科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控記錄冊

1、科室感染管理小組活動(dòng)記錄冊科 室 _記錄年度 _科室感染管理小組名單姓名職稱職務(wù)組長組員科室感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定管理制度并組織 實(shí)施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測登記，采取有效措施， 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5、督導(dǎo)本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、隔離制度的落實(shí)6、做好清潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理宣教。7、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理辦公室布置的醫(yī)院感染管理工作或醫(yī)院管理年活動(dòng)的

2、相關(guān)工作要求。二月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:科室感染管理小組工作制度1、感染管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的感染管理進(jìn)行管理監(jiān) 督、指導(dǎo)、檢查，開展每月感染管理控制；2、感染管理小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評 判本科室感染管理控制動(dòng)態(tài)， 總結(jié)歸納、 對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措 施，并認(rèn)真做好感染管理活動(dòng)記錄；3、對科室感染管理控制的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體 的各項(xiàng)工作監(jiān)督實(shí)施，強(qiáng)化安全意識(shí)。主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:二月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主持者:參

3、加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:二月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:二月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:二月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:二月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評

4、價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:二月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:二月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:二月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:

5、質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:二月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:卜一月 份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:卜一月 份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）十二 月份感染管理小組活動(dòng)記錄改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員（簽名）：記錄者:本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)

6、措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）年度總結(jié)臨床科室醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)總分：100分）、組織機(jī)構(gòu)1 1、科室醫(yī)院感染管理小組，組長由科主任擔(dān)任，組員包括1 1、材料每缺一項(xiàng)扣科室護(hù)士長、一名醫(yī)生、一名護(hù)士。1 1 分。2 2、科室醫(yī)院感染管理小組有人員變動(dòng)，隨時(shí)更新。2 2、工作計(jì)劃不合格3 3、科室醫(yī)院感染管理小組履行職責(zé)，有效地開展相應(yīng)的醫(yī)扣 1 1 分。院感染監(jiān)測、控制與管理工作。3 3、工作總結(jié)不合格4 4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全?？?1 1 分。5 5、制定年度科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃， 重點(diǎn)扼要，措施4 4、其他不合格一項(xiàng)具體?？?1 1 分。6 6 年度

7、末對科室全年的醫(yī)院感染履職情況進(jìn)行自我評估、總結(jié)。7 7、醫(yī)院感染質(zhì)量控制手冊填寫完整。二、教育培訓(xùn)積極參加醫(yī)院感染辦組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教 育培訓(xùn)和考核。三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告與管理1 1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病 例。2 2、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時(shí)間填卡、報(bào)告，無漏報(bào)、緩報(bào)。3 3、醫(yī)院感染病例登記表填寫完整、及時(shí)。4 4、協(xié)助感控辦調(diào)查分析感染源、感染途徑、感染因素、易 感人群。5 5、采取有效的處理和控制措施：（1 1）加強(qiáng)感染源的管理； （2 2）切斷傳播途徑；（3 3）保護(hù)易感人群。1 1、醫(yī)院感染病例漏報(bào)、緩報(bào) 1 1 例

8、扣 3 3 分。2 2、其它一項(xiàng)不合格 扣1 1 分。培訓(xùn)與考核每缺1 1次扣 1 1 分四、傳染病的報(bào)告與控制1 1、醫(yī)務(wù)人員掌握法定傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷。1 1、傳染病漏報(bào)、2 2、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按規(guī)定時(shí)限及途徑及時(shí)上報(bào)，報(bào)卡填 寫完整、準(zhǔn)確，不得缺項(xiàng)；無漏報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)。3 3、 出院登記簿、住院傳染病登記簿等，及時(shí)登記，不得缺 項(xiàng)。4 4、根據(jù)病情、傳播途徑，米取必要的治療和隔離措施，無 條件收治的盡快轉(zhuǎn)院。5 5、每日對物體表面和地面進(jìn)行消毒。緩報(bào)、謊報(bào) 1 1 例扣 3 3分。2 2、其他每項(xiàng)不合 格扣 1 1 分。五、手衛(wèi)生1 1、統(tǒng)一使用皂液，定期清潔皂液容器。2

9、 2、治療車上配備速干手消毒劑。3 3、有洗手標(biāo)識(shí)。4 4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 每項(xiàng)操作前后洗手或 手消毒，洗手及使用手消方法正確。5 5、干手方法正確。6 6 手套使用正確。7 7、手部不佩帶戒指等飾物。1 1、洗手設(shè)施不符合要求扣1 1分。2 2、一人次未按規(guī)范洗手或手消 毒或不脫手套接觸多位病人扣 1 1 分。3 3、不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)，一名醫(yī) 務(wù)人員扣 1 1 分。4 4、其他每項(xiàng)不合格扣 1 1 分。六、治療室消毒隔離1 1、 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。每項(xiàng)不合格扣 1 12 2、工作人員進(jìn)入治療室內(nèi)衣帽整齊， 戴口罩，非工作人員不 分。得入內(nèi)。無事不在室內(nèi)閑聊、滯

10、留。無處置時(shí)關(guān)好門窗。3 3、治療、處置嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。4 4、無菌物品與非無菌物品分開放置。非醫(yī)療用品不準(zhǔn)在室內(nèi) 存放。5 5、無菌物品柜每日清潔，無過期物品。無菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)，標(biāo)記清楚，有滅菌日期、責(zé)任者、3M3M 指示標(biāo)記、有效期。一次性物品分類擺放。6 6 抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時(shí)間，超過 4h4h 不得使 用。7 7、使用中消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，碘酒、乙醇應(yīng)密封、避光保 存，含氯消毒液每天更換。8 8、無菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期 4 4 小時(shí)。9 9、滅菌后的無菌儲(chǔ)槽開啟后 24h24h 內(nèi)使用，無菌器械干罐應(yīng)開 啟后 4h4h 內(nèi)使用。提倡采用小包裝無菌敷料

11、和器械。1010、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、 使用，嚴(yán)格一人一根。1111、 治療、處置按一般病人、感染病人的順序進(jìn)行，換藥操作 按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng) 就地嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入處置室，處置后對場所嚴(yán)格終末消毒。1212、 每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每 日 2 2 次，每次 1 1 小時(shí)，各操作臺(tái)清潔無污跡，治療盤擺放整齊， 盤內(nèi)物品放置合理，無多余雜物。七、復(fù)用器械和用品消毒滅菌1 1、 氧氣濕化瓶及瓶內(nèi)滅菌注射水每日更換，氧氣濕化瓶用% % 含氯消毒液浸泡消毒

12、1 1 小時(shí)，每日 1 1 次。2 2、 聽診器用含氯消毒液擦拭，每日一次。3 3、 手電筒及辦公室各物品（如辦公桌、電話等）用 75%75%乙醇 或含氯消毒液擦拭，每日一次。4 4、止血帶、輸液網(wǎng)套使用后采用 含氯消毒液浸泡 1 1 小時(shí)后 清水沖洗，干燥放置。5 5、保潔抹布：用后含氯消毒液浸泡 3030 分鐘清洗消毒，保持 干燥備用。6 6 體溫計(jì)：用后 75%75%乙醇浸泡 1 1 小時(shí)，干燥放置，75%75%乙醇 每周一、四更換。感染患者使用的體溫計(jì)：用后 含氯消毒液 浸泡 30min30min 后清水沖洗，干燥放置。7 7、 ：無菌碘伏缸、無菌鉗缸咼壓蒸汽火菌，每周 2 2 次分別

13、是。 周一、周四。8 8、 中心供氧氧氣孔用 75%75%酒精擦拭消毒，每周二 1 1 次。9 9、 血壓計(jì)袖帶：含氯消毒液浸泡 30min30min，每周一次；被血液、 體液污染后應(yīng)立即清洗消毒，干燥保存。1010、紫外線燈管：75%75%乙醇擦拭，每周二 1 1 次。1111、 精密儀器設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖儀、微量泵、心電圖 機(jī)等）使用后 75%75%乙醇擦拭 2 2 遍，日常清潔用清水擦拭，每周 1 1 次。1212、 各種無菌包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過7 7 天。每項(xiàng)不合格扣 1 1 分八、基礎(chǔ)操作1 1、病區(qū)通風(fēng)換氣，每日 2 2 次，保持空氣清新，必要時(shí)進(jìn)行 每項(xiàng)不合格

14、扣 1 1 分。空氣消毒。2 2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面， 保持清 潔；遇有血液、體液、糞便污染時(shí)，先消毒處理后再清洗。3 3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換 1 1 次，遇有血液、 體液污染等情況，及時(shí)更換。4 4、污染被服應(yīng)統(tǒng)一放置在污物箱內(nèi)，不得隨意扔在病區(qū)。5 5、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒處理。6 6 各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾。治療室、 辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃用具分開放置，做好標(biāo)記專 用。7 7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。不在皮膚出現(xiàn)紅腫和 滲液的部位進(jìn)行穿刺操作。8 8、胃管、尿管、引流袋/ /瓶按規(guī)定時(shí)間更換，有標(biāo)識(shí)。

15、9 9、無菌吸痰一次一管。九、醫(yī)院隔離1 1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標(biāo)識(shí)。2 2、落實(shí)隔離措施，各類感染病人與非感染病人分 開，同類病人相對集中，特殊感染病人單間隔離。 隔離標(biāo)識(shí)清。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理1 1、一律不得使用沒有產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、生產(chǎn) 批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期，或小包裝破損、標(biāo)識(shí)不清，不潔凈的產(chǎn)品。2 2、存放符合要求。3 3、不得重復(fù)使用。加過藥的注射器不得留置在治 療臺(tái)重復(fù)使用。4 4、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用， 按規(guī)定上報(bào)。5 5、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須按醫(yī)療廢 物管理制度進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和 流向市場。1 1、重

16、復(fù)使用的扣 1 1 分。2 2、存放條件不符合要求扣 1 1 分。3 3、科室管理不到位扣 1 1 分。4 4、發(fā)現(xiàn)問題上報(bào)不及時(shí)扣 3 3 分，不上報(bào)扣 5 5 分。卜一、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的預(yù)防1 1、不能正確回答隔離標(biāo)識(shí)，每人扣 1 1 分。2 2、 其他一項(xiàng)不合格，扣 1 1 分1 1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染的易感因素、預(yù)防措施。2 2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確吸痰，注意氧氣吸 入裝置和霧化吸入器的消毒和正確使用。3 3、要根據(jù)需要安插導(dǎo)尿管，防止濫用導(dǎo)尿管，并嚴(yán)格按無 困技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。4 4、注意抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的合理使用。5 5、危重、昏迷、鼻飼者防止誤吸，

17、并做好口腔護(hù)理。意識(shí) 障礙、長期臥床者應(yīng)翻身拍背，防止墜積性肺炎。6 6 加強(qiáng)飲水和食品衛(wèi)生管理，監(jiān)督患者不喝生水，不吃不 潔凈蔬菜、水果，不吃過期、變質(zhì)、不熟食品。7 7、加強(qiáng)被污染環(huán)境及物品的清潔消毒。8 8、做好病室的清潔、消毒工作，保持室內(nèi)空氣清新和適宜 溫度、濕度?？刂坪粑栏腥镜奶揭曊哌M(jìn)入。9 9、加強(qiáng)重癥患者的營養(yǎng)攝入，增加抵抗力。一項(xiàng)不合格扣 1 1 分十二、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)1 1、正確使用防護(hù)用品如口罩、手套。2 2、掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)。3 3、 掌握血液- -體液職業(yè)暴露的應(yīng)急處理方法和報(bào) 告程序。4 4、發(fā)生職業(yè)暴露及時(shí)填表上報(bào)。5 5、及時(shí)給予暴露人必要的預(yù)防治療、追蹤。1

18、1、防護(hù)不到位或防護(hù)用品使用 不正確，1 1 人扣 1 1 分。2 2、防護(hù)用品不合格扣 1 1 分。3 3、無防護(hù)用品儲(chǔ)備扣 1 1 分。4 4、發(fā)生職業(yè)暴露漏報(bào)、緩報(bào) 1 1 例扣 3 3 分。十三、醫(yī)療廢物管理1 1、分類正確，不得混放，嚴(yán)禁將感染性廢物混 放到生活垃圾內(nèi)。2 2、 醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋和銳器盒。3 3、醫(yī)療廢物交接有記錄。1 1、每發(fā)現(xiàn)一處不合格，一次扣 1 1分。2 2、無記錄或記錄不全，扣 1 1 分。十四、合理使用抗菌素1 1、 臨床醫(yī)師應(yīng)提咼用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì) 菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及給藥 途徑，遵照有效、少量的原則消除重復(fù)用藥現(xiàn)象，合 理選用藥物。2 2、 為預(yù)防抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用 B-B-內(nèi)酰胺類，每項(xiàng)不合格扣 1 1 分青霉素類、頭抱菌素類等抗生素前，要詢冋有無過敏 史，并做皮內(nèi)試驗(yàn)。氨基糖甙類除非有特殊指征，一 般使用前不行皮內(nèi)試驗(yàn)。3 3、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀