強(qiáng)直性脊椎炎的康復(fù)

1、強(qiáng)直性脊椎炎的康復(fù)本病為慢性，進(jìn)行性炎癥疾病。病因不清，主要累及軸心骨骼和骶髂關(guān)節(jié)，也常累及周圍關(guān)節(jié)。 本病屬于血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病范疇。血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病的特點(diǎn)是：類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27抗原陽(yáng)性率高，肌腱末端炎，骶髂關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于同一家庭，不同血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病間的臨床表現(xiàn)常重疊出現(xiàn)于一個(gè)病例。由于強(qiáng)直性脊椎炎病例較為多見，且有一定代表性。因此這類疾病的康復(fù)醫(yī)療以本病為例。強(qiáng)直性脊椎炎的發(fā)病率國(guó)內(nèi)缺乏確切的自然人群資料。國(guó)內(nèi)總體人群發(fā)病率為1：2000。男女性別之比為10：17：3。我們的資料為9：1。由于女性患者易誤診為血清陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。因此女性發(fā)病實(shí)際數(shù)字估計(jì)較現(xiàn)有的高。本病

2、好發(fā)年齡為2030歲。多見青壯年，且有較高致殘率，統(tǒng)計(jì)僅有65%的病人可渡正常生活，50歲以上的發(fā)病十分少見。 本病的特異性病理改變是肌腱末端炎癥，即附著于骨端部位的韌帶，腱鞘、包囊的慢性炎癥。由于附著端炎癥反復(fù)發(fā)作，致使相應(yīng)部位軟骨及骨出現(xiàn)炎癥，結(jié)果局部有破壞或新骨形成。常見部位有骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤椎間韌帶，其次為跟腱、 筋膜、肋間肌等。強(qiáng)直性脊椎炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20年以前混為一種病，認(rèn)為前者是后者的一種類型。由于臨床表現(xiàn)、病理變化不同，隨著流行病學(xué)的工作、治療方法、放射線觀察和免疫遺傳學(xué)的發(fā)展，已將這兩種病截然分開，國(guó)內(nèi)亦已明確為屬兩種疾病。 一、臨床表現(xiàn)和診斷（一）臨床表現(xiàn)1緩慢出現(xiàn)疼痛。

3、2發(fā)病年齡低于40 歲。3病程持續(xù)3個(gè)月以上。4有僵硬感。5活動(dòng)后疼痛可以減輕。本病周圍關(guān)節(jié)受累占2030%，有時(shí)周圍關(guān)節(jié)病變?yōu)槌醢l(fā)癥狀者可達(dá)48.2%。（二）X線變化脊椎早期呈方形改變，主要表現(xiàn)在腰椎。晚期因?yàn)轫g帶鈣化，脊椎出現(xiàn)竹節(jié)樣變。骨突關(guān)節(jié)早期間隙不清，繼之消失，最終骨性融合，關(guān)節(jié)囊鈣化，椎體骨質(zhì)疏松。（三）實(shí)驗(yàn)室變化無(wú)特異性近年來組織相容抗原檢測(cè)的結(jié)果，說明HLA-B27與本組病高度相關(guān)。白種病人HLA-B27抗原陽(yáng)性率為95%，我國(guó)漢族病人陽(yáng)性率為80%，相對(duì)危險(xiǎn)性（RR）>1.5。（一） 其他表現(xiàn)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者一樣，常有各種骨骼（關(guān)節(jié)）外表現(xiàn)：1全身癥狀：發(fā)熱、疲乏感

4、、體重減輕、食欲減退。2眼：約25%以上病人出現(xiàn)虹膜炎，常見于HLA-B27陽(yáng)性病人伴有周圍關(guān)節(jié)病變者。3肺：與肺結(jié)核相似的慢性浸潤(rùn)和纖維性變化。肺纖維化時(shí)多數(shù)病人有咳嗽、多痰、氣短。4心臟：3.510%嚴(yán)重脊椎病變病人中出現(xiàn)主動(dòng)脈閉鎖不全（與病程有關(guān)，30年以上可達(dá)10%）。心臟擴(kuò)大，持續(xù)性傳導(dǎo)障礙。5淀粉樣變：歐洲人多見，可達(dá)10%以上。6腎臟：曾有IgA腎臟的報(bào)道。國(guó)外腎臟損害的發(fā)生率為1080%。二、常見功能障礙的評(píng)估（一）疾病炎癥活動(dòng)期的分析與評(píng)估本病為慢性進(jìn)行性炎癥疾病，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一樣具有自發(fā)性緩解趨向，以下內(nèi)容有助于判定炎癥是否處于活動(dòng)期：1全身癥狀：有發(fā)熱、疲勞，體重減輕

5、，食欲減退者。2局部癥狀：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，有滲出，功能障礙（因疼痛所致）。3疼痛：關(guān)節(jié)雖無(wú)明顯炎癥，但劇烈疼痛，需要服用一定數(shù)量止痛藥物。4具有關(guān)節(jié)（骨骼）外表現(xiàn)：如患有眼虹膜炎表示疾病處于活動(dòng)期。5體內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)物：如c反應(yīng)蛋白的出現(xiàn)、血沉高均表明疾病處于活動(dòng)期。（二）心肺功能分析與評(píng)估本病患者心臟損害不少見。目前比較一致的認(rèn)為強(qiáng)直性脊椎炎的心血管發(fā)病率與病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)。病程在30年以上者，心臟病變高達(dá)10。主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全。對(duì)病程長(zhǎng)者，應(yīng)做多普勒及二維超聲心動(dòng)圖檢查，以確定病變是否存在。常見肺功能障礙有：限制性通氣障礙、阻塞性通氣障礙、彌散功能障礙。（三）

6、功能障礙的分析與評(píng)估1胸廓呼吸差數(shù)測(cè)定 由于脊肋關(guān)節(jié)受累及肌腱末端病，使胸廓活動(dòng)常受限制，表現(xiàn)為胸式呼吸受限制。在相當(dāng)?shù)谒那袄唛g水平測(cè)定患者深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓周徑的差值，一般差值不應(yīng)小于2.5cm。2脊柱活動(dòng)狀況的評(píng)估 強(qiáng)直性脊椎炎患者脊椎活動(dòng)功能明顯受限，晚期因?yàn)轫g帶鈣化強(qiáng)直而失去活動(dòng)功能，如不注意姿勢(shì)保持，更容易出現(xiàn)各種畸形。嚴(yán)重脊椎后突，給生活帶來嚴(yán)重不便。對(duì)脊椎活動(dòng)狀況的評(píng)估目的在于了解脊椎活動(dòng)的情況和脊椎畸形的情況，以便康復(fù)醫(yī)療。（1）Schober法：患者直立，在腰骶聯(lián)接處上下各5cm處做一標(biāo)志，則此二點(diǎn)直線距離為10cm，然后讓患者向前彎腰，在彎腰情況下再測(cè)量此二點(diǎn)直線距離如大

7、于14cm，表示腰椎前屈功能良好，因此用活動(dòng)前后差數(shù)小于14cm表示脊椎前屈受限。（2）手指與地面距離：患者直立，脫鞋，膝關(guān)節(jié)直伸情況下,脊椎前屈，測(cè)量中指指尖與地面的距離,此距離大小表示脊椎前屈的功能。但是當(dāng)脊椎活動(dòng)受限時(shí)，這一動(dòng)作往往由髖關(guān)節(jié)進(jìn)行代償。因此對(duì)手指與地面距離的評(píng)估，可以視作兩者的聯(lián)合動(dòng)作。（3）身高的測(cè)量：測(cè)量身高是評(píng)估脊椎畸形的一個(gè)指標(biāo)，特別是脊椎后突者。（4）枕墻距：評(píng)估頸椎、胸椎后突程度。讓患者靠墻直立，足跟緊貼墻面。測(cè)量后枕部與墻面的水平距離。正常人枕墻距離應(yīng)當(dāng)為零。根據(jù)此距離的大小判定脊椎后突程度。（5）下頜胸骨緣距離：評(píng)估頸椎前屈功能。患者取坐位，頸部前屈，測(cè)量下

8、頜至胸骨體上緣的距離，正常人此距離為零，根據(jù)此值可衡量頸椎前屈的功能。3下肢功能評(píng)估 患者周圍關(guān)節(jié)特別是髖、膝、踝關(guān)節(jié)受累機(jī)會(huì)多見。采用下蹲動(dòng)作，能較好的反映出這三關(guān)節(jié)的功能。下蹲程度可粗略分為全蹲、半蹲、不能，此三關(guān)節(jié)任何一處功能受限，均將影響這一動(dòng)作完成。脊椎功能狀態(tài)亦間接影響這一動(dòng)作。4雙上肢功能評(píng)估 上肢關(guān)節(jié)常受累的是雙肩關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為外展、前伸、上舉、后伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限。用摸（觸）高法作評(píng)估，患者站立，面向墻壁（墻壁與雙腳距離恒定）。雙手指摸（觸）墻壁，測(cè)其所達(dá)高度作為肩關(guān)節(jié)功能障礙的間接標(biāo)志。（四）日常生活能力評(píng)估晚期患者，有嚴(yán)重脊椎、髖、膝關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)，日常生活能力評(píng)估具有一定意

9、義。評(píng)估的方法參考類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者日常生活能力評(píng)估。 強(qiáng)直性脊椎炎患者手、足關(guān)節(jié)受累的情況較少見。因此對(duì)手、腳精細(xì)動(dòng)作影響不明顯。而最易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的強(qiáng)直，嚴(yán)重的影響起立、下坐、行走、穿脫鞋、襪褲子等動(dòng)作。（二） 態(tài)分析與評(píng)估強(qiáng)直性脊柱炎病人主要因關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)攣縮引起異常步態(tài)。按steindler分類有：1下肢短縮步行 這是一側(cè)下肢短縮引起的，短縮在3cm以下可由骨盆下降來代償，跛行不明顯。短縮在3cm以上時(shí)呈足尖立起跛行，在8cm以上時(shí)，健側(cè)膝關(guān)節(jié)代償性的屈曲步行。2關(guān)節(jié)攣縮性跛行（1） 髖關(guān)節(jié)攣縮跛行：攣縮的髖關(guān)節(jié)在矢狀面上的運(yùn)動(dòng)由健側(cè)髖關(guān)節(jié)和腰椎來代償。所以在患側(cè)肢體向前邁出時(shí)，可看到

10、隨著骨盆的前后傾，伴有脊椎的前、后彎以及軀干前后傾。另一方面，在健側(cè)下肢向前邁出時(shí)，必須有患側(cè)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。（2）膝關(guān)節(jié)攣縮跛行：膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮對(duì)支撐期的影響很大，屈曲攣縮30°以上時(shí)，出現(xiàn)短腿跛行，如果為伸展性攣縮，患肢向前邁出，則由髖關(guān)節(jié)的外展及骨盆的上提來代償。（3）踝關(guān)節(jié)攣縮跛行：足下垂的攣縮使足跟不能先著地。為了使下肢邁出，患側(cè)下肢就要做環(huán)形步行或外展步行的動(dòng)作，可見到健側(cè)肢體高抬步行。如果處于背伸位攣縮時(shí)，踢的動(dòng)作消失。3疼痛性跛行（1）脊椎疼痛性跛行：為了防止脊椎振動(dòng)引起疼痛，邁小步輕輕行走。（2）腰骶痛步行：為緩解沖擊、使軀干前傾，并向一側(cè)傾斜，作小步行走。有時(shí)

11、為了緩解疼痛側(cè)的緊張，身體也向該側(cè)傾斜。（3）髖關(guān)節(jié)疼痛跛行：髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋步位行走，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)屈曲和足下垂，支撐期縮短。（4）膝關(guān)節(jié)疼痛跛行：膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，足下垂，支撐期縮短。（六）肌力的分析評(píng)估強(qiáng)直性脊椎炎患者，早期往往因疼痛形成肌肉痙攣而出現(xiàn)肌力增加。晚期因?yàn)樯烨×Σ黄胶猓纬汕’d攣。廢用性肌萎縮的情況亦常能見到?？稍谕凰轿恢脺y(cè)量肢體周經(jīng)粗略表示肢體肌肉萎縮程度。強(qiáng)直性脊椎炎患者背伸肌肌力減弱可通過背伸肌收縮的程度體現(xiàn)出來。三、康復(fù)醫(yī)療重要的是保持和恢復(fù)脊椎、脊肋關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。雖然晚期的變化包括椎間關(guān)節(jié)的融合，而早期的僵硬和活動(dòng)受限有相當(dāng)部分是可以避免的，甚至是可逆

12、的。（一）休息與運(yùn)動(dòng)的平衡 總的原則是當(dāng)疾病處于活動(dòng)期、關(guān)節(jié)伴有明顯炎癥時(shí)，以休息為主。睡硬床墊，枕頭不能過高，保持脊椎的生理彎曲。關(guān)節(jié)炎癥明顯時(shí)，也要用夾板作短期固定，每日要進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。即使用夾板固定的關(guān)節(jié)，每日也要拆除夾板進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的活動(dòng)。為了減輕或防止肌肉萎縮，保持最大限度肌力，關(guān)節(jié)炎癥明顯時(shí)由等長(zhǎng)肌肉收縮活動(dòng)開始，隨著炎癥減輕轉(zhuǎn)為等長(zhǎng)收縮，直至采取阻抗運(yùn)動(dòng)。病人關(guān)節(jié)有明顯炎癥時(shí)，各種活動(dòng)均應(yīng)在床上進(jìn)行，以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和疼痛，以后視病情離床活動(dòng)。（二）抗風(fēng)濕藥物的選用各種非甾體抗炎藥均可選用。保太松效果比較好，甚至作為強(qiáng)直性脊椎炎診斷性用藥。其主要缺點(diǎn)是引起粒細(xì)胞減少

13、、貧血、血小板減少，個(gè)別可能引起白血病。在英國(guó)平均100萬(wàn)張?zhí)幏街杏?6人死亡，因此國(guó)內(nèi)已禁用，而國(guó)外仍有短期應(yīng)用。消炎痛效果好，較安全，可列為首選用藥。每日用量100mg(25200mg)較為安全。（三）物理療法1炎癥明顯，有滲出者采用冷敷法：用冰塊加少量水置入塑料袋中，將口扎緊不漏水，置于患部（墊毛巾以防凍傷）。每次2030分鐘，每日1次，必要時(shí)每日23次。病變處紅斑量紫外線照射，每日12區(qū)，57次為一療程。關(guān)節(jié)疼痛明顯，紅外線以舒適的溫?zé)岣袨闇?zhǔn)，每次照射2030分鐘，能促進(jìn)炎癥滲出的吸收，消腫，止痛。急性炎癥期超短波、微波常用弱劑量。如果有全身癥狀，特別是發(fā)熱，各種熱療包括全身水浴均不宜

14、進(jìn)行。2、以解除疼痛為目的的物理療法：疼痛作為關(guān)節(jié)炎癥的一種表現(xiàn)，一旦炎癥消退后，疼痛相應(yīng)減輕。但亦有部分病人，關(guān)節(jié)炎癥不明顯，而疼痛較為突出，此時(shí)采用干擾電，立體干擾電，調(diào)制中頻正弦電，各種熱療法如水療，電水浴均可以應(yīng)用。疼痛因?yàn)榧∪獐d攣所致，各種熱療如蠟療、礦泥包敷以及高頻電療均有效，輕手法的按摩常能緩解肌痙攣。（四）運(yùn)動(dòng)療法 強(qiáng)直性脊椎炎患者以規(guī)律性呼吸鍛煉、姿勢(shì)訓(xùn)練、脊椎運(yùn)動(dòng)鍛煉，作為運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)，鍛煉的目的在于保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和建立對(duì)抗畸形方向的肌肉力量。醫(yī)療體操是運(yùn)動(dòng)療法首選的方法。強(qiáng)直性脊椎炎患者常用的醫(yī)療體操有：1深呼吸體操和上背部伸展體操。其目的在于使橫隔活動(dòng)代償性增加，防止

15、胸廓活動(dòng)進(jìn)一步受限，增加肺活量有利氣體交換，背部伸展體操，可加強(qiáng)伸肌肌力，保持脊椎直立姿勢(shì)。2、頸椎活動(dòng)體操，避免頭部活動(dòng)受限制。3髖關(guān)節(jié)體操，用來保持髖部伸肌、闊膜肌和腘肌群的最大彈性。通過這些體操以保持髖關(guān)節(jié)的最大屈曲度。4如果關(guān)節(jié)間隙存在而有明顯功能障礙的患者，采用關(guān)節(jié)牽引常能取得一定效果，當(dāng)然肌力的恢復(fù)更為重要。5常利用室內(nèi)肋木下蹲，矯正脊椎畸形，并有助于肩關(guān)節(jié)的上舉、后伸等動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)。6為了矯正脊椎后突，髖關(guān)節(jié)屈曲畸型，每日俯臥12次。每次520分鐘。也可編制體操和器械輔助運(yùn)動(dòng)以加強(qiáng)因畸形而減少的肌力。改善韌帶牽扯造成的慢性勞損。同時(shí)牽引攣縮的肌肉和韌帶，促使軀體肌力恢復(fù)平衡，動(dòng)作協(xié)

16、調(diào)。7病情穩(wěn)定，疼痛不明顯者，可作網(wǎng)球、羽毛球、高爾夫球等運(yùn)動(dòng)。有條件者參加游泳是最為理想的一種鍛煉，因?yàn)橛斡具\(yùn)動(dòng)是全身性活動(dòng)。8傳統(tǒng)的體育療法如氣功、太極拳等，可根據(jù)病情加以采用。（五）日常生活能力訓(xùn)練1穿著的訓(xùn)練：當(dāng)肩關(guān)節(jié)受累時(shí)，應(yīng)將套頭式衣服改為前開扣衣服。由于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)伸展性強(qiáng)直，采用帶溝小棒協(xié)助穿脫褲、襪以及鞋。鞋后跟縫有小紐帶以便于提鞋，鞋帶改為尼龍搭扣式。2洗漱的訓(xùn)練：雙手無(wú)法觸及顏面的患者，應(yīng)將牙刷把、頭梳把加長(zhǎng)，水杯把應(yīng)加長(zhǎng)，必要時(shí)用小棒協(xié)助擦洗臉部。3進(jìn)食的訓(xùn)練：一般不會(huì)嚴(yán)重影響進(jìn)食動(dòng)作。需要時(shí)可將食匙把延長(zhǎng)，用長(zhǎng)筷。4去廁：髖、膝關(guān)節(jié)伸展強(qiáng)直，無(wú)法下坐?？蓪⒆闫魑恢锰Ц?，一旦髖膝關(guān)節(jié)完全伸展性伸直，只能采用矯形外科治療。5行走的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者正確使用拐杖。對(duì)行走功能完全喪失者，只能進(jìn)行外科處理。（六）手術(shù)治療1滑膜切