腎小球基底膜變薄和薄基底膜腎病

1、腎小球基底膜變薄和薄基底膜腎病    近年來，隨著電鏡和形態(tài)計(jì)量學(xué)檢查在腎臟病理診斷中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜(glomerular basement membrane, GBM)變薄是部分無癥狀性血尿的唯一或主要病理改變，并提出了薄基底膜腎病(thin basement membrane nephropathy, TBMN)這一新的診斷名詞。隨后發(fā)現(xiàn)GBM變薄尚可見于多種疾病，現(xiàn)就此方面的有關(guān)進(jìn)展簡(jiǎn)述如下。 (一)GBM厚度的變異 由于完全正常的腎組織來源困難，故通常以尸體腎、移植供腎以確定正常的GBM厚度1。文獻(xiàn)所報(bào)告的正常GBM厚度差異較大，除因腎

2、組織來源不同外，尚與下列因素有關(guān)： 1.年齡及性別1，2：正常人出生時(shí)GBM厚度約為100 nm，2歲以內(nèi)增厚較快，9歲以后則緩慢增厚，40歲左右達(dá)高峰。兒童各年齡階段GBM厚度范圍(均值)如下：13歲100340(220) nm，5歲130380(260) nm，7歲160410(280) nm，9歲180430(300) nm，12歲190440(310) nm。男性GBM厚度顯著厚于女性，成年男性GBM厚度為342494 nm，女性為315448 nm。 2.測(cè)量方法：GBM厚度在同一腎組織的不同腎小球之間、同一腎小球的不同毛細(xì)血管袢之間可存在一定的差異35，前者稱為球間變異，后者稱為球

3、內(nèi)變異。因此，應(yīng)測(cè)定23個(gè)腎小球的多個(gè)血管袢的GBM厚度，求出均值以保證可靠。測(cè)定GBM厚度的方法目前有算術(shù)均數(shù)(arithmetic mean)和調(diào)和均數(shù)(harmonic mean)法二種。算術(shù)均數(shù)法需選擇適宜測(cè)量的GBM節(jié)段：同時(shí)見到內(nèi)皮細(xì)胞窗孔緊貼GBM內(nèi)層呈線狀分布和上皮細(xì)胞足突間隙，此目的是為避開正切面(tangential cuts)，以減少因切片與GBM間角度的變異而造成GBM增寬的假象，Dische1認(rèn)為這就增加了主觀因素。調(diào)和均數(shù)法則隨機(jī)測(cè)量毛細(xì)血管袢GBM厚度并對(duì)正切面進(jìn)行數(shù)學(xué)校正，故無上述缺點(diǎn)，但計(jì)算繁瑣。由于調(diào)和均數(shù)法測(cè)出的GBM厚度為正態(tài)分布，而用算術(shù)均數(shù)法測(cè)出的為

4、偏態(tài)分布，故Dische1認(rèn)為測(cè)量2個(gè)或2個(gè)以上的腎小球GBM的調(diào)和均數(shù)，是目前最合適的方法。此外，Coleman等4推薦應(yīng)用GBM厚度分布直方圖來全面衡量GBM厚度，可避免漏診TBMN。 3.固定方法：腎組織標(biāo)本如單獨(dú)用餓酸固定，則可使組織在脫水階段被抽提出大量的脂質(zhì)和少量的蛋白質(zhì)，標(biāo)本皺縮而影響GBM厚度3。 (二)GBM變薄與血尿的關(guān)系 病理研究表明，GBM變薄者臨床上多表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿，如Abe等6在998份腎活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有8例GBM變薄(200 nm)，他們均來自臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿的患者。即使在呈其他病理改變的腎臟病中，伴有GBM變薄者血尿發(fā)生率亦高于無GBM變薄者。如在

5、一組IgA腎病中伴有GBM變薄組鏡下血尿發(fā)生率為96%，而單純的IgA腎病(GBM厚度正常)為72%(P0.02)7。對(duì)臨床表現(xiàn)為特發(fā)性血尿患者腎組織病理研究亦顯示GBM變薄或TBMN發(fā)生率較高，如在兒童再發(fā)性血尿中發(fā)生率可達(dá)26%。成人腎性血尿中發(fā)生率可達(dá)28%，高于IgA腎病(21%)3。可見，GBM變薄與血尿之間存在病因關(guān)系。 有關(guān)GBM變薄何以發(fā)生血尿目前尚不清楚。近年來有學(xué)者應(yīng)用“修復(fù)缺陷學(xué)說”解釋TBMN的血尿發(fā)生機(jī)制。該學(xué)說認(rèn)為腎小球毛細(xì)血管袢上存在有紅細(xì)胞可以通過的自然孔道(leaks)，其數(shù)目與GBM厚度有關(guān)，當(dāng)GBM變薄時(shí)，孔道數(shù)目增加，長(zhǎng)度變短，使紅細(xì)胞滲漏壓增加而發(fā)生血

6、尿8。 (三)TBMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷 TBMN診斷的必備條件是GBM變薄，但何謂變薄尚未統(tǒng)一，應(yīng)用各種有病變的腎組織，或以往他人的資料，無性別及年齡匹配的GBM厚度作對(duì)照是不妥的9。Dische1建議各單位應(yīng)盡可能用標(biāo)準(zhǔn)方法建立自己的正常GBM厚度范圍。Cosio等10采用的GBM變薄標(biāo)準(zhǔn) 如下：(1)彌漫或節(jié)段性GBM變薄，平均厚度200 nm；(2)GBM變薄的區(qū)域占血管袢濾過膜的50%以上；(3)有一個(gè)以上的血管袢GBM變薄。TBMN診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以嚴(yán)格為宜，因：(1)GBM變薄在普通人群中發(fā)生率可達(dá)5.2%9.2%，當(dāng)在血尿患者中發(fā)現(xiàn)GBM變薄時(shí)，尚難確定其就是病因9；(2)GBM變

7、薄可為后天獲得性病變(見后述)。Abe等6提出的成人診斷已被部分學(xué)者所接受2。具體如下：(1)光鏡下腎小球正?；蜉p微異常；(2)GBM彌漫性變薄，厚度200 nm或更薄；(3)免疫熒光檢查未見免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積；(4)除外Alport綜合征(Alport syndrome, AS)和其他系統(tǒng)性疾病。兒童病例可借鑒此標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)根據(jù)各年齡段的GBM正常范圍以確定GBM是否變薄。TBMN應(yīng)與IgA腎病、系膜增殖性腎炎、AS相鑒別，其中與前二者區(qū)分相對(duì)較易。當(dāng)AS有典型臨床表現(xiàn)(腎功能減退、神經(jīng)性耳聾、眼異常)及特征性病理改變(GBM致密層不規(guī)則增厚及廣泛撕裂)時(shí)與TBMN鑒別不難。但兒童病例可缺乏

8、典型癥狀而僅表現(xiàn)為單純性血尿，GBM變薄亦可是唯一病理改變。因此，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及電鏡檢查易將早期AS誤診為TBMN，此時(shí)，免疫組織化學(xué)或熒光檢查有助于二者的區(qū)別。簡(jiǎn)言之：X連鎖顯性遺傳(X-linked domine ant, XD)的AS(約占總AS的85%)，其GBM缺乏Goodpasture(GP)抗原，即缺乏膠原3鏈的非膠原結(jié)構(gòu)區(qū)的28 000單體，用Goodasture綜合征患者血清或多克隆抗GP抗原兔血清孵育腎標(biāo)本，XD-AS的腎組織均不著色。而TBMN均可正常著色；同樣，針對(duì)5()鏈膠原區(qū)域的單克隆抗體不能著染XD-AS腎標(biāo)本，而TBMN染色正常，TBMN腎小球?qū)P抗原單克隆

9、抗體染色亦正常11。 (四)TBMN和IgA腎病 IgA腎病可發(fā)生多種形式的GBM損害，其中GBM變薄引人注目。Cosio等10報(bào)告IgA腎病中GBM局灶或彌漫性變薄的發(fā)生率為12%，系膜增殖性腎炎中為13%。Berthoux等7報(bào)告IgA腎病中約1/3發(fā)生GBM變薄；IgA腎病合并GBM變薄有以下特點(diǎn)：女性比例高，鏡下血尿多見，多數(shù)有腎臟病家族史。Berthoux等7認(rèn)為GBM變薄可能是IgA腎病獨(dú)特的病理學(xué)標(biāo)志，亦可能是二者偶合或致病基因上存在某種關(guān)聯(lián)。Cosio等10根據(jù)IgA腎病和系膜增殖性腎炎中GBM變薄發(fā)生率高于其他病理類型、且多數(shù)有血尿家族史的特點(diǎn)，認(rèn)為腎活檢中發(fā)現(xiàn)GBM變薄提示

10、以下幾點(diǎn)：(1)存在家族性血尿；(2)GBM變薄者易罹患其他腎小球疾?。?3)當(dāng)TBMN和其他腎小球疾病并存時(shí)，前者常干擾后者的診斷和治療。目前對(duì)IgA腎病并GBM變薄病例的臨床過程報(bào)告尚不一致，Cosio等報(bào)告這部分病例臨床癥狀及病理?yè)p害均較重，而其他報(bào)告顯示其特點(diǎn)類似單純的TBMN。 (五)GBM變薄的發(fā)生機(jī)制 1.基因突變：家系調(diào)查表明，TBMN約80%100%有陽(yáng)性血尿家族史，后代中約50%發(fā)病，男女比例接近，顯示其遺傳方式為常染色體顯性遺傳2，11。此點(diǎn)與AS主要以XD方式遺傳不同，加上免疫組化檢查所見TBMN之GBM存在GP抗原而XD-AS缺如，說明二者有本質(zhì)的區(qū)別。GBM主要由膠

11、原組成，其分子由三條肽鏈纏繞而成。已知鏈()亞單位有6種，即16鏈。相應(yīng)的編碼基因?yàn)镃OL4A1COL4A6。1()、2()鏈廣泛分布于多種基膜，而35()鏈則主要分部于腎臟、耳、眼。已證實(shí)XD-AS發(fā)病系因COL4A5/COL4A6(位于X染色體)突變所致，常染色體隱性遺傳的AS與COL4A3、COL4A4(位于2號(hào)染色體)突變有關(guān)。TBMN患者GBM極度變薄提示有膠原缺陷11。有人推測(cè)，膠原基因突變產(chǎn)生了TBMN。從遺傳方式看，COL4A5、COL4A6在TBMN中的致病性可除外，有學(xué)者也排除了COLA1、COL4A2突變與TBMN有關(guān)的可能性11。最近有學(xué)者報(bào)告在一個(gè)良性家族血尿的家系中

12、(先證者為TBMN)，發(fā)現(xiàn)編碼4()鏈膠原區(qū)域的COL4A4發(fā)生了錯(cuò)義突變(missense mutation)12；但另一項(xiàng)研究則未發(fā)現(xiàn)TBMN家族存在有COL4A3、COL4A4突變，同時(shí)也排除了GBM另外二種組分纖粘連蛋白(fibronectin)和層粘連蛋白B2(laminin B 2)的編碼基因突變與TBMN發(fā)病有關(guān)，說明TBMN基因存在異質(zhì)性(heterog neity)13，其確切定位有待進(jìn)一步研究。 2.獲得性GBM變?。憾喾N獲得性腎小球疾病可有GBM變薄，但有學(xué)者認(rèn)為這不能除外是原發(fā)病和TBMN并存10。Coleman等5曾測(cè)定了8例微小病變型腎病的GBM厚度，發(fā)現(xiàn)6例(6/

13、8)腎組織含有GBM顯著變薄的腎小球，其中4例平均GBM厚度亦變薄，這些病例均無腎臟病家族史。對(duì)一例局灶性球性硬化者連續(xù)3次腎活檢顯示，其GBM厚度由正常而進(jìn)行性變薄。他們還注意到即使已變薄的GBM，亦可隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而增厚至正常，即GBM厚度呈可逆性改變14。有學(xué)者報(bào)告了對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴尿異?；颊逩BM厚度的測(cè)量結(jié)果，發(fā)現(xiàn)接受金制劑治療者，其GBM厚度顯著薄于未接受者，在腎小球臟層上皮細(xì)胞內(nèi)含有金顆粒者幾乎均發(fā)生了GBM變薄15。可見，GBM變薄可為繼發(fā)性或獲得性病變。已知臟層上皮細(xì)胞是GBM合成的主要細(xì)胞，其功能損害可導(dǎo)致型膠原合成和分布失衡而使得GBM厚度異常。 參考文獻(xiàn) 1Dische

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