某綜合性醫(yī)院傳染性非典型肺炎醫(yī)院內(nèi)感染的流行病學(xué)調(diào)查

1、         某綜合性醫(yī)院傳染性非典型肺炎醫(yī)院內(nèi)感染的流行病學(xué)調(diào)查        關(guān)鍵詞：傳染性非典型肺炎         Survey on one event of SARS nosocomial infection in a general hospital in Beijing      

2、0; HE Yao, JIANG Yong, NI Bing, XING Yu?Bin, ZHONG Guang?Lin, FEI Ye?Chun, WANG Lei, SUN Zheng?Ji, CHANG Qing, SUO Ji?Jiang, CHEN Shi?Ping, LIU Zhen?Li, SU Yuan?Fu, ZHU Shi?Jun1Institute of Geriatrics, 2Institute of Hospital Administration, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

3、60;       【Abstract】 AIM: To study the epidemiological characteristics and route of transmission of SARS nosocomial infection. METHODS:  Thirty?four definite SARS patients (10 inpatients and 24 health care workers) were selected from a general hospital in Marc

4、h and April of 2003. Individual and environment surveys were carried out by a standardized questionnaire of China CDC. Contact history with SARS patient, place and route of infection, and method of protection were included in the survey. RESULTS: (1) Epidemiological characteristics: There were 2 pea

5、ks of incidence (in mid and end of Mar). Distributions by places were confined to Ward 4, 5, 6 on the 7, 8, 12, 13 and 14 floors in west unit of the inpatient building. Among the SARS cases, the inpatients were most elders who had severe original diseases, while the medical staffs were young and mid

6、dle?aged. (2) Source of transmission: Index patients were the first generation source of transmission, and the secondary attacked inpatients and medical staffs were the second generation. (3) Route of transmission: The major transmission routes were near space droplet infection and close contact inf

7、ection. There was also the probability of aerosol or droplet nuclei infection through air?condition and ventilation system. (4) Evaluation of measures of prevention and control: Many measures were carried out, such as control and isolation of the source of transmission, setup of fever clinic and med

8、ical observation area, isolation and medical observation of suspected cases, ventilation and disinfection of the ward area, banning of fresh?air system and outside visits and strong self?prevention for medical staff, and the nosocomial infection was under control eventually. CONCLUSION:  Nosoco

9、mial infection is the main epidemic form of SARS in the early stage. Health care workers and inpatients in hospitals are the high risk population of SARS. Nosocomial infection of SARS can be prevented and controlled by a series of the efficient measures. More epidemiological and experimental studies

10、 on the long distance aerosol transmission of SARS should be conducted in the future.        【Keywords】 SARS; nosocomial infection; epidemiology; transmission        【摘要】 目的： 分析傳染性非典型肺炎（SARS）醫(yī)院內(nèi)感染的流行病學(xué)特點(diǎn)和可能的傳播途徑. 方法：選擇某綜

11、合性醫(yī)院2003年34月收治和醫(yī)院內(nèi)感染的34例確診SARS病例（其中住院患者10例，醫(yī)護(hù)人員24例），進(jìn)行個(gè)案調(diào)查和發(fā)病所在科室的流行病學(xué)偵查. 結(jié)果：在3月中旬和下旬有2個(gè)發(fā)病高峰. 發(fā)病病例的地理分布主要集中住院大樓西單元的5個(gè)樓層的4, 5, 6號(hào)病房，住院患者多年齡較大且合并較嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，而受染的醫(yī)護(hù)人員以工作在一線的中青年為主；輸入性病例是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的第一代傳染源，醫(yī)院內(nèi)繼發(fā)感染的住院者和醫(yī)護(hù)人員是進(jìn)一步擴(kuò)散蔓延的第二批傳染源；資料分析結(jié)果支持近距離空氣傳播和密切接觸傳播為本次SARS醫(yī)院感染的主要傳播途徑，還提示：可能存在氣溶膠經(jīng)病房排風(fēng)系統(tǒng)的垂直傳播方式. 示蹤劑氣體實(shí)驗(yàn)

12、顯示：在輸入病例所在7層病房衛(wèi)生間燃燒熏香，在8, 9, 11, 12, 13層均可以聞到氣味，提示醫(yī)院的建筑和排風(fēng)系統(tǒng)具備病原體氣溶膠垂直長距離傳播的條件. 結(jié)論：醫(yī)院內(nèi)感染是SARS初期暴發(fā)流行的主要傳播方式，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院就診患者是主要的受染人群. 該院醫(yī)護(hù)人員的受染方式前期以醫(yī)院內(nèi)傳染為主，后期以門、急診窗口崗位受染較為突出. 其傳播途徑除近距離飛沫傳播和密切接觸外，應(yīng)進(jìn)一步研究是否存在氣溶膠長距離傳播的可能性和空氣微生物學(xué)證據(jù).        【關(guān)鍵詞】 傳染性非典型肺炎； 醫(yī)院內(nèi)感染； 流行病學(xué)； 傳播

13、        0引言        傳染性非典型肺炎，又稱嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome, SARS），作為一種新出現(xiàn)的嚴(yán)重威脅人類健康的呼吸道傳染病，在疫情波及地區(qū)，如我國廣東省的13個(gè)市、越南、加拿大、香港等地都相繼報(bào)道了在家庭成員和醫(yī)務(wù)人員中傳播和聚集性暴發(fā)的案例1-5. 在香港、臺(tái)灣、北京等地的大型綜合性醫(yī)院中，均發(fā)生了不同程度的SARS醫(yī)院感染和傳播6-7，嚴(yán)重地威脅到

14、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院患者的生命健康，同時(shí)使疫情進(jìn)一步擴(kuò)散和惡化. 為了反思其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，科學(xué)地制定預(yù)防控制措施，現(xiàn)以某綜合性醫(yī)院收治SARS患者后引發(fā)醫(yī)院內(nèi)傳播的調(diào)查資料，分析和探討SARS醫(yī)院感染的流行病學(xué)特點(diǎn).        1材料和方法        1.1調(diào)查對(duì)象為2003?0304上旬在北京某綜合性醫(yī)院收治的SARS臨床確診病例34例，其中住院患者10（男8，女2）例，年齡3375（平均58.7）歲，醫(yī)院工作人員24（男9，女15）例

15、，年齡1942（平均27.2）歲.        1.2調(diào)查方法                        1.3分析方法流行病學(xué)的時(shí)間、地點(diǎn)、人群的三間分布描述. 繪制傳播鏈?zhǔn)疽鈭D. 傳播途徑的分析.      &

16、#160; 1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部頒發(fā)傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，我們分析病例均為SARS定點(diǎn)醫(yī)院確診的的臨床診斷病例，其血清標(biāo)本后經(jīng)國家指定的血清IgG檢測(cè)方法測(cè)定均為陽性.        2結(jié)果        2.1SARS病例的基本情況住院患者，其入、出院時(shí)間、發(fā)病時(shí)間及入院時(shí)初診疾病情況見Tab 1.表1住院患者基本情況及發(fā)病、轉(zhuǎn)（出）院時(shí)間（略）     

17、60;  2.2流行病學(xué)特點(diǎn)                                2.3可能的傳染源和傳播鏈分析           

18、60;                                    2.4傳播途徑的分析            

19、;            2.5排風(fēng)系統(tǒng)的示蹤氣體實(shí)驗(yàn)為了初步判定空氣中成分是否可能經(jīng)病房衛(wèi)生間的排風(fēng)系統(tǒng)傳送至其他樓層，進(jìn)行了以熏香（尤加力植物油）為示蹤劑的實(shí)驗(yàn). 在輸入性病例所住的7層4號(hào)病房衛(wèi)生間燃燒熏香，30 min后由4組實(shí)驗(yàn)員分別、盲法到各樓層的4, 5號(hào)病房采集、測(cè)量. 結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在9, 11, 13層均可以聞到較明顯的氣味，在8, 12層亦可聞到較淡的氣味. 提示：醫(yī)院的建筑和排風(fēng)系統(tǒng)可以提供病原體氣溶膠垂直傳播的通道和空氣動(dòng)力學(xué)條件. 當(dāng)然，該結(jié)果僅為氣體

20、分子的定性實(shí)驗(yàn)，尚有待于進(jìn)一步收集空氣微生物學(xué)的實(shí)驗(yàn)證據(jù).        2.6預(yù)防控制措施及效果評(píng)價(jià)根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，針對(duì)傳染病的三個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院采取了以下措施：控制和轉(zhuǎn)送傳染源，患者一經(jīng)確診或疑似診斷為SARS，立即轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院；在醫(yī)院相對(duì)獨(dú)立的地點(diǎn)開設(shè)發(fā)熱門診科，采取分診、掛號(hào)、收費(fèi)、就診、檢查化驗(yàn)、取藥、留觀治療一條龍服務(wù)；設(shè)立隔離病區(qū)；對(duì)密切接觸患者的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察，在指定場(chǎng)所隔離居住，封閉式管理；加強(qiáng)對(duì)易感人群，特別是醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)；加強(qiáng)病區(qū)和環(huán)境通風(fēng)及消毒；關(guān)閉新風(fēng)系統(tǒng)和加強(qiáng)病房衛(wèi)生間排風(fēng)、排

21、污系統(tǒng)的消毒；嚴(yán)禁探視，并對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行SARS接觸史的調(diào)查和封閉式管理.        通過采取上述措施，SARS醫(yī)院內(nèi)感染的趨勢(shì)得到有效地控制. 自3月下旬最后1例SARS患者轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院后，其后住院患者中再無一例醫(yī)院感染的病例發(fā)生. 在醫(yī)護(hù)人員中，僅門、急診窗口崗位在4月上旬有散在因接觸院外輸入性病例而受染的個(gè)案，再無聚集性爆發(fā)病例的出現(xiàn)（Fig 1）.            3討論 

22、60;      3.1SARS醫(yī)院內(nèi)感染的流行病學(xué)特點(diǎn)該醫(yī)院本次SARS的流行強(qiáng)度為部分科室及樓層的局部暴發(fā)流行. 平均潛伏期為67 d，最短潛伏期為1 d. 傳染源主要是輸入性病例和繼發(fā)的醫(yī)院感染者. 繼發(fā)醫(yī)院感染病例的患病構(gòu)成以醫(yī)護(hù)人員和高齡危重患者為主. 受染方式前期以醫(yī)院內(nèi)傳染為主，后期以門、急診窗口崗位受染較為突出.        3.2SARS醫(yī)院內(nèi)感染的原因SARS是一種新發(fā)現(xiàn)的呼吸道傳染病，其傳染源和傳播途徑尚未完全明確. 其空氣傳播的特

23、點(diǎn)、流行初期醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)防護(hù)知識(shí)和措施、綜合性醫(yī)院無傳染病病房設(shè)置和對(duì)傳染病患者的隔離防護(hù)措施不健全等原因均可能導(dǎo)致SARS在綜合性醫(yī)院內(nèi)的傳播.        3.3SARS醫(yī)院內(nèi)感染的傳播途徑本次調(diào)查資料分析的結(jié)果支持SARS的傳播途徑以近距離飛沫傳播和生活密切接觸為主. 值得注意的是，發(fā)病樓層的地理分布、相關(guān)建筑管道的構(gòu)造及工作原理和示蹤氣體實(shí)驗(yàn)的結(jié)果都提示：存在SARS病毒經(jīng)排風(fēng)系統(tǒng)長距離傳播的可能性. 推測(cè)：某些患者（如超級(jí)傳播者）在癥狀期排毒量大，加上衛(wèi)生間空間狹小、通風(fēng)差，對(duì)同病房或共用衛(wèi)生間排風(fēng)

24、管道病房中的某些高齡、多病且免疫力低下的患者，在特殊情況下可造成氣溶膠傳播. 香港淘大花園SARS暴發(fā)流行的調(diào)查結(jié)果也提示SARS病毒可能經(jīng)排污或排風(fēng)系統(tǒng)造成垂直長距離的傳播而引發(fā)流行8，9. 本報(bào)告可能為這一新的SARS傳播途徑的假說提供了新的證據(jù)，并提示綜合性醫(yī)院在建筑設(shè)計(jì)上應(yīng)考慮突發(fā)傳染病流行期間的收治需求，并做好相應(yīng)的防護(hù)和器材準(zhǔn)備.        3.4SARS醫(yī)院內(nèi)感染的控制醫(yī)院面對(duì)突發(fā)疫情應(yīng)有針對(duì)性地采取控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)高危人群的措施. 而對(duì)SARS這類呼吸道傳染病而言，傳染源的控制和管

25、理至關(guān)重要. 控制SARS醫(yī)院內(nèi)感染的核心就是程序化排查，嚴(yán)把各個(gè)入口關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、隔離和轉(zhuǎn)運(yùn)SARS患者. 同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)SARS防護(hù)知識(shí)和技能的崗前培訓(xùn)和相關(guān)規(guī)章制度的嚴(yán)格執(zhí)行也是行之有效的重要環(huán)節(jié).        3.5疑點(diǎn)和待深入的研究盡管上述分析有一定的依據(jù)和邏輯關(guān)系，但仍存在難以解釋的疑點(diǎn)：(1)病例曾與急診科和呼吸科多個(gè)無防護(hù)的醫(yī)護(hù)人員及患者接觸，而至今無1例發(fā)病（病例2月22日發(fā)病，此時(shí)傳染性可能已很弱，但其母病例于2月26日發(fā)病，應(yīng)仍在傳染期，并于3月4日直接收住病房）；(2)病例和病例所在科室

26、的醫(yī)護(hù)人員無發(fā)病報(bào)告（可能與呼吸科、口腔科的防護(hù)意識(shí)較強(qiáng)和職業(yè)性戴口罩有關(guān)）；（3） 9,10, 11三層的4, 5號(hào)病房的同期住院患者中，無發(fā)病的記錄或報(bào)告. (4)目前的發(fā)病人數(shù)和流行程度尚不支持氣溶膠傳播的方式.        另外，目前的推論還是局限在回顧性資料的分析和示蹤氣體實(shí)驗(yàn)的初步結(jié)果. 尚有待進(jìn)一步收集相關(guān)資料和信息，特別是設(shè)計(jì)和建立氣溶膠形成及長距離傳播的空氣微生物學(xué)試驗(yàn)?zāi)Ｐ?，以探討SARS是否存在經(jīng)氣溶膠傳播的途徑，為今后相關(guān)預(yù)防控制措施的制定，醫(yī)院病房設(shè)施的設(shè)計(jì)及建設(shè)，提供相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和理論依

27、據(jù).        【參考文獻(xiàn)】        1 何劍峰，彭國文，鄭慧貞，等. 廣東省13市傳染性非典型肺炎首發(fā)病例流行病學(xué)分析J. 中華流行病學(xué)雜志, 2003;24(5):347-352.He JF, Peng GW, Zheng HZ, et al. An epidemiological study on the index cases of severe acute respiratory syndrome occurred

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