小兒腹痛臨床診療思路ywl1課件

1、小兒腹痛的臨床診療思路江蘇瑞慈醫(yī)院 (226010)楊文瀾v 腹痛是小兒最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，引起腹痛的原因很多，可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的; 可以是腹內(nèi)臟器病變，也可以是腹外病變; 可以是內(nèi)科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初為內(nèi)科疾患，以后隨病情發(fā)展而以外科情況為主。 據(jù)調(diào)查,腹內(nèi)疾病引起的腹痛占腹痛的2/33/4,以胃、十二指腸疾病最為常見(jiàn),占1/52/5 。診斷是治療的依據(jù),所以提高腹痛病因診斷的準(zhǔn)確性、快速性尤為重要。 v 因小兒對(duì)腹痛敘述不清，不能很好地表達(dá)腹痛的部位、性質(zhì)及時(shí)間，所以給診斷及治療上帶來(lái)一定的困難。急性腹痛尤其是急腹癥必須緊急處理，如果診斷延誤及處理不當(dāng)常危及患

2、兒的生命，所以要求兒科醫(yī)生對(duì)小兒腹痛的診斷及發(fā)病機(jī)制應(yīng)有全面認(rèn)識(shí)。 v 隨著時(shí)代進(jìn)步, 有關(guān)基礎(chǔ)及臨床的研究不斷取得突破, 特別是小兒消化道內(nèi)窺鏡檢查的普及和技術(shù)水平的提高, 以及腹部彩超、核素檢查、CT、MRI 、消化道測(cè)壓、pH 監(jiān)測(cè)及幽螺桿菌( HP) 感染病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)等新技術(shù)的開(kāi)展, 使小兒腹痛診斷及治療水平明顯提高。v 當(dāng)今強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué) , 其核心是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的良好意愿醫(yī)學(xué)亦稱經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) ，向以科學(xué)為依據(jù)的即有據(jù)可循的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展。但循證醫(yī)學(xué)并非替代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué), 仍不能忽視兒科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及基本技能的訓(xùn)練, 同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)證據(jù)的權(quán)重與其代價(jià)并非函數(shù)關(guān)系, 對(duì)于疾病的判斷與決策,

3、 證據(jù)的多少應(yīng)適當(dāng)。因此, 循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)緊密結(jié)合, 貫穿于小兒腹痛診斷思維的始終。1 概述v 正常胃腸道的解剖與生理( 見(jiàn)多媒體圖)v 人出生后, 每天都要飲食, 以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。每天經(jīng)口接受的飲食物中, 常會(huì)污染各種病原體及有害物質(zhì), 在飲食衛(wèi)生差的地區(qū)更為嚴(yán)重。正常人體的消化道中有不同的功能, 其中主要的有:化學(xué)性的如胃酸等；物理性的如腸的蠕動(dòng)； 機(jī)械性或結(jié)構(gòu)性的如胃腸道粘膜防御機(jī)能； 生理性的如消化、吸收和分泌；生物性的如腸道固有菌群。v1 1 腹痛的發(fā)病機(jī)制可有三種形式:絞痛， 多由管狀器官的肌痙攣或梗阻引起，如腸管、膽管和輸尿管等痙攣或梗阻，多表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛；鈍痛，由于器官包膜

4、受牽扯引起，如肝、腎、闌尾及腹膜炎等炎癥腫脹所引起的包膜牽扯，多表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，疼痛部位多與器官病變所在的部位一致；放射痛，內(nèi)臟疼痛通過(guò)自主神經(jīng)沿相應(yīng)的脊神經(jīng)反射到相應(yīng)部位，如肝膽病的疼痛有時(shí)可放射到右肩。v 此外，腹外器官疼痛也有反射到腹部者，如大葉性肺炎患兒可有較嚴(yán)重的反射性腹痛。 1 2 小兒腹痛的臨床特點(diǎn)隨年齡大小而有不同的表現(xiàn)：新生兒機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐；嬰幼兒多無(wú)自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過(guò)程，僅以其表現(xiàn)可被家長(zhǎng)及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵，兩下肢蜷曲，煩躁不安，面色蒼白，出汗，

5、拒食甚或精神萎靡；年長(zhǎng)兒腹痛時(shí)?？摁[或輾轉(zhuǎn)不安，雙下肢向腹部屈曲，并以手護(hù)腹部，而對(duì)腹痛性質(zhì)經(jīng)常描述不確切，定位能力差。v 不同年齡小兒的腹痛，其好發(fā)疾病各不相同：新生兒生后數(shù)日內(nèi)哭鬧、嘔吐、腹脹，嘔吐物中含有膽汁，是先天性消化道畸形的表現(xiàn)；急性出血性壞死性小腸炎多為有早產(chǎn)史、窒息史的新生兒，生后10 天左右出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、血便及發(fā)熱；小嬰兒常由于喂養(yǎng)不當(dāng)或吞咽空氣過(guò)多可引起腹痛；腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見(jiàn)于2 歲以內(nèi)小兒。v 腸道感染、腸寄生蟲(chóng)病、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道蛔蟲(chóng)病、過(guò)敏性紫癜、胃炎、消化性潰瘍、腹腔結(jié)核、腹膜炎、反射性腹痛(大葉性肺炎、胸膜炎、腦膜炎、急性感染性神經(jīng)根炎

6、等)、急性胰腺炎、膀胱炎、腎結(jié)石、急性闌尾炎、腸梗阻等以年長(zhǎng)兒為多見(jiàn)；腸痙攣為小兒腹痛中常見(jiàn)的情況，從嬰兒到學(xué)齡期均可發(fā)生，腸痙攣的疼痛是由于腸壁平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起的陣發(fā)性腹痛，其特點(diǎn)是突然發(fā)作及發(fā)作間期無(wú)陽(yáng)性體征。v1 3 外科性腹痛的特點(diǎn)：急驟起病、劇痛，特別是疼痛持續(xù)超過(guò)4 小時(shí)以上；先有腹痛，后有發(fā)熱是病史早期的典型表現(xiàn)，如闌尾炎、膽結(jié)石繼發(fā)感染等；陣發(fā)性腹痛，頻繁嘔吐，便秘，肛門不排氣，腹脹，有明顯的腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等提示梗阻性疾病的可能；腹部有固定的壓痛、腹肌緊張、腹膜刺激征；摸到腫塊。v1 4 內(nèi)科性腹痛的特點(diǎn)陣發(fā)性不規(guī)則腹痛，排便性質(zhì)基本正常者，如嬰兒腸痙攣、腸道蛔蟲(chóng)

7、癥等；急性腹痛而腹壁軟，壓痛不明顯，無(wú)腹部包塊、無(wú)肌緊張及腸型者；以發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀起病而腹部缺少明顯體征者；先是發(fā)熱、嘔吐，后出現(xiàn)腹痛，疼痛部位比較模糊，不能指出肯定部位，不固定。腹痛常在短時(shí)間內(nèi)減輕甚至消失；嘔吐多為胃內(nèi)容物，很少伴有膽汁。v1 5 器質(zhì)性腹痛特征：具有持續(xù)性、固定性、不喜按、局限性的特點(diǎn)；病變處始終有壓痛，疼痛有固定的范圍及性質(zhì)，有些可出現(xiàn)肌緊張、腸型及腫物、拒按；特別是臍周之外部位的腹痛，更應(yīng)懷疑有器質(zhì)性病變的存在；如局限于上腹部，同時(shí)伴有嘔吐、黑便、體重減輕等癥狀，應(yīng)想到潰瘍的可能。v1 6 功能性腹痛特征：典型的功能性腹痛缺乏相應(yīng)器質(zhì)性病變的表現(xiàn)，腹痛

8、常為彌散性、發(fā)作性，部位不固定，常局限于臍周，腹部無(wú)固定壓痛及肌緊張，腸鳴音正常，喜按，程度不定，有時(shí)為痙攣性或絞痛性難以忍受的劇痛；發(fā)作不定時(shí)，發(fā)作時(shí)間短，發(fā)作持續(xù)時(shí)間1 3 小時(shí)不等，疼痛間隙患兒活動(dòng)自如，可自行緩解；發(fā)作以晨起多見(jiàn)，常見(jiàn)于空腹或進(jìn)餐時(shí)突然加重，但很少有在夜間疼痛；發(fā)作時(shí)可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、慢性便秘、頭痛及身體其他部位疼痛。v 內(nèi)臟感覺(jué)高敏學(xué)說(shuō)Galler 等認(rèn)為，反復(fù)腹痛患兒痛值較正常兒低，對(duì)疼痛刺激敏感性增高。胃腸動(dòng)力功能失調(diào)在精神緊張時(shí)身體內(nèi)源性阿片類物質(zhì)(- 內(nèi)啡肽)活性增高，興奮胃腸道平滑肌，使胃排空時(shí)間延長(zhǎng)；小腸、大腸推進(jìn)性蠕動(dòng)減慢、減弱；肛門括約

9、肌緊張，肌張力提高，排便受阻；Oddi 括約肌收縮，膽囊及膽管內(nèi)壓力增高，這些情況均可引起腹痛。v1 7急性腹痛v 器質(zhì)性急性腹痛：腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥；穿孔性，由各種因素引起的臟器穿孔；空腔臟器的梗阻和絞窄性腹痛，各種致病因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器的梗阻、絞窄；臟器扭轉(zhuǎn)性，可為空腔臟器的扭轉(zhuǎn)及實(shí)質(zhì)性臟器扭轉(zhuǎn)；急性臟器破裂和腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)性，或病理性破裂以及腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；急性血液循環(huán)障礙性，此類疾病多有一定誘因，如風(fēng)濕性心臟病患者贅生物脫落，造成腸系膜動(dòng)脈栓塞或術(shù)中醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致腸系膜血栓形成、腎動(dòng)脈栓塞等。v1 8 慢性腹痛v 慢性腹痛是指器官病變所致的腹

10、痛。慢性炎癥性腹痛: 包括腹腔內(nèi)臟器特異性及非特異性炎癥，如尿路感染、胃炎、腸炎、潰瘍病、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、膽囊炎等；腫瘤性腹痛: 腹部很多臟器都可以發(fā)生腫瘤，如腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、霍奇金病、嗜鉻細(xì)胞瘤、畸胎瘤、卵巢腫瘤等；寄生蟲(chóng)性腹痛: 當(dāng)腸道或其他部位有寄生蟲(chóng)寄生，可引起腹痛，如腸蛔蟲(chóng)病、阿米巴腸膿腫、鉤蟲(chóng)病和肝包蟲(chóng)病等；全身性疾病的腹部表現(xiàn):白血病、鉛中毒、卟啉病、結(jié)締組織疾病、糖尿病等；解剖結(jié)構(gòu)異常所致腹痛: 如胃腸旋轉(zhuǎn)不良、畸形、連性腸梗阻。v 以嘔血、便血為主要表現(xiàn)時(shí)，多見(jiàn)于:食管靜脈曲張。胃十二指腸潰瘍。美克爾憇室。腸套疊。結(jié)腸、直腸息肉等。以腹部炎癥為主要表現(xiàn)時(shí)，多見(jiàn)

11、于慢性闌尾炎、美克爾憇室炎等。2 小兒腹痛的診斷思路v 當(dāng)一個(gè)患兒以腹痛為主訴來(lái)就診時(shí)，醫(yī)生要根據(jù)患兒的年齡、性別、現(xiàn)病史和既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查的結(jié)果綜合進(jìn)行分析，可以從以下幾個(gè)方面判斷腹痛病因。v2 1 區(qū)分腹痛是急性的，還是慢性的。急性腹痛首先要排除外科急腹癥，如腹腔臟器的發(fā)炎、穿孔、破裂、梗阻、套疊、扭轉(zhuǎn)、出血等。v2 2 區(qū)分腹痛是腹內(nèi)疾病，還是腹外疾病，最常見(jiàn)的腹外疾病有：呼吸系統(tǒng)疾病( 上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎) ；心血管疾病( 急性心力衰竭、心包炎、心肌炎) ；變態(tài)反應(yīng)性疾病( 過(guò)敏性紫癜、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫) ；神經(jīng)系統(tǒng)疾病( 肋間神

12、經(jīng)痛、腹型癲癇) ；代謝性疾病( 糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、卟啉病) ；傳染病( 傷寒、流行性腦脊髓膜炎) ，以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒、腫瘤。v2 3 區(qū)分腹痛是內(nèi)科性的，還是外科性的。可根據(jù)不同的癥候群考慮不同的外科疾病。嬰幼兒腸梗阻多見(jiàn)于: 腸套疊；嵌頓性腹股溝斜疝；粘連性腸梗阻；腸旋轉(zhuǎn)不良；暫時(shí)未明確診斷者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，反復(fù)的體格檢查及必要的輔助檢查，隨時(shí)掌握病情進(jìn)展，是非常重要的。v 一般腹痛的部位與病變的部位相一致：局限性腹痛應(yīng)考慮病變?cè)谕队耙恢碌钠鞴?，如右上腹痛常?jiàn)膽道蛔蟲(chóng)癥、膽囊炎、肝炎；胸膜病變或大葉性肺炎的病變不在腹部，但通過(guò)神經(jīng)反射，疼痛反應(yīng)在病變的上腹部；上腹

13、部或臍周疼痛見(jiàn)于消化性潰瘍及胃炎；胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛；右下腹痛則以闌尾炎及腸系膜淋巴結(jié)炎等可能性最大；v 左下腹痛有便秘、乙狀結(jié)腸疾病、直腸病變或菌痢的可能性；臍周圍疼痛以腸蛔蟲(chóng)癥及急性腸炎、腸痙攣為多見(jiàn)，但有時(shí)腹痛位置不固定；下腹痛多見(jiàn)于膀胱炎；全腹劇烈疼痛，伴高熱及全身中毒癥狀者，多提示原發(fā)性腹膜炎；沿輸尿管部位的絞痛，伴腰痛者，應(yīng)多考慮尿路結(jié)石的可能。v 但有的疾病起病時(shí)其疾病部位可能與病變部位不同，如闌尾炎最早可在臍周、上腹痛，612小時(shí)后轉(zhuǎn)移局限于右下腹痛。腸套疊、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)疼痛位置因病變部位而比較固定。v 注意有無(wú)腹脹、腸型、腸蠕動(dòng)波和呼吸運(yùn)動(dòng)的變化：若腹部呼吸運(yùn)動(dòng)受限

14、提示腹膜炎；明顯腸型或蠕動(dòng)波及腹脹，提示有腸道梗阻可能。腸鳴音減少或消失提示腸麻痹。腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲、金屬音則常表示有腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸梗阻的存在。叩之鼓音明顯者提示腸腔充氣，有梗阻可能；肝濁音區(qū)消失是穿孔的表現(xiàn)；移動(dòng)性濁音應(yīng)考慮腹腔內(nèi)有液體，是腹腔臟器破裂、出血、穿孔的指征。v 腹部觸診檢查時(shí)讓患兒平臥，充分暴露檢查部位，同時(shí)避免患兒受驚受涼。v 保證檢查的準(zhǔn)確性，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：幼嬰可利用玩具或由母親抱著吸奶，醫(yī)生從側(cè)面或背面以溫暖的手觸摸患兒腹部，動(dòng)作輕柔緩慢；年長(zhǎng)兒力求自己用1 個(gè)手指，指明疼痛部位或范圍；不合作者，可于啼哭吸氣時(shí)檢查或待病兒睡眠時(shí)進(jìn)行檢查；檢查應(yīng)由非疼痛部位開(kāi)始，逐漸

15、移向疼痛部位，反復(fù)比較各部位的反應(yīng)，出壓痛及肌緊張部位、范圍和程度，可疑時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭(zhēng)取在小兒安靜時(shí)或入睡后再次檢查。v 應(yīng)強(qiáng)調(diào)3層(輕、中、重)檢查法，檢查時(shí)要觀察患兒面部表情、局部拒按、哭叫的程度：若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥；若闌尾炎，右下腹有明顯壓痛，同時(shí)有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內(nèi)空腔臟器有穿孔；腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；蛔蟲(chóng)性腸梗阻，常有腹痛緩解時(shí)，于臍周觸及不規(guī)則的條索狀物；急性腸系膜淋巴結(jié)炎，有時(shí)可在右下腹觸及腫大的淋巴結(jié)；先天性肥大性幽門狹窄，可于肋下緣與右腹直肌間觸及橄欖樣腫塊。v 直腸指檢

16、為體檢之最后必行步驟, 注意: 直腸內(nèi)有無(wú)壓痛、腫塊、糞塊; 指套有無(wú)粘附血液、粘液及膿液, 特別對(duì)消化道出血( 如腸套疊、腸重復(fù)畸形及出血性壞死性腸炎) 有重要意義。個(gè)別病例應(yīng)行直腸、腹部雙合診。3 診斷時(shí)須注意的有關(guān)問(wèn)題v3 1 了解常見(jiàn)腹痛原因與發(fā)病年齡的關(guān)系，因?yàn)椴煌挲g組的兒童，引起腹痛的常見(jiàn)原因各不相同。v3 2 了解常見(jiàn)腹痛原因與性別的關(guān)系，如女性中應(yīng)注意卵巢和子宮的疾病。v3 3 對(duì)腹痛的分類要有清楚的認(rèn)識(shí)，這有利于確定思路，不易遺漏。 v3 4 要把患兒的病史、臨床資料( 包括臨床表現(xiàn)和體格檢查) 以及輔助檢查( 包括一般檢查和特殊檢查) 綜合起來(lái)，并進(jìn)行分析。結(jié)合臨床特征和

17、檢查結(jié)果來(lái)做出診斷。v3 5 把握好以下三個(gè)原則是非常必要的: 診斷疾病時(shí)，應(yīng)先從常見(jiàn)病、多發(fā)病、當(dāng)時(shí)的流行病入手，其次才考慮少見(jiàn)疾病的可能；最好用一個(gè)主要疾病來(lái)解釋病人的臨床表現(xiàn)，若有兩種或多處疼痛時(shí)，應(yīng)分清主次，抓主要方面，解決主要矛盾；當(dāng)鑒別器質(zhì)性與功能性疾病有困難時(shí)，應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病。在沒(méi)有排除器質(zhì)性疾病時(shí)，不能輕易下功能性疾病的診斷。v3. 6 .影響和干擾小兒腹痛診斷和處理的因素v3 . 6. 1 醫(yī)生的因素: 理論、技能、經(jīng)驗(yàn)、思維、心理因素和素質(zhì)。醫(yī)生要有扎實(shí)的基本功包括基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能。應(yīng)具有責(zé)任心、愛(ài)心、耐心和細(xì)心的基本素質(zhì), 應(yīng)具有心理承受、溝通、表達(dá)、協(xié)調(diào)

18、、配合、理解和相互支持的能力。穩(wěn)定的情緒( 醫(yī)生的最佳狀態(tài)) 。v3 . 6. 2 患方的因素: 素質(zhì)、表達(dá)能力、溝通能力、配合與理解、公德心如隱瞞病情、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)從性和心理因素等。v3 . 6. 3醫(yī)院的因素: 管理、設(shè)備和技術(shù)、學(xué)術(shù)、協(xié)作、教育與培訓(xùn)、院風(fēng)與院文化等。v3. 6 .4 社會(huì)的因素: 如國(guó)家的政策、社會(huì)保障體系, 社會(huì)的導(dǎo)向和輿論, 社會(huì)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的認(rèn)可和理解與支持等對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為也會(huì)有影響。4.小兒腹痛的處理原則v4 1 根據(jù)臨床資料排除外科急腹癥或請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，如為急性較劇烈的腹痛，須作出是否需急診手術(shù)的急腹癥的判斷：急腹癥多需急診手術(shù)，手術(shù)治療的首要目的是搶救生命，甚至在尚未確切了解具體病因時(shí)即需對(duì)休克、出血的急腹癥患兒進(jìn)行急診手術(shù)；對(duì)于急腹癥病兒，強(qiáng)調(diào)診斷與治療的同步進(jìn)行。急腹癥病兒的安危、器官功