【六項檔案】職業(yè)衛(wèi)生

1、目錄附件 1檔案編號： 3建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案 3目 錄 4附件 2檔案編號：7職業(yè)衛(wèi)生管理檔案8目 錄 91職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標準、文件 92職業(yè)病防治領(lǐng)導機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)成立文件 93職業(yè)病防治年度計劃及實施方案94職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 95職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)96職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-3 ） 97職業(yè)病防護設(shè)施一覽表（表2-4 ） 98職業(yè)病防護設(shè)施維護和檢修記錄（表2-5 ）99個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6 ）910警示標識與職業(yè)病危害告知 911職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 912用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表

2、2-8 ）913職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-9 ）9職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄 11（一）職業(yè)病危害防治責任制度； 11（二）職業(yè)病危害警示與告知制度； 11（三）職業(yè)病危害項目申報制度； 11（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度； 11（五）職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度； 11（六）職業(yè)病防護用品管理制度； 11（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度； 11（八）建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度； 11（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度； 11（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度； 11（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度； 11（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程； 11（十三）法律、法規(guī)、規(guī)

3、章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。11附件 3檔案編號： 21職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓檔案22目 錄 231用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓計劃 232用人單位負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓證明233勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓 234年度職業(yè)衛(wèi)生培訓工作總結(jié) 23附件 4檔案編號： 25職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案26目 錄 271生產(chǎn)工藝流程272職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖273可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學品一覽表（表4-1 ）274接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2 ）275職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3 ）276職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書277職業(yè)病危害因素檢測評價合同書278職業(yè)病

4、危害檢測與評價報告書279職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告27附件 5檔案編號：33用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案33目 錄 351職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)證書352職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1 ）353. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2 ）354職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3 、表 5-4 ）355職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告356職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表5-5 ）357職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表5-6 ）35表 5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表37附件 6檔案編號：46勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案46目 錄 481勞動者個人信息卡（表6-1 ） 482工作場所職業(yè)病危害因素

5、檢測結(jié)果（表6-2 ）483歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3 ）484歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料485其他職業(yè)健康監(jiān)護資料48附件1檔案編號:建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案用人 單 位：職業(yè)衛(wèi)生管理負責聯(lián)系 電 話：電子 郵 箱：目 錄1 .建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表 1-1）2 .建設(shè)項目批準文件3職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇5職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇、職業(yè)病防護設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8建設(shè)項目職業(yè)病危

6、害防治法律責任承諾書9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié)10 工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表 1-1 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表項目名稱：項目類型：項目投資:建設(shè)工期：年月日至年 月日存 在 的 主 要 職 業(yè) 病 危 害 因素：審查結(jié)論:預(yù)評價審核設(shè)計審查（嚴重危害項目）竣工驗收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗收單位編制：審核（簽名）：編制日期：年 月 日說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術(shù)改造）、 引進（技術(shù)引進）填報。附件檔案編號:職業(yè)衛(wèi)生管理檔案年度）位:職業(yè)衛(wèi)生管理負責聯(lián)系電話：電子郵箱：目 錄1 .職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標

7、準、文件2 .職業(yè)病防治領(lǐng)導機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)成立文件3 .職業(yè)病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表 2-1）4 .職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5 .職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表 2-2）6 .職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-3）7 .職業(yè)病防護設(shè)施一覽表（表2-4）8 .職業(yè)病防護設(shè)施維護和檢修記錄（表 2-5）9 .個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表 2-6）10 .警示標識與職業(yè)病危害告知（附：工作場所警示標識一覽表，表 2-7;職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病

8、防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11 .職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12 .用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表 2-8）13 .職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表 2-9）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）表2-1 年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表廳P日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負責人備注編制：審核（簽字）：編制日期：年 月 日職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度；（五）職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度；（六）職業(yè)病

9、防護用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；（八）建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度表2-2職業(yè)病危害項目申報基本情況表單位名稱聯(lián)系電話：單位注冊地址工作場所地址中報類別初次申報。變更申報。變更原因企業(yè)規(guī)模大。中。小。微。行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機 構(gòu)有。無。職業(yè)衛(wèi)生管理 人員數(shù)專職兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)接觸職業(yè)病危害 （個）接觸職業(yè)病危害因 素人數(shù)（人）職

10、業(yè)害因 素分 布情 況作業(yè)場 所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（可重復）接觸人數(shù) （不重復）（作業(yè) 場所1）（作業(yè) 場所2）合計編制：審核（簽字）：編制日期：年 月 日表2-3 年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）項目 負責人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)的 組織工作經(jīng)費生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進防護設(shè)施建設(shè)與維護個人勞動防護用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生 檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測 設(shè)備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓職工健康監(jiān)護職業(yè)病人診療警示標識其他合計編制：審核（簽字）：編制日期：年 月 日表2-4職業(yè)病防護設(shè)施一覽表防護設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期 （年月日）編制：審核（簽字）：

11、編制日期：年 月 日表2-5職業(yè)病防護設(shè)施檢修、維護記錄表車間名稱車間負責人防護設(shè)備名稱檢修時間檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見：負責人（簽名）：日期：年 月日表2-6年度個人防護用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病 危害因素個人防護 用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期編制:審核（簽字）：編制日期：年 月 日附：個人防護用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明表2-7工作場所警示標識一覽表廳P作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標識數(shù)量責任人編制：審核（簽字）：編制日期：年 月 日表2-8用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負責人檢查地點檢查時間年 月

12、曰時分一一時分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）：年 月 日整改意見負責人（簽名）年 月 日整改落實情況車間負責人（簽名）年 月 日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標識、防護設(shè)施運行情況、應(yīng)急救 援設(shè)施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議:用人單位領(lǐng)導審批意見:整改落實情況:負責人（簽名）：附件3檔案編號:職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓檔案1 年度）用人 單 位：職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目 錄1 .用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓計劃2 .用人單位負

13、責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓證明3 .勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表（表 3-1）（附：培訓通知、培訓教材、培訓記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4 .年度職業(yè)衛(wèi)生培訓工作總結(jié)表3-1年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表培訓培訓學時：企業(yè)名 稱： 類型： 參加部 門：培訓內(nèi)容：組織部門：授課人：實施日期：簽到表:廳P部門姓名（簽字）成績編制日期:審核（簽?zāi)?月說明：1培訓類型為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓，用人單位主要負 責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓；2簽到名單可附后。附件檔案編號:職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（年度）用人 單 位：職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：聯(lián)系電話：

14、電子郵箱：1.生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學品一覽表（表4-1 ）（附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產(chǎn)品檢驗報告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2 ）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3）6職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書7職業(yè)病危害因素檢測評價合同書8職業(yè)病危害檢測與評價報告書9職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學品）一覽表設(shè)備、材料、化學品名稱可能產(chǎn)生的職 業(yè)病危害因素 名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學品編制：審核（簽字）：編制日期： 年 月 日說明：化學品毒性資料及預(yù)防策略

15、附后表4-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表廳P崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護設(shè)施個體防護用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制：審核(簽名)：編制日期：年 月日表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害 因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測 點數(shù)監(jiān)測結(jié)果 范圍合格率(%)職業(yè)接 觸限值監(jiān)測人員制:審核（簽名）編制日期:職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局:我單位委托 機構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù) 機構(gòu)名稱），于一年一月日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害 因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)

16、生要 求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細列舉具體措施）， 治理后的效果我單位將委托 一機構(gòu)重新檢測評價后上報。附件：檢測評價報告書單位（蓋章）附件5檔案編號:用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案用人 單 位：職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：聯(lián)系 電 話：電子 郵 箱：目 錄1 .職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)證書2 .職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表 5-1）3. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2） （附：職業(yè)健康監(jiān)護結(jié)果評價報告）4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表 5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5 日內(nèi)報告）6職業(yè)病危害

17、事故報告和處理記錄（表5-5 ）7職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表5-6）表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復查疑似禁忌癥其他疾患表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表車間：體檢類別：體檢日期：年 月日-年 月 日廳P姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導致的 職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實情況制：審核（簽名）：編制日期：年 月日表5-3職業(yè)病患者一覽表序 號姓名性 別出生日期 （年月日）接害 工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機構(gòu)診斷日期 （年月日）處理情況編制日審核編制:（簽名）：期:表5-4疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年 齡車間、崗位接害 工

18、齡疑似職業(yè)病名體檢機構(gòu)體檢日期處理情況制:審核（簽名）：期:編制日月日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局； 衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于 年 _月 _日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在 進行了職業(yè)健康檢查（體檢機構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機構(gòu)診斷后確診職業(yè)病_人（診斷機構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件： 1. 疑似職業(yè)病人名單及處理情況2. 職業(yè)病人名單及處理情況單位蓋章年月表5-5職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報告人聯(lián)系電話基本情況：1、發(fā)生時間： 年月日時；2、發(fā)生場所（車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容;3、發(fā)病情況：接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) ;送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù);4、可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因數(shù)名稱： 。事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質(zhì)的初步認定意見：事件報告 情況1、報告時間年月 日時2、報告單位：負責人（簽名）：日期：年 月日表5-6職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表部門/ 車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時間是否提供檔 案復印件為動后 簽字附件6檔案編號:勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案單位：姓名：性