兒童頭頸部深度燒傷的臨床治療

1、兒童頭頸部深度燒傷的臨床治療作者：任少?gòu)?qiáng), 薛忠信, 趙遵江, 張保德, 章榮濤, 劉 勇 作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院 六安市人民醫(yī)院燒傷整形科,安徽六安 237005 【摘要】 目的 探討兒童頭頸部深度燒傷的治療方法和療效。方法 創(chuàng)面采用暴露療法。頭皮III度創(chuàng)面去痂后行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或行游離皮片移植。傷后3周,顏面部創(chuàng)面剝痂削痂或刮除肉芽組織后分區(qū)行自體中厚皮移植術(shù),頸部III度同樣移植自體中厚皮。創(chuàng)面愈合后行康復(fù)治療。結(jié)果 所有皮片移植手術(shù)均獲得成功。顏面部外觀豐滿、皮膚富有彈性,縫接處有增生性瘢痕,全顏面深度燒傷者有不同程度的眼瞼外翻、小口畸形、鼻翼畸形等。顏面部自愈創(chuàng)面壓迫

2、治療區(qū)域瘢痕增生輕微。頸部深I(lǐng)I度創(chuàng)面后有不同程度瘢痕增生;植皮區(qū)無(wú)明顯瘢痕增生,活動(dòng)自如。結(jié)論 兒童頭頸部的深度燒傷創(chuàng)面移植中厚皮可獲得較為滿意的療效,創(chuàng)面愈合后康復(fù)治療同樣至關(guān)重要,遺留的畸形或功能障礙可行整形手術(shù)解決。 【關(guān)鍵詞】 燒傷; 植皮; 康復(fù); 整形手術(shù) The Clinical Treatment Analysis of the Children's Deep Headneck Burns REN Shaoqiang,XUE Zhongxin,ZHAO Zunjiang,ZHANG Baode,ZHANG Rongtao,LIU Yong (Department of

3、 Burn and Plastic, Liuan People's Hospital, The 5th Hospital of Anhui University of Medical Science, Anhui Liuan 237005, China) 【Abstract】 Objective To investigate the method and the effect of the children's deep headneck burns. Methods Various wounds were managed by exposition.The third deg

4、ree wounds on the scalps were recovered by local skin flaps transplantation or auto skin grafting after eschar had been removed;At 3 postburn weeks,the third degree wounds on the faces and the necks were recovered by split thickness auto skin in separate regions after eschar peeling,tangential excis

5、ion and granulation tissues scaling had been performed,then rehabilitative treatment for postburn scar were applied.Results All operations of auto skin grafting were successful.The facial appearance of the patients was plump,and the facial skin of the patients was elastic,hypertrophic scar was left

6、on the conjunctions of grafted skin,there were different degree of microstomia,eyelid ectropion,nose deformity etc. The facial areas of selfrepairing had only slight scar after these patients were given pressuretreated.There were mild to moderate hypertrophic scar on the necks after the patients wit

7、h deep II degree wounds had healed,but no obvious hypertrophic scar was observed on the necks of the the patients who had been applied autografting,the patients made free with their movement of the necks.Conclusion Split thickness skin grafting can give satisfying results for the children's deep

8、 headneck burns,meanwhile,rehabilitation is also vital to treatment,plastic operation can be used to solve the problem of deformity and dysfunction. 【Key words】 burns; skin grafting; rehabilitation; plastic operation 兒童燒傷,尤其是小兒燒傷十分常見(jiàn)。由于頭頸部位置暴露,燒傷事件很容易發(fā)生。我院自2004年1月2009年1月,收治頭頸部深度燒傷患兒47例,死亡2例,其余全部治愈,現(xiàn)

9、將治療情況報(bào)告如下: 1 臨床資料 本組患兒男35例,女12例,年齡在214 歲。入院時(shí)間為傷后30 min7 h.致傷原因:熱液燙傷15例,火焰燒傷29例,其他原因燒傷3例。燒傷面積3 %62 %TBSA,頭面頸燒傷面積3 %19 %TBSA(其中III度燒傷面積1 %13 % TBSA)。單純頭面部深度燒傷者31例(其中全顏面深度者6例),面頸部均有深度燒傷者16例(其中頸部III度者9例)。合并吸入性損傷7例,氣管切開(kāi)12例。 2 治療方法 2.1 全身治療 本組患兒入院后均建立靜脈通道,依據(jù)患兒病情制訂補(bǔ)液計(jì)劃,并予以抗感染、對(duì)癥支持治療。密切觀察患兒的呼吸情況,對(duì)有吸入性損傷、頸部焦

10、痂等可能引起呼吸道梗阻的患兒及時(shí)行氣管切開(kāi);未作切開(kāi)氣管者,靜脈給以較大劑量腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松等,傷后4872 h內(nèi)每68 h可重復(fù)1次。 2.2 創(chuàng)面處理 保持頭面頸部創(chuàng)面清潔,除部分單純的顏面部的深I(lǐng)I度創(chuàng)面可用生物流體膜半暴露治療外,其余創(chuàng)面均行暴露療法。單純頭皮III度燒傷創(chuàng)面可在早期切除,于顱骨骨膜上移植自體皮封閉創(chuàng)面。有小范圍顱骨燒傷行早期切除,以局部或雙蒂皮瓣移植。大塊顱骨壞死者則需在創(chuàng)面清理、肉芽長(zhǎng)出后植皮。顏面部III度創(chuàng)面在傷后3周焦痂分離及肉芽生長(zhǎng)情況下,采用削痂、剝痂或刮去肉芽組織至纖維板,行大張中厚皮移植。全顏面深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)分區(qū)植皮,眼瞼深度燒傷者可于早期切痂

11、移植全厚皮片。同樣,頸部III度創(chuàng)面則在傷后3周許清創(chuàng)后移植大張中厚皮。 2.3 康復(fù)治療 顏面部創(chuàng)面愈合后用彈力頭套壓迫6個(gè)月,暴露部位外用硅膠膜。頸部深I(lǐng)I度創(chuàng)面自愈或III度手術(shù)植皮后使用頸托612個(gè)月,以對(duì)抗頸部瘢痕攣縮,外用硅膠膜或抗瘢痕藥物。部分患兒行激素局部注射治療。鼓勵(lì)患兒家長(zhǎng)參與體療按摩。 3 結(jié)果 45例患兒創(chuàng)面順利愈合出院?；純阂驀?yán)重吸入性損傷后死亡1例,家長(zhǎng)拒絕氣管切開(kāi)致呼吸衰竭死亡1例。隨訪半年者有40例,顏面部植皮區(qū)皮片質(zhì)韌,色素沉著較明顯,但皮片較平整,皮片縫接處有瘢痕增生。深I(lǐng)I度創(chuàng)面自愈者彈力頭套壓迫區(qū)瘢痕增生輕微,未有效壓迫區(qū)瘢痕增生較明顯。眼瞼嚴(yán)重外翻者5

12、例,再行瘢痕松解全厚皮移植及瞼粘連術(shù)。有6例深I(lǐng)I度頸部燒傷患兒創(chuàng)面自愈后瘢痕增生亦較明顯,瘢痕色澤淺紅;7例行頸部皮片移植者瘢痕輕微,活動(dòng)自如。隨訪12年32例,患兒顏面部所植皮片柔軟,瘢痕平順,外觀豐滿,表情豐富。隨訪患兒中有I度頸部瘢痕2例,II度頸部瘢痕4例,其中5例已行瘢痕切除游離植皮術(shù),術(shù)后外觀恢復(fù)情況滿意,功能自如。1例I度頸部瘢痕的患兒在隨訪中。 4 討論 面部組織疏松,血液循環(huán)豐富,燒傷后水腫明顯。深度燒傷后水腫滲液可轉(zhuǎn)向深層,致后咽部和頸部水腫。合并頸部燒傷,水腫將更加嚴(yán)重,可導(dǎo)致呼吸道梗阻或壓迫頸靜脈引起腦部出血或誘發(fā)腦水腫1。兒童尤其是小兒的氣管細(xì)小,輕微的腫脹就可能引

13、起呼吸道梗塞,燒傷兒童氣管切開(kāi)的指針要寬松些。有下列情況之一者均需及時(shí)行氣管切開(kāi):有吸入性損傷;頸部有環(huán)形焦痂;分泌物多,不易咳出;動(dòng)脈血氧分壓<8.0 kPa,二氧化碳分壓>6.0 kPa;其他缺氧癥狀如發(fā)紺、煩躁不安等。由于小兒氣管切開(kāi)的并發(fā)癥和病死率是成人的2倍2,加上部分患兒家長(zhǎng)不配合,因此,臨床醫(yī)生常常面臨兩難抉擇。對(duì)下列情況的患兒可暫不作氣管切開(kāi),但應(yīng)備氣切包和兒童氣管插管以為急用。無(wú)吸入性損傷，面頸部無(wú)III度燒傷創(chuàng)面且頸部非環(huán)形燒傷,無(wú)明顯缺氧癥狀,患兒年齡在5歲以上,呼吸系統(tǒng)發(fā)育已比較健全者。地塞米松等激素以其非特異性抗炎、抗過(guò)敏、抗休克的特性使其具有治療和預(yù)防會(huì)

14、厭部水腫作用,對(duì)緩解和解除喉阻塞具有不可替代的作用3,對(duì)未行氣管切開(kāi)的患兒尤為必要,但應(yīng)用時(shí)間一般不宜超過(guò)72 h. 兒童組織再生能力強(qiáng),頭面部血運(yùn)豐富,創(chuàng)面容易愈合。對(duì)兒童的深I(lǐng)I度頭面頸部燒傷一般以保守治療為主,要注意保持創(chuàng)面清潔,務(wù)必保證不出現(xiàn)感染情況,因?yàn)樾篒I度燒傷極易因感染而變?yōu)镮II度燒傷4。對(duì)深I(lǐng)I度燒傷可用創(chuàng)面中藥制劑處理,能起到保護(hù)作用,防止創(chuàng)面因裸露而加深。顏面部III度燒傷創(chuàng)面一般不采取切痂植皮,因?yàn)轭伱娌垦\(yùn)豐富,凹凸不平,早期切痂手術(shù)出血多,切痂平面也不易掌握。與早期切痂植皮手術(shù)相比,延期植皮手術(shù)出血少,術(shù)后外觀、功能恢復(fù)好5。從隨訪情況看,延期手術(shù)患兒的恢復(fù)情況

15、令人滿意。多年來(lái),壓迫療法一直是燒傷后防治應(yīng)用瘢痕增生最普遍的方法6。本組患兒顏面部燒傷痊愈后均應(yīng)用彈力頭套壓迫治療,考慮到兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)和彈力頭套性能,每3個(gè)月更換頭套一次,壓迫治療時(shí)間不超過(guò)1年,以免長(zhǎng)時(shí)間壓迫對(duì)患兒頭顱發(fā)育的影響。 對(duì)頸部深度燒傷創(chuàng)面的處理也一直有早期手術(shù)和延期手術(shù)兩種意見(jiàn)7,各有其局限性。就本組情況而言,患者年齡小,耐受早期手術(shù)能力差,故取后者。手術(shù)時(shí)頸部移植大張中厚皮,對(duì)個(gè)別年齡很小的兒童,可用薄中厚皮片移植,以為術(shù)后安全。頸部深度燒傷創(chuàng)面愈合后，應(yīng)用頸托時(shí)間不應(yīng)少于半年,對(duì)非手術(shù)愈合的患兒可延長(zhǎng)至1年以上,以期獲得良好的抗瘢痕攣縮效果。激素類藥物如醋酸曲安奈德局部

16、小劑量注射，對(duì)治療和預(yù)防兒童增生性瘢痕是一種較為安全、可靠、有效的非手術(shù)方式8,建議患兒家長(zhǎng)采納。外用抗瘢痕藥的療效有限,可以酌情使用。利用磨削技術(shù)處理已增生的瘢痕組織也越來(lái)越成熟9,對(duì)瘢痕較表淺的患兒可以使用。其他康復(fù)治療方法在兒童患者使用尚不成熟,使用時(shí)須謹(jǐn)慎。部分兒童不能很好配合康復(fù)治療,通過(guò)整形手術(shù)來(lái)治療面頸部瘢痕畸形或功能障礙就在所難免。 【參考文獻(xiàn)】 1 汪良能,高全書.整形外科學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:303. 2 李勤,沈威.兒童氣管切開(kāi)有關(guān)問(wèn)題探討J.醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(9):564566. 3 李向東,周光耀，李雪.兒童急性會(huì)厭炎9例診治體會(huì)J.華西醫(yī)學(xué),2008,23 (1):137. 4 黎鰲.燒傷治療學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995: