電子病歷模板

1、住院號(hào)：107874床 號(hào)：盤(pán)縣淤泥彝族鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院住 院 病 歷 首 頁(yè)姓 名：羅卜原 籍： 貴州盤(pán)縣 年 齡：28歲 住址（單位）： 淤泥鄉(xiāng)下云村11組 性 別： 男 入 院 日 期： 2012年5 月12日 職 業(yè)：農(nóng)民 病 歷 日 期： 2012 年 5月12日 婚 否：已婚 病史申述者：患者本人（可靠） 主 訴：外傷后頭部流血20分鐘。現(xiàn)病史：20分中前，患者路上行走時(shí)時(shí)，不幸被車(chē)撞倒，跌傷關(guān)面部，當(dāng)即血流不止，傷后無(wú)昏迷，無(wú)惡心，未嘔吐，患者自行用手壓迫止血急來(lái)我院，以“多處軟組織傷”收住院。既往史：既往體健，否認(rèn)急慢性床染病，無(wú)手術(shù)及藥物過(guò)敏史，生于本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。個(gè)人史

2、：個(gè)人生活規(guī)律，無(wú)特殊嗜好，家族中無(wú)特殊可記。家族史：否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病史及急慢傳染性疾病體 格 檢 查T(mén)：36.8 R ：20次分 P：78次分 BP：12080mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，扶入病室，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱大小形態(tài)如常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反應(yīng)敏感。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽部不充血，扁桃體不大，胸部對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形雙肺呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診清音，肺呼吸音清，未聞及干，濕鳴音，心尖搏動(dòng)不彌散，心界不大，心率 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腸平軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未捫及異常包

3、塊，無(wú)壓痛，肝脾肋下無(wú)觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱，四肢無(wú)畸形，神經(jīng)系統(tǒng)生理反應(yīng)存在，病理反射未引出。專(zhuān)科情況：頭頂部有一3cm大小之皮膚裂傷，創(chuàng)緣整齊，血流不止，深達(dá)骨膜，面部挫傷面積約5110cm2大小。輔 助 檢 查頭顱、腰椎X線DR未風(fēng)異常。初步診斷：1、頭皮裂傷2、面部軟組織挫傷醫(yī)師簽名： 2012年5月12日10AM 首次病程記錄患兒，羅卜，女，38歲，漢族，家住淤泥鄉(xiāng)下云村11組。因“外傷后頭部流血20分鐘” 于2012年5月12日入院。20分中前，患者路上行走時(shí)時(shí)，不幸被車(chē)撞倒，跌傷關(guān)面部，當(dāng)即血流不止，傷后無(wú)昏迷，無(wú)惡心，未嘔吐，患者自行用手壓迫止血急來(lái)我院，以“多處軟組織傷”

4、收住院。T：36.8 R ：20次分 P：78次分 BP：12080mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，扶入病室，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱大小形態(tài)如常，頭頂部有一3cm大小之皮膚裂傷，創(chuàng)緣整齊，血流不止，深達(dá)骨膜，面部挫傷面積約5110cm2大小。雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反應(yīng)敏感。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽部不充血，扁桃體不大，胸部對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形雙肺呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診清音，肺呼吸音清，未聞及干，濕鳴音，心尖搏動(dòng)不彌散，心界不大，心率 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腸平軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未捫及異常包塊，無(wú)壓痛，肝脾肋下無(wú)觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱，四肢無(wú)畸形，神經(jīng)系統(tǒng)生理反應(yīng)存在