支氣管哮喘的康復(fù)

1、支氣管哮喘的康復(fù) 支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起氣道狹窄。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。治療不當(dāng)，也可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄，因此，合理的防治至關(guān)重要。一、哮喘的藥物治療目前認(rèn)為哮喘的發(fā)病機(jī)制是氣道慢性炎癥性病變引起的支氣管高反應(yīng)性，決定了哮喘的治療原則以抗炎藥為主，輔以支氣管擴(kuò)張藥。（一） 抗炎藥1糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物，在哮喘的長(zhǎng)期治

2、療中效果最好，對(duì)哮喘持續(xù)狀態(tài)和危重發(fā)作病例也是重要的搶救藥物，但全身應(yīng)用副作用大，現(xiàn)多采用局部吸入法給藥，具有用量小，局部高效，副作用少等優(yōu)點(diǎn)。常用藥物有二丙酸倍氯米松（BDP，必可酮）和丁地去炎松（BUD，普米克）。成人劑量400800mg/d，兒童200400mg/d。一般35天生效，用于季節(jié)性哮喘或替代全身激素應(yīng)提前2周開始吸藥，用于哮喘發(fā)作期，可先吸入受體激動(dòng)劑解除氣道平滑肌痙攣，再吸入激素。少數(shù)患者可出現(xiàn)口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，噴藥后漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸道吸收。2色甘酸鈉對(duì)過敏性哮喘、阿司匹林性哮喘及運(yùn)動(dòng)性哮喘均有預(yù)防作用，一般認(rèn)為對(duì)兒童過敏性哮喘比成人的效果好，副

3、作用少，是目前作為兒童哮喘首選的抗炎藥，吸入氣霧劑2mg或粉末劑2040mg，每日34次3酮替酚是一種口服的預(yù)防哮喘和過敏性疾?。ㄈ绫茄住⑵つw炎等）的藥物每次口服12mg，每日2次，持續(xù)612周，可明顯減少哮喘發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度，唯一明顯的副作用是嗜睡，但對(duì)小兒并不明顯，可長(zhǎng)期口服4組胺H受體拮抗劑除抗組胺外對(duì)多種炎性介質(zhì)和炎癥細(xì)胞均有阻斷和抑制作用，是一類具有較強(qiáng)抗炎作用的藥物，副作用少。常用的有息斯敏、氮卓司丁、氯雷他定等。5白三烯受體拮抗劑可抑制由吸入過敏原引起的支氣管痙攣，被稱為當(dāng)前哮喘治療的新發(fā)展?？捎行ьA(yù)防和治療過敏性和運(yùn)動(dòng)性哮喘，減少哮喘的急性發(fā)作。目前用于臨床的有扎魯司特（安可

4、來），每次20mg，每日次。（二）支氣管擴(kuò)張劑1受體激動(dòng)劑是目前最有效的支氣管擴(kuò)張藥，作用快而強(qiáng)，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。其緩釋型或控釋型制劑療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，應(yīng)避免長(zhǎng)期、規(guī)律、單一使用。常用藥物有沙丁胺醇（舒喘靈、喘樂寧）片劑，每次2.44.8mg，每日3次；舒喘靈氣霧劑每次100200g，需要時(shí)用（Prn），510分鐘見效，持續(xù)23小時(shí)；長(zhǎng)效喘樂寧片每次8mg，每日2次；博利康尼（特布他林、間羥舒喘寧），片劑每次2.55mg，每日3次，3060分鐘見效，持續(xù)58小時(shí)；博利康尼氣霧劑0.250.5mg

5、，Prn， 1015分鐘見效，持續(xù)4小時(shí)；其他還有中長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑如邦備、美喘清、施立德等也廣泛應(yīng)用于臨床。較大劑量時(shí)可出現(xiàn)心悸、震顫、頭痛、失眠等，心臟病、高血壓、甲亢等慎用。2茶堿類藥物近年來的研究表明，茶堿除有支氣管擴(kuò)張作用外，還具有較強(qiáng)的抗炎、改善膈肌收縮力和耐力、強(qiáng)心等功能，與糖皮質(zhì)激素合用可減少后者的用量，是目前臨床上常用的支氣管擴(kuò)張劑。但因茶堿的治療濃度和中毒濃度比較接近，且其在體內(nèi)的代謝和清除受多種因素影響，在使用過程中最好能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證既達(dá)到最佳的支氣管擴(kuò)張作用又盡可能避免其副作用，最佳血藥濃度為1015g/ml。常用藥物有氨茶堿和喘定，喘定的副作用小但支氣管擴(kuò)張

6、作用也較弱為維持穩(wěn)定而理想的血藥濃度，茶堿的各種緩釋片和控釋片如葆樂輝、舒弗美等已普遍應(yīng)用于臨床。茶堿的常見副作用有惡心、胃部不適、易激惹、失眠，當(dāng)血藥濃度25g/ml 時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、抽搐、昏迷等癥狀，嚴(yán)重者可致死亡。3膽堿能受體拮抗劑支氣管擴(kuò)張作用不及受體激動(dòng)劑，但可抑制迷走神經(jīng)刺激引起的粘液過量分泌，與受體激動(dòng)劑合用有協(xié)同作用。常用藥物有氣霧劑（愛喘樂），吸入510 分鐘見效，4小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)46小時(shí)，每次2噴（每噴含溴化異丙阿托品20g），每日34次；可必特氣霧劑（每噴含溴化異丙阿托品21g、沙丁胺醇100g），每次2噴，每日2次。（三）其他如鈣離子拮抗劑（硝苯地平、硫

7、氮卓酮等）、受體拮抗劑（酚妥拉明等）、硫酸鎂、速尿霧化吸入等治療哮喘，也有一定的療效。二、哮喘的預(yù)防近年來隨著對(duì)哮喘研究的深化提出了三級(jí)預(yù)防的概念。（一） 一級(jí)預(yù)防消除哮喘發(fā)作的誘發(fā)因素，避免哮喘發(fā)作1確定哮喘的誘發(fā)因素主要包括多種吸入性變應(yīng)原、某些職業(yè)性有害物質(zhì)、病毒細(xì)菌感染、運(yùn)動(dòng)、氣候變化、干冷空氣、飲食、藥物、精神因素等。可通過病史、環(huán)境激發(fā)試驗(yàn)、特應(yīng)性皮試、特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)、食物激發(fā)試驗(yàn)和基礎(chǔ)飲食試驗(yàn)、特異性免疫檢測(cè)等方法來確定。2消除和預(yù)防誘發(fā)因素消除和避免接觸生活和工作環(huán)境中的變應(yīng)原是預(yù)防哮喘發(fā)作的重要環(huán)節(jié)，注意家居清潔，防止塵埃積聚，應(yīng)選擇病人外出時(shí)清掃房間，每周至少?gòu)氐浊鍜?/p>

8、或吸塵一次。不宜飼養(yǎng)貓、狗、鳥等寵物。戒除吸煙和避免被動(dòng)吸煙，保持室內(nèi)空氣流通。避免吸入煙霧、粉塵及刺激性氣體，職業(yè)與誘發(fā)因素有關(guān)的患者，要及時(shí)脫離工作環(huán)境。在相應(yīng)的花粉飄散季節(jié)盡量避免室外活動(dòng)，忌食已確定的致敏食物如魚、蝦蟹、牛奶、蛋類等。合理調(diào)節(jié)情緒，避免強(qiáng)烈的精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)，避免大笑、大哭、大喊等過度換氣動(dòng)作，適當(dāng)鍛煉身體，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)氣候改變的適應(yīng)能力。（二） 二級(jí)預(yù)防在哮喘無癥狀或癥狀輕微時(shí)給予及早診斷和適當(dāng)?shù)闹委?，通過主動(dòng)控制氣道炎癥來預(yù)防哮喘發(fā)作和病情進(jìn)一步發(fā)展。色甘酸鈉氣霧劑、抗組胺藥物在哮喘發(fā)作前使用，對(duì)于變應(yīng)性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、職業(yè)性哮喘等有理想的效果。用常見的呼吸道寄生

9、菌制成滅活菌苗進(jìn)行脫敏治療及使用免疫調(diào)節(jié)劑等都有一定的預(yù)防作用。呼吸道病毒感染是兒童哮喘發(fā)作的主要因素，可使用干擾素、滅活麻疹疫苗、病毒唑氣霧劑等預(yù)防反復(fù)出現(xiàn)的呼吸道病毒感染，從而預(yù)防哮喘發(fā)作。此外中醫(yī)中藥的“扶正固本”措施，對(duì)哮喘的緩解期治療效果顯著。（三） 三級(jí)預(yù)防哮喘發(fā)作時(shí)采取積極措施控制氣道炎癥，防止病情惡化和避免發(fā)展成不可逆的氣道阻塞、肺氣腫和肺心病包括1、驅(qū)除危險(xiǎn)因素2、早期診斷和治療，防止病情發(fā)展3、積極控制癥狀，防止病情惡化和減少并發(fā)癥。三、與支氣管哮喘有關(guān)的幾個(gè)問題（一） 用藥依從性問題哮喘是一種長(zhǎng)期的疾病，糖皮質(zhì)激素氣霧劑是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用藥。但由于對(duì)長(zhǎng)期使

10、用激素產(chǎn)生的副作用有恐懼感、因使用方法錯(cuò)誤而認(rèn)為療效不佳、嫌長(zhǎng)期用藥麻煩、經(jīng)濟(jì)困難等因素，患者的用藥依從性不佳，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和心理健康。因此，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，向患者詳細(xì)說明各種藥物的作用、特點(diǎn)、使用方法，可能出現(xiàn)的副作用及避免方法，減少用藥種類、簡(jiǎn)化用藥方法等措施，對(duì)于提高患者的用藥依從性是必要的。（二） 心理因素和哮喘精神心理因素在哮喘的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用。一方面哮喘病可以誘發(fā)出一些心理障礙，如恐懼、焦慮、抑郁、偏執(zhí)等，另一方面上述心理異常又可成為哮喘發(fā)作的重要因素，兩者之間形成惡性循環(huán)。所以，僅僅通過抗炎治療緩解患者的哮喘癥狀是不夠的，還要結(jié)合哮

11、喘的病因、發(fā)作規(guī)律、防治辦法、預(yù)后等對(duì)患者進(jìn)行教育和心理引導(dǎo)，幫助患者樹立起治療哮喘病的信心，糾正心理障礙，減少哮喘發(fā)作，提高生命質(zhì)量。（三） 受體激動(dòng)劑與猝死部分哮喘患者習(xí)慣使用的“氣喘氣霧劑”主要成分是異丙腎上腺素，這種氣霧劑平喘效果較好，作用較快，但對(duì)心臟的副作用較大，大量應(yīng)用易引起心律紊亂如室顫等，導(dǎo)致猝死；還有少數(shù)患者使用后引起支氣管痙攣，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難，即所謂“肺閉鎖綜合征”，也可致死。目前提倡采用選擇性的受體激動(dòng)劑，對(duì)心臟的毒副作用較小，對(duì)老年人較安全，但每次噴吸不宜過多，12噴即可，如哮喘不能緩解，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以防止發(fā)生意外。（四） 抗生素的使用呼吸道細(xì)菌感染能誘發(fā)哮喘并加重哮喘病情，這時(shí)使用有效抗生素是必要的；另外大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有一定的抗炎、抗哮喘作用但不顧致病因素濫用抗生素，不僅會(huì)加重患者家屬及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)造成許多不良反應(yīng)，增加耐藥菌株。一般認(rèn)為，對(duì)于輕中度哮喘發(fā)作，若不合并細(xì)菌感染不應(yīng)使用抗生素。哮喘常合并過敏性鼻炎，應(yīng)注意避免將過敏性鼻炎及呼吸道病毒感染誤診為細(xì)菌感染而使用抗生素四、呼吸鍛煉與呼吸體操哮喘患者的呼吸鍛煉及呼吸體操基本與COPD相同。哮