普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧甲狀腺手術(shù)

1、普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧甲狀腺手術(shù)總結(jié)版首先讓我們這些年輕的醫(yī)生衷心的感謝外科之路老師， 是他讓我 們學(xué)到了許多書本上學(xué)不到的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。 為了方便自己學(xué)習(xí)也給大 家提供個(gè)共享的機(jī)會(huì)，這是我整理外科之路老師的帖子。1 、甲狀腺之窗懸韌帶 甲狀腺之所以隨吞咽上下移動(dòng)就是因?yàn)閼?韌帶。進(jìn)行甲狀腺次全切除，首先應(yīng)切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應(yīng) 向后鈍性分離，可達(dá)甲狀腺后方，與外側(cè)匯合。然后向下切斷峽部。2 、上動(dòng)脈 應(yīng)在甲狀腺腺體表面切斷上動(dòng)脈前支， 翻轉(zhuǎn)后，切斷 后支。不要試圖游離上動(dòng)脈主干，除了容易傷及喉上神經(jīng)，主要是容 易劈裂上動(dòng)脈上下支分叉， 造成視野之外的出血 （甲狀腺手術(shù)最大禁 忌）。3 、

2、下極血管推薦膜內(nèi)結(jié)扎。4 、排鉗 只有瘤體完全顯露， 才可開(kāi)始排鉗。 應(yīng)從張力最高處開(kāi) 始，沿切線方向鉗夾。 張力最高處內(nèi)上方， 然后氣管前、 下極、上極、 外側(cè)。如果想要盡量保留更多腺體，推薦從單一方向排鉗。5 、止血 腺體出血應(yīng)采用縫扎， 盡量多縫合組織， 結(jié)扎后腺體組 織擠壓止血。6 、喉返神經(jīng) 麻醉成功后等 10 分鐘，確定有無(wú)頸深叢阻滯。甲 狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返神經(jīng)無(wú)憂。 一般不推薦顯露喉返神經(jīng)， 如果術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞， 可按以下方法顯露： 在甲狀軟骨外下角顯露喉 返神經(jīng)上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經(jīng)全程。7 、甲狀腺癌 多為乳頭狀癌， 如果無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 可行患側(cè) 切

3、除，對(duì)側(cè)次全切即可。如需頸廓清，應(yīng)切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清 邊界上為頜下腺， 后方為斜方肌前沿， 然后沿副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自 上而下清掃。清掃鎖骨上窩應(yīng)注意血管回縮和左側(cè)的胸導(dǎo)管。讓我們重溫一遍手術(shù)過(guò)程。頸部低位弧形切口，切開(kāi)頸闊肌，上 下剝離皮瓣，分離胸鎖乳突肌，縫扎頸前血管，切開(kāi)頸白線，橫斷頸 前肌群，探查甲狀腺，切斷懸韌帶，切斷峽部，切斷中靜脈，游離上 極，結(jié)扎上極血管，游離下極，排鉗切除，止血，縫合創(chuàng)面，引流， 縫合切口。有問(wèn)題嗎 ?沒(méi)問(wèn)題嗎 ?是因?yàn)轫樒ぜy、而且會(huì)有一1 、切口越低越好嗎 ?我們知道，頸部切口瘢痕小，無(wú)張力、血運(yùn)好愈合快。一旦切口過(guò)低，就無(wú)法順皮紋，定張力，因?yàn)轭i根部

4、皮紋為適應(yīng)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上 2 厘米，此處為頸根與頸主體部交界。2 、弧形切口的問(wèn)題 弧底在正中，左右對(duì)稱，拐彎時(shí)防止斜飄。解決方法 :標(biāo)記筆畫線設(shè)計(jì) （為了完美切口， 有點(diǎn)丟人值得 ）。主刀位置反刀切，保持刀與皮垂直，另外就是慢點(diǎn)。3 、辨認(rèn)切開(kāi)頸闊肌 首先必須清楚， 頸闊肌中央部分并無(wú)肌性組 織，頸前血管緊貼頸闊肌?？稍谇锌趦啥藢ふ翌i闊肌，如果不能目視辨認(rèn)，可用血管鉗縱形撐開(kāi)頸闊肌，分離其下間隙，沿切口撐開(kāi)切斷 頸闊肌。4 、游離皮瓣 作用:便于切開(kāi)頸白線和分離胸鎖乳突肌。范圍 :上達(dá)甲狀軟骨，下達(dá)可捫及氣管部位。注意 :保持張力，保持正確層次，防止損傷頸前血管。我

5、剛工作時(shí)，甲狀腺是大手術(shù)，游離皮瓣是難點(diǎn) 之一，特別是沒(méi)有電刀時(shí)。但，真的有必要這樣嗎？正方：小瘤子為 了不切斷頸前肌群， 需最大限度切開(kāi)頸白線； 大瘤子必須分離胸鎖乳 突肌，不充分游離皮瓣都無(wú)法完成。 反方：頸白線是唯一的、 最好的、 最便捷的入路嗎？切斷頸前肌群比游離皮瓣的損害更大嗎？游離皮 瓣會(huì)加重術(shù)后皮膚水腫，可能出現(xiàn)皮下積液，增加手術(shù)時(shí)間，許多時(shí) 候還要切斷頸前肌群， 是否得不償失？多大的瘤子才需要游離胸鎖乳 突肌哪？就算需要游離皮瓣，都需要如此大的范圍嗎先不忙下結(jié)論，看看后面再說(shuō)！1 、分離胸鎖乳突肌 當(dāng)胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側(cè)四分之一或瘤體 外側(cè)突入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣達(dá)四分之一時(shí)，

6、需要分離。 分離到瘤體外 側(cè)緣部位即可。注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內(nèi)靜脈。保持胸 鎖乳突肌肌膜完整， 避免進(jìn)入肌纖維內(nèi)。 仔細(xì)處理與頸前肌群的交通 血管。2 、縫扎頸前血管 理由：電凝、結(jié)扎會(huì)因術(shù)中牽拉及術(shù)畢縫合牽拉再次出血?？p扎位置：盡量靠近上下兩端。便于分離白線，預(yù)留較大空間牽拉縫合肌肉。 缺點(diǎn)為側(cè)支循環(huán)較豐富， 縫扎止血效果不可靠。相距一厘米。三：四點(diǎn)縫扎。順序一：先下后上，血管充盈，易于辨認(rèn)，但易出現(xiàn)血管內(nèi)淤血， 補(bǔ)救措施為結(jié)扎前驅(qū)血。順序二：先上后下，無(wú)血管淤血，但下方不 易辨認(rèn)。推薦順序：縫合時(shí)先下，然后提起，暫不打結(jié)；后縫上方。先上方打結(jié)；后下方。縫扎方法：以鑷子將血管稍稍

7、提起，然后縫扎。既可避免分縫合 不全，又能防止縫合過(guò)深，傷及尚未露面的甲狀腺。3 頸白線 從開(kāi)始做甲狀腺手術(shù)，就采用頸白線入路，一直以為 頸白線入路是最便捷和最合適的。 后來(lái)發(fā)現(xiàn)事實(shí)并非如此。 首先位置 不好確定， 同時(shí)頸白線是甲狀腺前組織中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的部位， 層次最 多，隨甲狀腺大小變化變異最多，從此向兩側(cè)擴(kuò)大最容易走錯(cuò)層次， 而且峽部偏右常有一固定血管沿甲狀腺表面下行， 對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生 不算太難，對(duì)于年輕醫(yī)生難度不小。 雖然我已經(jīng)作了很多甲狀腺手術(shù)， 但是具體操作時(shí)，還是需要瞪大雙眼。到底是這種手術(shù)方式存在問(wèn)題， 還是應(yīng)用不夠合理？在回答這個(gè)問(wèn)題前， 讓我們先來(lái)掌握經(jīng)典的頸白 線入路。、

8、確定頸白線位置 對(duì)于甲狀腺體積較小或左右對(duì)稱者，可以通過(guò)喉結(jié)氣管連線和頸前靜脈確定。 對(duì)于單側(cè)甲狀腺體積巨大， 左右 明顯不對(duì)稱，氣管移位明顯者，常規(guī)方法很難確定。最簡(jiǎn)單的方法就 是橫行切開(kāi)頸前肌筋膜，頸白線一目了然。反正需要橫斷頸前肌群， 切開(kāi)頸前肌筋膜不增加額外損傷，不浪費(fèi)時(shí)間。二、切開(kāi)頸白線 先縱形切開(kāi)頸前肌筋膜中段，向上延長(zhǎng)達(dá)切口頂端，下方暫時(shí)不切，以防損傷頸前靜脈弓，出血不易處理。此時(shí)透 過(guò)半透明的外科被膜， 已經(jīng)可以看到甲狀腺峽部， 但是也發(fā)現(xiàn)甲狀腺 體被胸骨甲狀肌覆蓋。 （此時(shí)不要急于切開(kāi)外科被膜，找到撥云霧而 見(jiàn)天日的感覺(jué)，現(xiàn)在顯露不夠，事倍功半。 ）用手指分離峽部以下氣 管前

9、間隙，向下完全切開(kāi)頸前肌筋膜，如果此時(shí)傷及靜脈弓，可用手 指擠壓后，左右分別縫扎。 需要橫斷頸前肌的，現(xiàn)在就可橫斷胸骨舌 骨??；不需橫斷者可向患側(cè)拉開(kāi)胸骨舌骨肌， 提起患側(cè)胸骨甲狀肌內(nèi) 側(cè)緣，縱形切開(kāi)其內(nèi)側(cè)筋膜，上達(dá)甲狀軟骨，下達(dá)氣管前間隙，即可 安全到達(dá)甲狀腺。 注意兩側(cè)筋膜并非相互連通， 而是分別附著于正中 線上，只能分別切開(kāi)。另外沒(méi)有向上下完全切開(kāi)筋膜前，不要試圖用 止血鉗經(jīng)小筋膜裂口分離頸前肌與甲狀腺之間的間隙， 防止出現(xiàn)視野 之外的出血。4 、橫斷頸前肌 橫斷范圍： 只要可以顯露瘤體側(cè)方即可。 如果瘤 體巨大，橫斷應(yīng)以切斷肩胛舌骨肌為外界。 （肩胛舌骨肌自內(nèi)上斜向 外下走形，有梭狀肌

10、腹，電刀刺激刺激時(shí)收縮明顯。 ）超過(guò)肩胛舌骨 肌就達(dá)到頸血管鞘， 如仍不能良好顯露瘤體側(cè)方， 可平行頸血管鞘方 向向上切開(kāi)。5 、探查甲狀腺 無(wú)論術(shù)前超聲或 結(jié)果如何，開(kāi)始切除前， 一定 仔細(xì)探查兩側(cè)甲狀腺，包括瘤體大小、位置、分布、活動(dòng)度等等，計(jì) 劃需要切除的范圍及方式。 同時(shí)還要探查正常腺體的情況， 計(jì)劃可以 保留多少腺體。對(duì)于單側(cè)病變，探查對(duì)側(cè)不光了解有無(wú) 病變，更重 要的是有無(wú)正常甲狀腺。因此，探查不能隔著肌肉，必須顯露雙側(cè)甲狀腺體。另外，還要探查頸血管旁有無(wú)腫大淋巴結(jié)，胸骨及鎖骨上窩 內(nèi)有無(wú)病變。6、確定切除方式 依據(jù)（按重要程度順序） ：病變性質(zhì)、病人耐 受能力、醫(yī)生技術(shù)能力、保留

11、腺體大小、神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn)、相互有利原 則等等。7 、止血 出血風(fēng)險(xiǎn)一直伴隨整個(gè)甲狀腺手術(shù)全程， 而且延續(xù)到術(shù) 后兩天。前面提到了頸前靜脈出血的預(yù)防和處理， 而且兩次提到最重 要的預(yù)防出血原則之一：避免視野之外的操作導(dǎo)致視野之外的出血。如果出現(xiàn)了視野之外的出血，切不可盲目鉗夾或縫扎，應(yīng)先壓迫，然 后想辦法讓他成為視野之內(nèi)的出血。如果填塞紗布影響進(jìn)一步操作， 可用稍大的剝離子壓迫，即可有效壓迫止血，還可幫助顯露，同時(shí)還 能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂；是單頭出還是兩頭冒。對(duì)于 腺體或瘤體表面血管破裂， 8 字縫合，墊紗布結(jié)扎是有效方法，電凝 可能引發(fā)更大的出血， 結(jié)扎會(huì)在下一步操作中脫落， 鉗夾

12、會(huì)造成更廣 泛的撕裂，壓迫會(huì)影響下一步操作。8 胸骨后甲狀腺 對(duì)于真正的胸骨后巨大甲狀腺，自然需要劈開(kāi) 胸骨，直視下切除。但是，大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入 胸骨后，此時(shí)，甲狀腺的主要結(jié)構(gòu)、血管等，均在胸骨之上，而且腫 塊直徑小于胸骨上窩橫徑。 腫塊之所以停留在胸骨后， 不能提出至切 口下，僅僅是因?yàn)樾毓巧喜糠謸踝×诵毓窍虏糠值耐寺贰?因此只要將 胸骨上部分充分游離， 或?qū)⑸舷聝刹糠謾M斷， 即可將胸骨后部分提出， 不需劈開(kāi)胸骨。站友意飛 :上面在說(shuō)甲狀腺分離的時(shí)候沒(méi)有十分清楚你的解剖順序,覺(jué)得在解剖甲狀腺上動(dòng)靜脈的時(shí)候還是有點(diǎn)困難 , 我的解剖方法是直角血管 鉗分離出血管后套線結(jié)扎 ,覺(jué)得不是很舒服 .希望"外科之路 "能詳細(xì)介紹一下.還有一個(gè)就是切甲狀腺實(shí)體的時(shí)候 ,"外科之路 "老師是用電凝還是用線結(jié)扎 ?我喜歡用電凝 , 但是在近喉返神經(jīng)入喉地方還是比較 怯的 ,不知道有沒(méi)有什么好方法可以避免 .謝謝 !游離甲狀腺上極常用兩種方法：一種是先游離結(jié)扎上動(dòng)脈， 后分離甲狀腺上極， 常被性急的醫(yī)生 采用，優(yōu)點(diǎn)是痛快。逢山開(kāi)路，遇水搭橋，爽！第二種則相反。避實(shí) 擊虛，未雨綢繆，穩(wěn)！如果采用第二種方法，應(yīng)該先分離甲狀腺上極 外側(cè)，判斷上極是否需要切除。 如果需要緊貼甲狀