貧困家庭病患兒童

1、貧困家庭病患兒童情況登記表患兒生活照片患兒姓名：性別： 出生日期： 年 月 日籍貫：省市（縣）聯(lián)系人：電話/手機(jī)： 電子郵件： 申報(bào)日期： 年 月 日 患兒情況登記表姓名性 別出生日期年 月 日民 族戶口所在地 省（市） 市（縣）身份證號(hào)病情診斷（唇裂/腭裂/尿道裂/馬蹄內(nèi)翻/心臟?。嘿M(fèi)用預(yù)算家庭承擔(dān)數(shù)額手術(shù)醫(yī)院主治醫(yī)師住院時(shí)間 年 月 日 至 年 月 日家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動(dòng)力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府負(fù)責(zé)人電話說(shuō)明：注：至少附彩色生活照片兩張申請(qǐng)人家庭情況表 （如申請(qǐng)人沒(méi)有父母或父母沒(méi)有民事行為能力，則為其監(jiān)護(hù)人）父 親母 親姓名性別出生日期

2、身份證號(hào)民族文化程度工作單位或生活來(lái)源職務(wù)/職業(yè)年收入健康狀況電話電子郵件家庭住址郵政編碼家庭其他成員情況姓名年齡工作單位與申請(qǐng)人關(guān)系備注患兒情況簡(jiǎn)介患兒在成長(zhǎng)過(guò)程的介紹：(請(qǐng)參考后面的附注說(shuō)明,盡可能詳細(xì)一些) 1. 孩子是什么時(shí)候出生的?病情如何?2. 如果以前帶孩子看過(guò)醫(yī)生,是什么時(shí)候?醫(yī)生如何診斷?3. 如果沒(méi)看過(guò)醫(yī)生,是為什么?4. 孩子出生后到現(xiàn)在和別的孩子比有什么其他方面的差別?體質(zhì)好不好?性格怎么樣?5. 孩子在照顧上有什么樣的困難嗎? 孩子有什么特別的地方嗎?患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)手術(shù)捐助人要說(shuō)的話: 附件一身份證明申請(qǐng)人的戶口或身份證明粘貼處：申請(qǐng)人父母（或監(jiān)護(hù)人）的身份證和戶口證明

3、：附件二患兒術(shù)前病情診斷患兒的疾病部位照片：醫(yī)院診斷/檢查證明（心臟病需要彩超檢查）：附件三經(jīng)濟(jì)狀況證明申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況證明：上一年度全年經(jīng)濟(jì)收入狀況全年固定收入其他收入說(shuō)明父親母親其他有經(jīng)濟(jì)收入的家庭成員合計(jì)本年度當(dāng)前經(jīng)濟(jì)收入狀況月平均固定收入其他收入說(shuō)明父親母親其他有經(jīng)濟(jì)收入的家庭成員合計(jì)單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或街道居民委員會(huì)蓋章年 月 日 申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明：財(cái)產(chǎn)明細(xì)類別價(jià)值（元）備注住房?jī)?chǔ)蓄農(nóng)機(jī)、車輛等家電家具養(yǎng)殖其他貴重物品合計(jì)債務(wù)情況緣由金額（元）說(shuō)明合計(jì)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或街道居民委員會(huì)蓋章年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 貧困家庭病患兒童情況登記表由兒童希望救助基金工作部（以下簡(jiǎn)

4、稱兒童希望）制作，解釋權(quán)歸兒童希望；2. 該項(xiàng)目救助范圍為0-14歲具有中國(guó)國(guó)籍并具有手術(shù)適應(yīng)癥的心臟?。ǚ?、室缺）和唇裂、腭裂和尿道下裂、馬蹄內(nèi)翻等的貧困家庭兒童；3. 患兒的所有申報(bào)資料由患兒的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4. 本登記表的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到醫(yī)療救助；5. 兒童希望負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和審批工作；6. 得到兒童希望審批資助的患兒手術(shù)安排由兒童希望統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)；7. 患兒手術(shù)方案認(rèn)定以及手術(shù)后果由患兒監(jiān)護(hù)人承擔(dān)；8. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，兒童希望將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴(yán)重者將對(duì)之采取行政或法律手段進(jìn)行訴訟；9. 所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為捐助人提供必要的反饋信息和照片等；10. 所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)配合兒童希望