護(hù)理個(gè)案PIO格式

1、皿、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）護(hù)理記錄（P 10）簽名學(xué)生老師9: 40患者由門診擬“左乳腫塊，MT可能”10：0010：0710：3010：358：008:(0017：20步行入院，入院時(shí)神清，給予入院 宣教，本次入院完善各項(xiàng)檢查，限 期行乳腺癌根治術(shù)。P1:恐懼：與對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后缺 乏了解，對(duì)治療后果沒(méi)有信心有 關(guān)?；颊咧髟V自感抑郁，沮喪，傷 感。I1 ：（ 1）、耐心傾聽病人訴說(shuō)，理 解病人感受，與病人一起分析其恐 懼產(chǎn)生的原因。（2）提供安靜，舒適，整潔無(wú)不 良刺激的環(huán)境，鼓勵(lì)病人家屬關(guān)心，參與病人護(hù)理，并避免在病人 面前表露煩躁情緒。（3）向病人婉言說(shuō)明恐懼心理對(duì) 身心健康的不良影

2、響。（4）與病人談心，舉出相同病例 好轉(zhuǎn)的例子，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的 信心。P2：知識(shí)缺乏：與未接受過(guò)專業(yè)教 育及文化程度有限有關(guān)?；颊?對(duì)疾病不了解，缺乏相關(guān)疾病 飲食，活動(dòng)，康復(fù)知識(shí)和術(shù)前 注意事項(xiàng)。、12:（1）向家屬及患者介紹有關(guān)疾病 知識(shí)，讓患者對(duì)健康有正確認(rèn)識(shí)。（2）向患者介紹手術(shù)前的飲食等相 關(guān)術(shù)前指導(dǎo)。（3）向患者講解相關(guān)康復(fù)知識(shí)。01：患者積極配合合理工作，主訴 對(duì)手術(shù)的信心增強(qiáng)，恐懼感有所減 退。02:患者能說(shuō)出相關(guān)術(shù)前注意事項(xiàng)， 飲食，活動(dòng)與康復(fù)知識(shí)。2010年9月8日與全麻下行“左乳 腫塊切除術(shù)，備乳腺癌根治術(shù)”， 于17: 00返回病房，帶回引流管3劉雨瀟劉雨瀟 劉雨瀟

3、 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟劉曉萍劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍劉曉萍劉曉萍8:8:8:9:9:10:10:16:8:8:15235030351520303030根，深靜脈埋管一根，導(dǎo)尿管一 根，皮膚完整性良好，T: 37CP: 70 次/ 分 R : 18 次/ 分 BP:150/81mmHgP3:與手術(shù)切口有關(guān)：病人主訴術(shù) 后傷口疼痛難忍，被動(dòng)體位，表情 痛苦，皺眉，心率：110 次/分，R:30 次/ 分，BP 140/80mmHgI3: (1)評(píng)估和記錄疼痛的性質(zhì)、部 位、程度，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、 伴隨癥狀。.向患者解釋疼痛的原 因，介紹減輕疼痛的措施，有助于 減

4、輕病人焦慮，恐懼等負(fù)性情緒， 從而緩解疼痛壓力。(2) .教會(huì)病人做深呼吸，轉(zhuǎn)移注 意力等緩解疼痛。(3) .盡可能地滿足病人對(duì)舒適的 需要，如幫助變換體位，減少壓迫，做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理。(4.) 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵。(5.) 遵醫(yī)囑給予低流量低濃度氧 氣吸入。03:患者主訴疼痛減輕，患者自感 舒適，心率：90次/分，R 21次/ 分,BP: 120/74mmHg 1小時(shí)后患者能進(jìn) 入睡眠且能持續(xù)睡眠4小時(shí)，睡眠 狀態(tài)良好。劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟 劉雨瀟劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍 劉曉萍

5、 劉曉萍 劉曉萍P4:目立能力缺陷：與傷口疼痛，多 處置管（頸靜脈置管、負(fù)壓引流管， 導(dǎo)尿管），活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)?；颊咧髟V 因手術(shù)傷口疼痛，身體多處置管， 日、?；顒?dòng)無(wú)法獨(dú)立完成。14 :（ 1）向患者提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效 果，向病人講解活動(dòng)的必要性，取 得患者的配合。（2）常巡視患者，了解患者所需 并協(xié)助完成，將患者常用物品，如 口杯，穿呼器等放在易取的地方。（3）妥善固定引流管，并保持足 夠的長(zhǎng)度，以免活動(dòng)受限。（4）協(xié)助病人活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù) 病人安全，以防止墜床及摔傷等意 外事件發(fā)生（5）加強(qiáng)術(shù)后觀察。P5:清理呼吸道低效：與全麻后痰液 粘稠，痰量多，手術(shù)切口疼痛

6、，不 敢咳嗽，體位不當(dāng)有關(guān)；患者主訴 有痰不易咳出，害怕咳嗽。15 :（ 1）.向患者解釋清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保 持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的濕度（50%60%。（2）.教會(huì)病人正確的咳痰方法 （深吸氣后再用力咳嗽，但注意保護(hù) 傷口；給予叩背促其排痰：方法：五指并攏，手心內(nèi)收，手背呈弓 形，由外向內(nèi)，由下至上。（3）.遵遺囑給予蘭蘇，沐舒坦 靜脈推注以促進(jìn)痰液的排出。觀察 痰液性質(zhì)，顏色及量。（4）觀察痰液的色，質(zhì)，量。（1）患者需求能及時(shí)得到滿足。（2）患者日常生活能落實(shí)到04:位。（3）患者能在幫助下床上坐起。P6:舒適度改變：與患側(cè)上肢腫脹（手術(shù)時(shí)腋窩淋巴結(jié)清掃使淋巴液 及靜脈回流不暢所致。）患者主訴患 側(cè)上肢腫脹。16 :（1）指導(dǎo)患者平臥時(shí)用軟枕抬 高患側(cè)上肢并用彈力繃帶包扎，下 床活動(dòng)時(shí)用吊帶托扶。（2）防止局部感染。（3）按摩患側(cè)上肢，鼓勵(lì)并協(xié)助 患者早期患側(cè)上肢功能鍛煉，如術(shù) 后13天內(nèi)上肢肌肉等長(zhǎng)收縮等運(yùn) 動(dòng)以促進(jìn)淋巴回流。（4）避免在患側(cè)上肢行靜脈穿 刺，測(cè)量血壓。06:患者主訴患側(cè)上肢腫脹