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文檔簡(jiǎn)介
1、臨床(醫(yī)技)科室準(zhǔn)備資必料及檔案盒建立、科室簡(jiǎn)介1、科室簡(jiǎn)介2、科室運(yùn)行構(gòu)架【附件8】3、科室醫(yī)療人員基本情況【附件1】4、科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)5、6、工作總結(jié)(近三年)7、人才培養(yǎng)計(jì)劃【附件21工作計(jì)劃(計(jì)劃的制定:要有近三年內(nèi)的,包括年、季度、月計(jì)劃等)二、醫(yī)療人員執(zhí)業(yè)檔案 1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表【附件 71 2、醫(yī)療人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 3、特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證三、培訓(xùn)考核記錄檔案1、法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核表2、三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷簽到/成績(jī)3、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表4、職能部門的監(jiān)管記錄5、持續(xù)改進(jìn)記錄6、文件及制度四、臨床病歷討論記錄檔
2、案 1、術(shù)前討論記錄檔案2、術(shù)前討論記錄表3、4、疑難危重病討論記錄表5、住院超過(guò)30天患者上報(bào)表【附件9】6、死亡討論記錄檔案7、死亡討論記錄表8、職能部門的監(jiān)管記錄9、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄疑難危重病討論記錄檔案及住院超過(guò) 30天患者科室討論記錄10、文件及制度五、會(huì)診記錄檔案1、本科醫(yī)師外出會(huì)診記錄登記表2、院外專家來(lái)院會(huì)診3、4、會(huì)診登記表5、會(huì)診小結(jié)6、職能部門的監(jiān)管記錄7、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄來(lái)院會(huì)診登記表B、會(huì)診記錄本院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案同一時(shí)間三個(gè)以上??仆瑫r(shí)會(huì)診文件及制度 六、醫(yī)療質(zhì)量控制管理記錄檔案【附件6】(科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制措施記錄 要求:日常自查情況詳細(xì)記錄在“質(zhì)控
3、小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記 錄及持續(xù)改進(jìn)記錄本”上) 。1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組的組成人員及分工 2、質(zhì)控小組的工作制度、職責(zé) 3、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范、工作計(jì)劃和工作總結(jié) 4、質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 5、職能部門的監(jiān)管記錄 6、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 7、文件及制度 七、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄 1、科室的一、二、三類技術(shù)目錄 2、職能部門的監(jiān)管記錄 3、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 4、二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件 5、文件及制度 八、科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案 附件 10 1、上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 2、各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 4、職能部門的監(jiān)管記
4、錄 5、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 九、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案 1、上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件及制度2、緊急情況下人員替代方案 3、科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 4、科室高風(fēng)險(xiǎn)患者管理記錄本5、醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表月報(bào)與年報(bào) 6、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 十、交接班管理檔案 1、上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件及制度 2、科室交班記錄本 3、職能部門的監(jiān)管記錄 4、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄卜一、科研管理記錄檔案 上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件及制度 1、可持續(xù)性的科研發(fā)展 2、科室有明確的科研研究方向 3、有合理的科研人才梯隊(duì) 4、年度有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃 5、各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評(píng)估表 6、科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評(píng)估 7、科室人才培
5、養(yǎng)記錄 &科室國(guó)內(nèi)外主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄 十二、舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班一覽表 1、近5年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表2、近5年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表 3、近5年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表 4、科教科對(duì)科室的督察記錄 5、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 十三、藥品管理記錄檔案 1、上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件及制度 2、抗生素的管理記錄 3、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé) 4、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 5、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄 6、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄 7、科室抗菌藥物使用合理性分析記錄A使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D接受抗菌藥物治療住院
6、患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率F、門診使用抗菌藥物處方比例G每季度抗生素的耐藥品種排位 &處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表 9、基藥的管理記錄 使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 10、毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況11、高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 12、職能部門的監(jiān)管記錄(醫(yī)務(wù)科) 13、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 十四、單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案 【附件 3、4、5】(附件 3 半年統(tǒng)計(jì)一次,附件 4、 5每月統(tǒng)計(jì)一次,上報(bào)醫(yī)務(wù)科一份, 科內(nèi)存有一份)。1、上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件及制度 2、單病種質(zhì)量控制實(shí)施
7、小組成員及分工表 3、單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程 4、單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)估表【附件 11】(半年統(tǒng)計(jì)一次) 5、職能部門的監(jiān)管記錄 6、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 7、上級(jí)下發(fā)的臨床路徑相關(guān)文件 8、臨床路徑小組成員及分工表 9、科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 10、進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序 11、變異和退出原因分析記錄【附件 12】(一季度統(tǒng)計(jì)一次) 12、臨床路徑相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)估表【附件 11】(半年統(tǒng)計(jì)一次)13、臨床路徑患者的入組率和入組完成率> 50% 14、臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表 15、職能部門的監(jiān)管記錄(醫(yī)務(wù)科) 16、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 十
8、五、感染管理記錄檔案 (院感、醫(yī)療、護(hù)理部分)1、上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件及制度2、醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄3、醫(yī)院制度手冊(cè)4、科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作手冊(cè)5、消毒劑使用登記本6、消毒物品及紫外線燈使用登記本7、醫(yī)院常規(guī)消毒登記本8、醫(yī)療廢物管理登記本9、多重耐藥菌管理資料10、手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料 11、圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料(手術(shù)科室) 12、手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料(手術(shù)科室)13、三個(gè)重點(diǎn)部位 導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染預(yù)防控制管理資料14、醫(yī)院感染通訊每季度一期 15、科室特色管理資料 16、職能部門的監(jiān)管記錄(院感科、醫(yī)務(wù)科) 17、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 十六、“危急值”
9、管理記錄檔案 1、上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件及制度 2、科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 3、科室常見的“危急值”危急值表(醫(yī)務(wù)科) 4、科室“危急值”登記本5、職能部門的監(jiān)管記錄(醫(yī)務(wù)科) 6、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 十七、非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案 1、上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件及制度 2、非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記表 3、非計(jì)劃重返住院患者登記表 4、對(duì)每例非計(jì)劃再次手術(shù)患者、非計(jì)劃重返住院患者填寫上報(bào)表及時(shí)上報(bào) 醫(yī)務(wù)科 5、科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6、職能部門的監(jiān)管記錄(醫(yī)務(wù)科) 7、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 十八、醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案 1、上級(jí)下發(fā)的
10、相關(guān)文件及制度 2、科室投訴管理 3、高風(fēng)險(xiǎn)患者分析 15項(xiàng):低收入階層的患者、孤寡老人、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者、 預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者、本人對(duì)治療期望值過(guò)高者、對(duì)交代病情重表示難以理解者、有發(fā)證征兆或已發(fā)證院內(nèi)感染者、病情復(fù)雜各種信息表明可 能產(chǎn)生糾紛者、住院預(yù)交金不足者、已產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者(11)需要使用貴重自 費(fèi)藥品或材料者、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者、特殊身份的患者、高風(fēng) 險(xiǎn)手術(shù)患者、有醫(yī)療糾紛傾向的患者 4、手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 三方核查(看現(xiàn)場(chǎng))5、職能部門的監(jiān)管記錄(醫(yī)務(wù)科) 6、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄十九、醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案(醫(yī)務(wù)科)1、事件登記
11、表:名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人 2、事件記錄:A事件經(jīng)過(guò)B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析 記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施 二十、院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案 3、事件登記表 名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人 4、事件記錄A、事件經(jīng)過(guò)B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施5、職能部門的監(jiān)管記錄(醫(yī)務(wù)科)6、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄卜一、會(huì)議記錄檔案 1、院周會(huì)記錄本 2、科務(wù)會(huì)記錄本 3、科室重大事件討論記錄本 4、職能部門的監(jiān)管記錄 5、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 二十二、臨床診療指南及操作規(guī)范檔案本土化指南和操作規(guī)范(醫(yī)務(wù)科) 二十三、其他資料準(zhǔn)備 1、職責(zé)、制度、核心制度(醫(yī)務(wù)人員知曉情況) 2、病歷準(zhǔn)備:20份歸檔病歷、20份運(yùn)行病歷、包括(死亡、危重、輸血、一類切口、超過(guò) 30 天、醫(yī)療糾紛、大額病歷準(zhǔn)備) 3、告知義務(wù)(病人知情權(quán)) :手術(shù)方案的告知、病情告知、診療計(jì)劃告知、大夫、主任、主刀醫(yī)生姓名的告知樣板科室:神經(jīng)
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