老年肺炎的臨床特征及診治策略

1、老年肺炎的臨床特征及診治策略孫鐵英 衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科 2008-7-28 點(diǎn)擊：851 長久以來，肺炎一直被認(rèn)為是影響老年人健康的主要問題。早在一百多年前，Osler就曾很有哲理的把肺炎比作是“老年人的朋友”。目前，不論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，肺炎均是老年人重要的致死原因之一，被認(rèn)為是老年的自然終點(diǎn)。隨著我國老齡化社會的發(fā)展，我們必將面臨巨大挑戰(zhàn)。一、老年肺炎的流行病學(xué)老年人肺炎發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長而上升。老年肺炎的發(fā)病率大約是青年人的10倍，50%以上的肺炎患者是>65歲的老年人。美國1995年的統(tǒng)計結(jié)果表明，肺炎列死亡順位的第6位，而在老年人升至第四位

2、，在感染性疾病中位列第一。在因肺炎死亡的患者中，89%為65歲以上的老年人。70歲以上者肺炎病死率成百倍地增加，從20歲起，每10年病死率增加約10%。北京醫(yī)院資料顯示，60歲以上尸檢中存在肺炎者45%。根據(jù)發(fā)病地點(diǎn)的不同，老年肺炎分為3種，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、長期護(hù)理中心（long-term care facility, LTCF）獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。老年肺炎增加了LTCF獲得性肺炎，其發(fā)病率、嚴(yán)重程度和預(yù)后等方面界于CAP和HAP之間。發(fā)病率為69115/1000居住者，是CAP的23倍。吸入性肺炎在老年患者中很普遍。專門針對老年肺炎危險因素的臨床研究并不多見，目前

3、已知的危險因素包括：年齡>65歲；存在基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、充血性心衰、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；咽喉部寄植菌增加；可見或隱性的吸入；纖毛黏液系統(tǒng)功能下降；宿主防御機(jī)能減退；營養(yǎng)不良；集體居??；近期住院；氣管插管或留置胃管；健康狀態(tài)較差；吸煙和近期手術(shù)等。慢性基礎(chǔ)疾病是老年肺炎最重要的危險因素，99%肺炎老年人患有一種或多種基礎(chǔ)疾病。通常情況下難以區(qū)分是基礎(chǔ)疾病還是年齡因素本身在肺炎的發(fā)生中起重要作用。另外，年齡相關(guān)的肺臟結(jié)構(gòu)、功能的改變和橫膈位置的變化也是老年肺炎主要的危險因素，使氣道凈化能力下降，影響了肺的天然防御機(jī)制。老年人在肺臟局部防御機(jī)能減退的同時，

4、體液和細(xì)胞免疫功能也隨年齡的老化而下降。表現(xiàn)為IgM和、干擾素水平降低；T細(xì)胞數(shù)量減少和抗原刺激后分裂增殖能力減弱；中性粒細(xì)胞趨化能力下降；遲發(fā)性超敏反應(yīng)降低和吞噬作用下降等。    隱匿性吸入與老年肺炎的關(guān)系研究顯示，198例吸入性肺炎中有明確吸入史的只占62%，而38%的患者并無明顯的吸入病史，此類病例被稱為隱性吸入。隱性吸入在老年人中尤其是存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年人中很常見，成為老年肺炎高發(fā)和難治的原因。隱性吸入發(fā)生的原因主要是咽喉功能減退或受抑制，表現(xiàn)在咳嗽和吞咽反射障礙，多發(fā)生在進(jìn)食和睡眠中。吸入過程中若將咽喉部寄植菌帶入下氣道，便可導(dǎo)致細(xì)菌感染。AC

5、EI類藥物可以降低中風(fēng)患者肺炎的發(fā)生率，服用ACEI類藥物可以預(yù)防老年高血壓患者吸入性肺炎的發(fā)生，機(jī)制為ACEI類藥物可提高了血清中P物質(zhì)的水平，而P物質(zhì)被認(rèn)為是咳嗽反射的原動力。二、老年肺炎的臨床表現(xiàn)和機(jī)制在老年人，有時要區(qū)分疾病和衰老是非常困難的。僅從生理水平來說，衰老時生理功能是逐漸下降的。但是研究表明，整個機(jī)體的老化的表現(xiàn)并非某個器官或系統(tǒng)功能率先減退超出了某個特定的閾值導(dǎo)致功能衰竭，而主要是細(xì)胞、器官調(diào)節(jié)整合功能下降或障礙。這種調(diào)節(jié)整合功能障礙導(dǎo)致機(jī)體對內(nèi)源和外源的應(yīng)激不能適應(yīng)。衰老總是與疾病相伴，老年人常同時存在多種疾病。有資料表明，65-74歲的人平均有4.6種慢性病, 75歲以

6、上者平均有5.8種慢性病。因此，醫(yī)生常常發(fā)現(xiàn)，一方面老年病人的一種癥狀和體征可以用幾種疾病來解釋，另一方面，沒有那一種疾病可以解釋其全部癥狀和體征。病人有時有很多不適，以至于不能確定主訴，或者主訴與客觀發(fā)現(xiàn)的最主要疾病不一致。由于各系統(tǒng)、器官的儲備功能喪失，以及應(yīng)激反應(yīng)受損，某器官系統(tǒng)的疾病會導(dǎo)致另一器官系統(tǒng)的失代償，導(dǎo)致疾病的不典型表現(xiàn)?；A(chǔ)疾病的存在還會導(dǎo)致新發(fā)生的疾病的臨床表現(xiàn)“缺如”或“延遲”。老年人突然發(fā)生疾病或出現(xiàn)疾病急性加重時經(jīng)常有一些共有的表現(xiàn)，有人歸納為四個“I”：活動受限（Immobility），穩(wěn)定能力下降(Instability)，便失禁(Incontinence)，意

7、識障礙(Intellectual Inpairment)。這組表現(xiàn)特別常見，幾乎任何疾病都可以有上述4種癥狀。由于高齡和基礎(chǔ)疾病的存在，老年肺炎的臨床表現(xiàn)往往不典型。常缺乏咳嗽、咳痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等肺炎的特征性表現(xiàn)，代之以意識狀態(tài)下降、嗜睡、頭痛、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等非特異癥狀，這是老年肺炎的一個重要特點(diǎn)。起病的隱襲可直接導(dǎo)致診斷的困難和治療的延誤，而這種延誤常常是災(zāi)難性的。因此當(dāng)老年人出現(xiàn)不能解釋的功能狀態(tài)降低，尤其是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂時或原有基礎(chǔ)疾病不明原因出現(xiàn)惡化時，都需考慮肺部感染的可能性。有研究提示呼吸頻率增快和心動過速是老年肺炎

8、較為敏感的表現(xiàn)，有時甚至是僅有的癥狀，通常呼吸困難通常較其它臨床表現(xiàn)早出現(xiàn)34天。老年肺炎肺部體征常不可信，可因脫水、淺快呼吸、上呼吸道傳導(dǎo)音干擾等因素而改變，通常也缺乏肺實(shí)變體征。老年人發(fā)生肺炎時可無白細(xì)胞升高，但菌血癥較青年人多見。一項研究對192例24h內(nèi)無發(fā)熱的老年肺炎患者進(jìn)行血培養(yǎng)，25例陽性，說明發(fā)熱并非血培養(yǎng)的絕對指征。在老年肺炎中，低氧血癥常見，并且可能是導(dǎo)致意識障礙或昏迷的原因。三、老年肺炎的病因?qū)W     雖然呼吸道病原菌的檢查方法不斷發(fā)展，但以CAP為例，只有50%或是更少的患者能夠找到明確的病原菌。老年人留取標(biāo)本相對困難，即使能夠獲取標(biāo)本，

9、也有被寄植菌污染的可能，因此明確病原菌更加不易。大多研究都提示老年肺炎在致病菌方面有自己的特點(diǎn)。肺炎鏈球菌無疑是老年CAP最主要的致病菌，可占40%60%，病死率15%20%，如并發(fā)敗血癥，死亡率為30%50%。革蘭陰性桿菌（GNB）和金黃色葡萄球菌在老年CAP中所占比例相對較小，但較青年人多見。非典型致病菌在老年CAP中的地位，各家報道不一，一般認(rèn)為，支原體和衣原體肺炎在老年患者與年青患者間無明顯區(qū)別，但軍團(tuán)菌肺炎更易發(fā)生在老年人或免疫力低下的人群中，且多為重癥肺炎，多數(shù)研究顯示，須入住ICU的CAP患者，軍團(tuán)菌是重要的病原菌，老年人病死率高。呼吸道病毒特別是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞

10、病毒在老年CAP尤其是在流行季節(jié)起重要作用，并可繼發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌感染。病毒感染在老年CAP中所占比例由6574歲的6%到75歲的13%。 混合感染多見是老年CAP的另一個特點(diǎn)，可占到30%，在經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時，需特別考慮。GNB是老年HAP最主要的致病菌，占60%80%，其中以銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌最常見，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和厭氧菌也比較多見?？谘什縂NB的寄植是HAP重要的危險因素，寄植率與住院時間和疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。有研究顯示中度病情的患者寄植率為16%，而危重患者達(dá)到57%，入住ICU的患者，存在口咽部寄植者肺炎發(fā)病率是無寄植者的6倍。還有研究表明ICU中，75%發(fā)生呼

11、吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的患者肺炎發(fā)生前存在口咽部細(xì)菌寄植。LTCF獲得性肺炎病原菌分布界于CAP與HAP之間。肺炎鏈球菌還是第一位的致病菌，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌也是主要的致病菌，病毒和厭氧菌亦占相當(dāng)比例。由于LTCF的老年人集體居住，易引起某些病原體的爆發(fā)流行，如流感病毒、肺炎鏈球菌等。四、老年肺炎的診斷及治療的特點(diǎn)老年人肺炎的診斷同“指南”中的標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于老年患者的臨床癥狀不典型，所以輔助檢查在老年肺炎的診斷中尤其重要。包括胸部X線、痰涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血常規(guī)、血生化等檢查。胸部X線檢查傳統(tǒng)上被認(rèn)為是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但要指出的是老年肺炎在感染早期、脫水狀態(tài)和白細(xì)胞減少癥的患

12、者中，X線可表現(xiàn)為相對正常。COPD和肺大泡的患者常無肺炎的典型表現(xiàn)，合并肺間質(zhì)纖維化、ARDS或充血性心衰時，肺炎難于與基礎(chǔ)病鑒別。如果老年患者肺炎累及三個或以上肺葉，預(yù)后不良，老年肺炎較青年人吸收緩慢。痰液檢查在老年肺炎診斷中的作用存在許多爭議。痰涂片和培養(yǎng)易受定植菌污染，特異性較差。經(jīng)纖維支氣管鏡的侵襲性檢查雖提高了檢查的特異性，但存在安全性、操作困難和價格等問題?，F(xiàn)被較為廣泛接受的觀點(diǎn)是，單純痰菌檢查陽性不能確立肺炎的診斷，只能提供一些輔助信息。在應(yīng)用抗菌藥前的痰菌檢查有利于經(jīng)驗(yàn)性用藥的選擇。重癥肺炎可能會因痰菌檢查而受益。血培養(yǎng)對于住院患者應(yīng)作為常規(guī)檢查。血常規(guī)、生化檢查（肌苷、白蛋

13、白、電解質(zhì)水平等）和血?dú)夥治龅扔欣趯膊?yán)重程度和預(yù)后進(jìn)行判斷。老年人肺炎治療原則依據(jù)“指南”。但是，由于老年人在感染和藥代動力學(xué)方面的特點(diǎn)，我們在經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物時必須有一些特殊的考慮，包括患者、致病菌和藥物三方面因素。首先應(yīng)確定患者發(fā)生感染的地點(diǎn)和時間（如早發(fā)性還是晚發(fā)性發(fā)?。?，這直接影響著病原菌的分布和患者的預(yù)后。其次應(yīng)對患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等情況全面評估并進(jìn)行嚴(yán)重程度分級。再次應(yīng)考慮患者是否存在某些特殊病原菌感染的危險因素。最后在選擇藥物時要特別考慮老年人對藥物的耐受性，要求所選藥物有良好的抗菌活性、較低的細(xì)菌耐藥性、最佳的藥代學(xué)和藥效學(xué)特征、較低的不良反應(yīng)發(fā)生率和合理

14、醫(yī)療費(fèi)用。并據(jù)此選用恰當(dāng)?shù)乃幬锊⒋_定合適的劑量、給藥途徑和療程。老年人藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率較青年人明顯高，據(jù)報道1160歲組抗菌藥物平均不良反應(yīng)的發(fā)生率為2.1%2.8%，而6180歲組達(dá)3.64.8%。加之老年人多存在其他基礎(chǔ)疾病，合并用藥的情況非常多見，使得藥物的藥代動力學(xué)更加復(fù)雜，不良反應(yīng)更加多見，據(jù)報道，同時應(yīng)用24種藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率18.6%,5種或以上藥物同時應(yīng)用，則高達(dá)81.4%。因此老年人抗菌藥物使用的過程中需特別注意對不良反應(yīng)的監(jiān)測，藥物劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重和內(nèi)生肌苷清除率來調(diào)整。對于治療范圍較小的藥物如萬古霉素和二性霉素B等應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。關(guān)于何種情況下選擇那一類抗

15、菌藥物，我國和許多其他國家（美國、英國、西班牙、加拿大等）都有指南詳述，老年人和青年人之間差異并不大，這里不再贅述，僅就幾個需要注意的問題做一強(qiáng)調(diào)。一是老年肺炎治療要及時，任何延誤都可能是致命的，有研究表明在就診8h內(nèi)開始抗菌藥物治療可降低老年肺炎30天的病死率，8h后，每延長1h都會增加病死率；二是對重癥肺炎要重拳猛擊，3天后盡量轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療。治療要選擇較為廣譜的抗菌藥物，覆蓋可能的致病菌，如重癥肺炎應(yīng)覆蓋軍團(tuán)菌；三是用藥劑量應(yīng)足量，療程應(yīng)足夠，治療劑量不足不但不能殺滅細(xì)菌，導(dǎo)致臨床治療失敗，而且還誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生；最后是應(yīng)注意厭氧菌的感染，這在老年人中是常見和獨(dú)特的。五、老年肺炎的預(yù)防老年

16、CAP的預(yù)防主要是肺炎鏈球菌疫苗和流感疫苗的接種，美國CDC建議>65歲的老年人均應(yīng)接種疫苗。經(jīng)過多年的應(yīng)用，兩種疫苗的有效性和安全性都已得到認(rèn)可，以23價肺炎鏈球菌疫苗為例，對老年人肺炎鏈球菌肺炎的保護(hù)率可達(dá)6070%。其他預(yù)防措施包括戒煙、保持良好營養(yǎng)狀態(tài)等。LTCF獲得性肺炎和HAP的預(yù)防主要是兩方面，一是減少交叉感染，包括醫(yī)護(hù)人員洗手、醫(yī)療器械消毒、嚴(yán)格的感染控制操作規(guī)程、隔離耐藥菌感染的患者等。另外一方面是針對減少口咽和胃部的細(xì)菌定植和防止吸入，包括半臥位進(jìn)食、空腸喂養(yǎng)、以硫糖鋁代替制酸劑和H2受體拮抗劑預(yù)防急性胃粘膜病變、連續(xù)轉(zhuǎn)動體位治療、持續(xù)聲門下分泌物引流、選擇性消化道去污染（SDD）、減少鎮(zhèn)靜劑的使用等。其中有些方法已被普遍接受，如半臥位30° 45°進(jìn)食。但有些方法還存在較多爭議，如SDD，多數(shù)研究表明它可以減少口咽和胃部細(xì)菌的寄植并降低VAP的發(fā)生率，但目前還缺乏證據(jù)提示SDD可降低患者的死亡率，并且還有耐藥菌增加的可能，因此尚待