通科實習(xí)出科考核病歷

1、中央電大護理專業(yè)本科通科實習(xí)出科考核病歷 科別 六病區(qū) 病室 602 住院號 18889 入院時間 2011 年 9 月 3 日 8 時一一般資料姓名 盧翠娥 性別 男 女 年齡 69 歲 民族 漢 籍貫 江西高安 婚姻 已婚 職業(yè) 農(nóng)民 文化程度 小學(xué) 醫(yī)療費用支付方式 公費 自費 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 資料來源 病人 家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅 平車入院診斷 慢性阻塞性肺疾病 確定診斷 慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主訴現(xiàn)病史） 患者緣于10余年前開始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季節(jié)反復(fù)發(fā)作多次住院治療，4天前患者因勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，為膿性痰液，

2、不易咳出，氣促，活動后更明顯，雙下肢浮腫，無畏寒，發(fā)熱；無頭痛，頭暈；無心悸；來我院就診，門診擬“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治療，起病以來精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。既往史 無 有 糖尿病 年 高血壓 年 冠心病 年 腦血管病 年 其他 家族史 無 有 過敏史 無 有 藥物 食物 其他 嗜 好 無 有 吸煙史 年 支/天，飲酒史 年 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 14歲，絕經(jīng)年齡50歲 ，無痛經(jīng)史 ，孕產(chǎn)史 生育二男一女 二日常生活與心理社會資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1飲食情況平時近2天食欲正常欠佳食量2兩/餐1兩/餐體重52kg50kg嗜好喜面食喜面食其他無無2飲水情況平時近2

3、天量20001000種類白開水白開水其他無無3大便情況平時近2天次數(shù)1次/天0-1次/天性狀軟、成形軟、成形顏色黃色黃色其他無無4小便情況平時近2天次數(shù)3-42-3量300-400ml/次300-400ml/次顏色淡黃、清亮淡黃、清亮尿管無無其他無無5睡眠情況平時近2天時間6-7小時/天3小時/天質(zhì)量良好差藥物無無其他/6自理情況平時近2天獨立是否協(xié)助否是依賴否否其他無無7目前自我感覺 咳嗽、咳痰、氣促、難受 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 9對疾病認識 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) WBC-15.7×109/L

4、NEUT-80 % 血生化 二氧化碳結(jié)合力30mmol/L ECG 肺性P波 xray 肺氣腫 其他 無 四身體評估生命體征 T 36.7 P 80 次/分 R 28 次/分 BP 130/80 mmHg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動 強迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等 胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運動節(jié)律規(guī)整，無語顫增強，未及胸膜摩擦音，叩陣呈清音，雙肺可聞及濕性啰音，雙下肢輕度凹陷性水腫。五主要

5、治療與護理1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱） 抗感染治療及解痙平喘，改善肺通氣治療。 藥物為：哌拉西林舒巴坦鈉，阿奇霉素，氨茶堿，地塞米松。2主要護理（醫(yī)囑內(nèi)容） 級護理，臥床休息，給氧，遵醫(yī)囑用藥并觀察用藥后反應(yīng)，飲食指導(dǎo)，心理護理，生活護理，病情觀察。 護 理 計 劃 單姓名 盧翠娥 科室 六病區(qū) 床號 4 住院號 18889日期時間護理診斷預(yù)期目標護理措施簽名2011-9-38：101、氣體交換受損一與通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。一周內(nèi)病人呼吸困難程度緩解。休息與活動，病人取舒適體位，視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒恿?，以不感到疲勞不加重癥狀為宜，注意保暖，防止受涼；病情觀察；遵醫(yī)囑

6、給氧；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，并觀察療效和不良反應(yīng)；呼吸的鍛煉：a、縮唇呼吸；b、膈式或腹式呼吸。鄧美娟2011-9-38：152、清理呼吸道無效與分泌物增多而粘稠， 咳嗽有關(guān)。一周內(nèi)病人能有效咳嗽，痰容易咳出，顯示咳嗽次數(shù)減少或消失，痰量減少。密切觀察咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量、性狀以及咳嗽是否通暢；用藥護理。遵醫(yī)囑應(yīng)用止咳藥及祛痰藥，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)；保持呼吸道通暢，促進有效排痰；為病人提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈；給予高蛋白高維生素足夠熱量的飲食，多飲水，每日飲水1500ml以上；做好口腔護理，防止交叉感染。鄧美娟2011-9-38：203、焦慮與病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)。一周病人情緒穩(wěn)定，情緒樂觀。主動熱情的與病人交流，了解其生活習(xí)慣、愛好、心理特點、使病人對護理人員產(chǎn)生親切、信任及安全感，解除病人的焦慮情緒；交談時應(yīng)密切注意病人的表情變化，選擇適當(dāng)?shù)脑掝}進行疾病的保健宣傳，解釋心理因素對此病的影響，從而達到減輕心理負擔(dān)的目的； 詳細講解疾病引起的可能原因，緊張、焦慮時會對病情產(chǎn)生更為不利的影響，從而正確認識疾病，保持良好的心態(tài)，訓(xùn)練自我控制能力，提高戰(zhàn)勝