胞的作用可能源于其釋放的轉(zhuǎn)化生長因子-(transforming growth factor-,TGF-)8,13，TGF-是抑制淋巴細(xì)胞反應(yīng)的細(xì)胞因子，可關(guān)閉免疫應(yīng)答信號(hào)。但Whitacre根據(jù)她的研究結(jié)果，確信免疫耐受是由于特異性細(xì)胞克隆的

6、消除(clone delection)或克隆無反應(yīng)性(clone anergy)，即對(duì)該抗原發(fā)生反應(yīng)的免疫性T細(xì)胞功能失活，而并非由于CD8+抑制性T細(xì)胞的激活9。Higgins2等發(fā)現(xiàn)免疫耐受均以抗原劑量依賴方式使臨床癥狀及病理改變受到抑制，并發(fā)現(xiàn)大鼠服食MBP致腦炎片段和非致腦炎片段均可抑制發(fā)病，且后者反而能獲得更完全的免疫抑制，這提示MBP分子中抑制表型存在于與其致腦炎源區(qū)截然不同的部位。Miller等發(fā)現(xiàn)了非常有趣的抗原驅(qū)動(dòng)旁觀者抑制現(xiàn)象(antigen-driven bystander suppression)14。喂食Lewis大鼠卵清白蛋白(OVA)，然后用MBP+完全福氏佐劑(

7、CFA)+OVA給大鼠皮下注射，大鼠可免于發(fā)生EAE；若喂食OVA的大鼠用MBP+CFA皮下注射，未加OVA，則不能防止發(fā)生EAE?？乖?qū)動(dòng)旁觀者抑制現(xiàn)象顯然是口服抗原誘導(dǎo)的抗原驅(qū)動(dòng)外周免疫耐受的一種重要機(jī)制，并推測它是發(fā)生在一種微環(huán)境中，這可以解釋口服耐受產(chǎn)生的抗原特異性抑制。3口服及鼻粘膜免疫耐受治療神經(jīng)免疫病的現(xiàn)狀與前景口服和鼻粘膜免疫耐受使用方便，沒有毒性，與臨床應(yīng)用的目標(biāo)更為接近。人工免疫耐受與天然免疫耐受不同，過一段時(shí)間會(huì)自然消除，免疫耐受的維持有賴于耐受原的持續(xù)存在，即患者可能需要長時(shí)間或終生口服抗原。雖然口服抗原提供了一種誘導(dǎo)系統(tǒng)耐受的方便途徑，但最初人們所看到的臨床應(yīng)用價(jià)值卻

8、非常有限，因即使反復(fù)口服大量的耐受原，產(chǎn)生的耐受效應(yīng)也是短暫和微弱的。更何況高純度抗原的提取和純化工藝復(fù)雜，價(jià)格昂貴，在已發(fā)病的動(dòng)物宿主誘導(dǎo)耐受也難以控制發(fā)病。因此，如何將免疫耐受的治療策略付諸臨床實(shí)施，即制定一個(gè)最佳的耐受原處方和找到一個(gè)最佳耐受途徑，成為當(dāng)前研究的焦點(diǎn)。這一處方應(yīng)滿足以下兩條要求，一是盡可能減少耐受原的用量，以降低花費(fèi)；二是盡可能延長誘導(dǎo)免疫耐受的持續(xù)時(shí)間。近年來各國學(xué)者在這一領(lǐng)域競相探索，已經(jīng)取得了一些進(jìn)展。用霍亂弧菌B亞單位(cholera toxin B subunit, CTB)作為經(jīng)腸粘膜的載體-釋放系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)研究即是一個(gè)好的開端15?；魜y弧菌腸毒素屬于外毒素，是

9、相對(duì)分子質(zhì)量約84 000的蛋白質(zhì)，含A、B兩個(gè)亞單位，A亞單位相對(duì)分子質(zhì)量為28 000，是具有毒性的致病原；B亞單位相對(duì)分子質(zhì)量為56 000,可與小腸粘膜的上皮細(xì)胞受體單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)結(jié)合，不具有毒性。由于B亞單位可與腸道或其他部位粘膜受體牢固結(jié)合，使連結(jié)于B亞單位的抗原長時(shí)間地與腸道集合淋巴小結(jié)等處的免疫活性細(xì)胞接觸，使之發(fā)生識(shí)別，通過尚未確定的免疫耐受機(jī)制對(duì)口服抗原產(chǎn)生免疫耐受效應(yīng)。給未經(jīng)免疫和已經(jīng)免疫的小鼠一次口服與CTB偶聯(lián)的小量顆粒性和可溶性抗原，可明顯地抑制其系統(tǒng)性免疫應(yīng)答。喂食一次劑量的CTB偶聯(lián)抗原之后，其早期(24 h)和晚期(2448 h)遲發(fā)性超敏反應(yīng)受

10、到強(qiáng)烈的抑制，血清抗體反應(yīng)也有所下降。免疫大鼠發(fā)病之前或之后，喂食小量偶聯(lián)于CTB的MBP抗原即可預(yù)防發(fā)生EAE。而且，抑制IL-2產(chǎn)生和T細(xì)胞增殖試驗(yàn)與反復(fù)喂食50100倍單一MBP的效果相似。所不同的是，大量喂食抗原可使淋巴結(jié)T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-減少，小劑量偶聯(lián)MBP常伴有IFN-生成增加16，這提示口服CTB偶聯(lián)髓鞘素自身抗原預(yù)防EAE可能有免疫調(diào)節(jié)機(jī)制參與。經(jīng)鼻粘膜給予AChR有效地抑制EAMG的實(shí)驗(yàn)研究是這一領(lǐng)域的最新成果7,17,18。其優(yōu)勢是抗原用量是微克級(jí)，約為口服劑量的1/100，與CTB偶聯(lián)方式的用量類似，但比后者更方便。經(jīng)鼻粘膜耐受不僅可有效地抑制臨床癥狀，也有效地下調(diào)AC

11、hR特異性B和T細(xì)胞免疫應(yīng)答，如抑制EAMG實(shí)驗(yàn)大鼠AChR特異性IgG抗體分泌細(xì)胞和血清AChR-Ab水平，減輕對(duì)AChR的遲發(fā)性超敏反應(yīng)，抑制免疫接種區(qū)域的腹股溝淋巴結(jié)AChR自身應(yīng)答性IFN-分泌性T細(xì)胞反應(yīng)。目前口服及鼻粘膜免疫耐受動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果已使研究者們對(duì)開始人體實(shí)驗(yàn)充滿信心。在MS、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、眼葡萄膜炎和糖尿病患者所進(jìn)行的先期實(shí)驗(yàn)已被證明有肯定的效果，無明顯毒性，并顯示T細(xì)胞自身應(yīng)答降低1921。Weiner曾在30例早期復(fù)發(fā)-緩解MS患者進(jìn)行口服髓鞘素的臨床實(shí)驗(yàn)研究19，這些患者入院前24個(gè)月都至少經(jīng)歷了2次確定的臨床發(fā)作。按隨機(jī)雙盲原則分為2組，每組15例，治療組

12、患者每日口服牛髓鞘素300 mg,時(shí)間長達(dá)1年，另15例為服用安慰劑組。 結(jié)果表明，服髓鞘素患者的臨床反應(yīng)因HLA-DR2表型不同而異，該表型在MS患者中較為多見。髓鞘素治療組HLA-DR2表型陰性患者與安慰劑組比較臨床有明顯改善，6例HLA-DR2陰性患者無1例發(fā)作；而9例用髓鞘素治療的HLA-DR2陽性患者中，6例仍有過臨床發(fā)作。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有報(bào)告口服抗原在個(gè)別情況可增強(qiáng)已有的免疫應(yīng)答，但在人類MS和RA免疫耐受治療中尚未見到免疫應(yīng)答增強(qiáng)22。最近在515例復(fù)發(fā)-緩解型MS患者的雙盲、安慰劑對(duì)照單次劑量牛髓鞘素口服耐受3期臨床試驗(yàn)中，并未發(fā)現(xiàn)治療組和對(duì)照組復(fù)發(fā)次數(shù)的差異，但MRI的改變顯示治

13、療有效2。作者單位：王維治綜述哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)科，哈爾濱 150086參考文獻(xiàn)1Marx J. Testing of autoimmune therapy begins. Science, 1991, 252:27-282Higgins PJ, Weiner HL. Suppression of experimental autoimmune encephalomyelitis by oral administration of myelin basic protein and its fragments. J Immunol, 1988, 140:440-4453Meyer A

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