管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度

1、【最新卓越管理方案 您可自由編輯】（管理制度）醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度20XX隹XX曰醫(yī)療管理核心制度1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、病例討論制度4、會(huì)診制度5、急危重病人搶救及方案制度6、手術(shù)分級(jí)管理制度7、查對制度8、分級(jí)護(hù)理制度9、病歷書定基本規(guī)范和管理制度10 、值班、交接班制度11 、臨床用血審核制度壹、首診負(fù)責(zé)制1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對病人進(jìn)行必要的 檢查、作出初步診斷和處理，且認(rèn)真書寫病歷。2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶 救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3. 被邀

2、會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請科室醫(yī) 師書面交待。4. 首診醫(yī)師請其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查見病人且同意。被邀科室須有 線醫(yī)師之上人員參加會(huì)診。5. 倆個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不壹致時(shí)，須分別請示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若 雙方仍不能達(dá)成壹致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理且上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決, 不得推諉。6. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，于未明確由哪壹科室主管之前，除首診科室 負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自 離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理且及時(shí)做病歷記錄。7. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須

3、先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi) 等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。8. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，于病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和 技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察見病情，決定是否能夠轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許 轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師 （必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班 ）先和接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情 記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。9. 首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。10. 凡于接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首 診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。返回二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1. 科主任、正副主任醫(yī)師查房制

4、度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修 醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。1.1查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃,1.2決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。1.3利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。加。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院48小時(shí)內(nèi)完成。1.41.5對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和壹般情況，且全面查體。聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高科室管理工作

5、水平。2. 主治醫(yī)師查房制度 2.1主治醫(yī)師查房每日壹次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參2.2對所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、 了解病情變化及療效判定。2.3對危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng) 隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。2.4對新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例, 進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，查明原因。2.5對急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)且安排主任醫(yī)師查房。2.6對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周壹次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)

6、講 解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。2.7檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，均要予以糾正。同時(shí)仍應(yīng)檢 查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故 發(fā)生。2.8決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品 處方及病歷首頁且簽字。2.9注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié) 助護(hù)士長搞好病房管理。3. 住院醫(yī)師查房制度3.1住院醫(yī)師每日查房壹次，上、下午下班前各巡視壹次，夜查房壹次，危重病人和 新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房且增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，且方案上級(jí)醫(yī) 師。例，除及時(shí)完成病

7、歷書寫外且向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3.3及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、 會(huì)診申請單等醫(yī)療文件。3.4向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手 術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。3.5檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管 理方面的意見。3.6作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或方案病例。4. 院領(lǐng)導(dǎo)（行政各科室負(fù)責(zé)人）查房，每周1次，按院領(lǐng)導(dǎo)分工深入科室，檢查工作, 聽取意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。院長和業(yè)務(wù)副院長主要檢查科室業(yè)務(wù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量情 況，且對科主任查房質(zhì)量作出講評，醫(yī)務(wù)科科長每周業(yè)務(wù)查

8、房壹次。返回三、病例討論制度1. 臨床病例（臨床病理）討論1.1醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)挠谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。1.2臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，能夠壹科舉行，也能夠幾科聯(lián)合舉行。臨床科室和病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。1.3舉行臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將 有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。1.4開會(huì)時(shí)由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。療等方面的問題且提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師方案）1.5臨床病例（臨床

9、病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2. 出院病例討論2.1醫(yī)院應(yīng)定期（每月12次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。4.3訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。5.1凡死亡病例，壹般應(yīng)于患者死后壹周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例,2.2出院病例討論會(huì)能夠分科舉行（由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。2.3出院病例討論會(huì)對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。2.3.1記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。2.3.2是否按規(guī)律順序排列。2.3.3確定出院診斷和治療結(jié)果。2.3.4是否存于問題，取得

10、那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3. 疑難病例討論會(huì):3.1凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。3.2認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4. 術(shù)前病例討論會(huì):4.1對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。4.2由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有 關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。4.4討論情況記入病歷。中等之上手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5. 死亡病例討論會(huì):待病理方案做出后壹周內(nèi)進(jìn)行。5.2由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。5.3討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。5.4要有完整的討論

11、記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。返回四、會(huì)診制度1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。2.科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師壹般要于當(dāng)天內(nèi)完成，且寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，可到?？茩z查。3.急診會(huì)診：被邀請的人員，必須隨請隨到（10分鐘內(nèi)）。4.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5.院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，且確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。壹般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6.院外會(huì)診：本院壹時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，且和有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師

12、之上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)認(rèn)真組織實(shí)施。返回診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),五、急危重病人搶救及方案制度1. 凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合且癥的搶救，包括急診搶 救手術(shù)、心血管急性合且癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、 昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主 管醫(yī)師必須方案科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式

13、及時(shí)方案醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。2上述診治活動(dòng)需要外請專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總 值班，且負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。3.對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院 總值班且安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜,4.科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī) 療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)方案病例情況。5. 上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人, 嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生壹些不必要的技術(shù)糾紛。6. 如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事 人追究責(zé)任

14、。返回六、手術(shù)分級(jí)管理制度理，制定本制度。1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室、醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將分為四級(jí):1.21.31.4四級(jí)手術(shù):三級(jí)手術(shù):二級(jí)手術(shù):壹級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)。技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。技術(shù)難度壹般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。2.4主任醫(yī)師2. 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等

15、，規(guī)定手術(shù)醫(yī) 師的分級(jí)。2.1住院醫(yī)師2.1.1住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)。2.1.2高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年之上。2.2主治醫(yī)師2.2.1主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)。2.2.2高年資歷主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年之上。2.3副主任醫(yī)師2.3.1畐住任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。2.3.2高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年之上者。2.4.1主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。2.5.2資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年之上。3. 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限3.1住院醫(yī)師：于上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持壹級(jí)手術(shù)。3.2高年資住院醫(yī)師：于熟練掌握壹級(jí)手術(shù)的基

16、礎(chǔ)上，于上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。3.3主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。3.4高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。3.5副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，于上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。3.6高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，于上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。3.7主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)及壹般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。3.8資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。3.9對資格準(zhǔn)入技術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人仍必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。3.10新聘任各級(jí)醫(yī)師開展手術(shù)前應(yīng)有高壹級(jí)的醫(yī)師帶教考核壹定例數(shù)的手術(shù),或

17、由醫(yī)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行考核認(rèn)定。3.11任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所規(guī)定的手術(shù)權(quán)限。4.手術(shù)權(quán)限4.1于設(shè)備及技術(shù)條件允許情況下，可施行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的所有級(jí)別手術(shù)。4.2單列有施行手術(shù)資格準(zhǔn)入規(guī)定的，必須獲得相應(yīng)類別手術(shù)的資格準(zhǔn)入授權(quán)，如器官移植等。能力和資質(zhì)進(jìn)行再評價(jià)和再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。5.手術(shù)審批權(quán)限4.3對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作2年之上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)2.3手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式2.4凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要于術(shù)前和縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級(jí)別手術(shù)

18、及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。5.1常規(guī)手術(shù)5.1.1四級(jí)手術(shù):科主任審批。5.1.2三級(jí)手術(shù):科主任審批。5.1.3二級(jí)手術(shù):副主任醫(yī)師之上審批。5.1.4壹級(jí)手術(shù):主治醫(yī)師之上審批。5.2資格準(zhǔn)入技術(shù)資格準(zhǔn)入技術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)之上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn) 證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)之上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以 及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù) 醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。該類手術(shù)申請需科主任審核簽字，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科 和分管院長審批。5.3高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存于

19、高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi) 討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。5.4急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別于值班醫(yī)生權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知且施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但于需緊急搶救生命的情況下，能立即口頭上報(bào)請示，情況允許即請上級(jí)醫(yī)生參和手術(shù)。5.5.1壹般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。5.5.2高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)衛(wèi)生廳審批。返回七、查對制度1.臨床科室1.1開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別

20、、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）1.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查;服藥、注射、處置前查；服藥、注射、時(shí)間、用法。處置后查。對床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求, 不得使用。1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給 藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。1.5輸血前，需經(jīng)倆人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。2.手術(shù)室2.1接病員時(shí)，要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前 用藥以及所帶的病歷資料。2.2實(shí)施麻醉

21、前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，于 麻醉前要和病人主動(dòng)交流作為最后核對途經(jīng)。后方可開展手術(shù)。2.5除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。3. 藥房3.1配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。3.2發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法和處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋） 和處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，且交代用 法及注意事項(xiàng)。4. 血庫，壹人工作時(shí)要重做壹次。4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，倆人工作時(shí)要“雙查雙簽” 逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。4.2發(fā)血時(shí)，要和取血人共同查對科別、病

22、房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié) 果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。5.檢驗(yàn)科5.1采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?.4發(fā)方案時(shí)，查對單位。5.2收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。5.3檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單和標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。5.4檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5.5發(fā)方案時(shí)，查對科別、病房。6.病理科6.1收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。6.2制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。6.3診斷時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。7.醫(yī)學(xué)影像科7.1檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。7.

23、2治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。7.3使用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人對造影劑過敏情況。7.4發(fā)方案時(shí)，查對科別、病房。8.理療科及針灸室8.1各種治療時(shí),查對科別、病房、姓名、部位、種類、齊9量、時(shí)間、皮膚。8.2低頻治療時(shí),且查對極性、電流量、次數(shù)。8.3高頻治療時(shí),且檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。8.4針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。9.供應(yīng)室9.1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.2發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。9.3收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.4高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。10.特殊檢查

24、室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）10.1檢查時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。10.2診斷時(shí)，查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。返回10.3發(fā)方案時(shí)查對科別、11.其他科室八、分級(jí)護(hù)理制度1 .特級(jí)護(hù)理1.1病情依據(jù):病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。1.1.2各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。1.1.3嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。1.1.4某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。1.1.5入住各類ICU （重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者2 .壹級(jí)護(hù)理2.1病情依據(jù):2.1.1重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。1.2護(hù)理要

25、求:1.2.1除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或 特護(hù)人員專人護(hù)理。1.2.2嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道 的通暢，準(zhǔn)確記錄 24小時(shí)出入量。1.2.3制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。1.2.4重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。1.2.51.2.6觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌作業(yè)指導(dǎo)書。2.1.2生活壹部分能夠自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2.2.12.2護(hù)理要求:隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸

26、、血壓。2.2.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，?？谱o(hù)理，防止發(fā)生且發(fā)癥。2.2.3定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。2.2.4觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。2.2.5觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。3 .二級(jí)護(hù)理3.1病情依據(jù):3.1.1急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者;3.1.2慢性病限制活動(dòng)或生活大部分能夠自理的患者。3.2護(hù)理要求:3.2.1定時(shí)巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓;3.2.2協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。3.2.3按要求做好壹般護(hù)理記錄單的書寫。4 .三級(jí)護(hù)理4.1病情依據(jù)：生活完全能夠自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。

27、4.2護(hù)理要求:九、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）規(guī)定，基本要求是:1. 病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。2. 入院記錄:2.1要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2.2壹般項(xiàng)目填寫齊全。2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第壹診斷。3.2.2對病重患者至少二天記錄壹次病程記錄。3.2.3對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄壹次病程記錄。3.2.4病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。2.4現(xiàn)病史必須和主訴關(guān)聯(lián)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有

28、鑒別診斷關(guān)聯(lián)資料。2.5既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。2.6體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。2.7有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。3. 病程記錄:3.1首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院八小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。3.2日常病程記錄要求:3.2.1對病危患者每天至少記錄壹次病程記錄。3.2.5要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。326要記錄輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。327要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。3.2.8要有出院前壹天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、 上級(jí)醫(yī)

29、 師是否同意出院等意見。3.3會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)于當(dāng)日完成。4. 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的 病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。5上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求:5.1病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房 記錄。5.2對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師之上人員 的查房記錄。6. 手術(shù)科室關(guān)聯(lián)記錄（含介入診療）6.1術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查見病人的記錄。6.2術(shù)前壹天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。6.5術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。6.6術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手

30、術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。6.3中等之上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)于手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。6.4手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第壹助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名,應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成。7. 輔助檢查:7.1住院48小時(shí)之上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。HIV。7.2手術(shù)前、輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、48小時(shí)有分析記錄。7.3對輔助檢查陽性和重要陰性結(jié)果，應(yīng)于收到方案后7.4對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值方案”結(jié)果，收到后有分析記錄。8. 醫(yī)囑單的基本要求:8.1字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。8.2打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。8.3醫(yī)囑執(zhí)行和停止均須有手

31、簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。10.3住院病歷必須于患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括8.4醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含壹個(gè)內(nèi)容，且注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。9. 知情同意書:9.1手術(shù)同意書應(yīng)于手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的且發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。9.2特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)于醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、 特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的且發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。9.3住院期間應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)患溝通，溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員等應(yīng)如實(shí) 填寫于醫(yī)患溝通記錄單上

32、，要有患者或家屬簽名。10.出院記錄:10.1內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院 醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)和出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。10.2和交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容壹致。患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。11.討論記錄11.1疑難病例討論會(huì)：對診斷和治療提出意見和建議。討論記錄應(yīng)于討論當(dāng)日完成, 且經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。11.2死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，壹般應(yīng)于患者死后壹周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí) 討論。尸檢病例，待病理方案做出后壹周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析, 且經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。12.住院

33、病歷的其它記錄應(yīng)于規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成12.1住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)于交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī) 師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成;轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于12.2轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成,患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成;12.3搶救記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成;13.2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、13.3病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃于錯(cuò)字上，且加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辯認(rèn)。12.412.5患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)

34、完成入出院記錄;患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。13.病歷書寫基本要求 13.1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。體征、疾病名稱等能夠使用外文。13.4病歷書寫者必須是具有執(zhí)業(yè)資格，且具有于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。原工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)考核認(rèn)定后書寫病歷。13.5首次病程記錄由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫,實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員不得代寫。1.6值班醫(yī)師夜間必須于值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往視1.7值班醫(yī)師壹般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根

35、據(jù)情況給予適當(dāng)返回常病程記錄可由實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師審閱、修改且簽名。十、值班、交接班制度1. 醫(yī)師值班和交接班:1.1各科于非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少, 單獨(dú)或聯(lián)合值班。1.2值班醫(yī)師每日于下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡 視病室，了解危重病員情況，且做好床前交接。1.3各科室醫(yī)師于下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，且做好交班工 作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，且扼要記入值班日志。1.4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對急診入院病員及時(shí) 檢查填寫病歷，給予必

36、要的醫(yī)療處置。1.5值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。補(bǔ)休。1.8每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師方案，且向經(jīng)治醫(yī)師交 清危重病員情況及尚待處理的工作。2. 護(hù)士值班和交接班:2.1病房護(hù)士實(shí)行壹周倒班壹次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安 排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。2.2交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病 員，且安排護(hù)理工作。2.3病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入 院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要

37、醫(yī)囑和執(zhí)行 情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械和用品是否損壞 或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。2.4晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)方案危重病員和新病員病情診斷以及和護(hù)理有關(guān) 的事項(xiàng)。2.5早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長或主 管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下壹班作好必需用品的準(zhǔn)備，以 減少接班人的忙亂。3. 藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，且努力完成于班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順 利進(jìn)行，且做好交接記錄。返回十壹、臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法 和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，結(jié)合我院實(shí)際情況, 特制定臨床用血審核制度。1. 血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。2. 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和 血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。3. 輸血科負(fù)責(zé)