主動脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑

1、主動脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑（ 2019 年版）一、主動脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院 流程（一）適用對象因心臟主動脈瓣病變行主動脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù) （ ICD-9-CM-3:35.22 ）。（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）； 2017 年 ESC/EACTS 心 臟瓣膜病管理指南 （歐洲心臟病學(xué)會， European Heart Journal，2017年）；2017 AHA/ACC心臟瓣膜病患者的管理 指南（美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會， Circulation ， 2017 年）。1. 診斷：主動脈瓣狹窄

2、；主動脈瓣關(guān)閉不全；主動脈瓣 狹窄合并關(guān)閉不全。2. 手術(shù)適應(yīng)證（1）主動脈瓣重度狹窄：存在主動脈瓣病變相關(guān)的 臨床癥狀，主動脈瓣峰值流速4m/s,或跨瓣壓差40mmH。 有癥狀，雖然主動脈瓣峰值流速v4m/s ,或跨瓣壓差v40mmHg但LVEFV 50% 瓣口面積v 1.0cm2。有癥狀，雖 然主動脈瓣峰值流速v 4m/s，或跨瓣壓差v 40mmHg同時(shí) LVEF> 50% 但瓣口面積v 1.0cm2，每搏輸出量v 35ml/m2。 無主動脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀，但主動脈瓣峰值流速 4m/s，或跨瓣壓差40mmHg左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）< 50% 無癥狀，但峰值流速 5m/s

3、，跨瓣壓差60mmHg無癥狀但狹窄進(jìn)展速度較快（峰值流速每年增速0.3m/s ）。無癥狀但運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性。（2）主動脈瓣重度關(guān)閉不全：重度關(guān)閉不全且存在主 動脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀。無癥狀的重度關(guān)閉不全，左 室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）< 50%無癥狀的重度關(guān)閉不全，且 LVEF> 50%但左室明顯擴(kuò)大（LVESD>50mm或 LVEDD>65mm。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般w 18天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一次接受單純主動脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（北京版RC022-ICD-9:35.22 ）。（五）術(shù)前準(zhǔn)備w 7天1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（ 2）肝功能

4、、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能， 風(fēng)濕活動篩查、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅 毒、艾滋病等） 。（3）心電圖、胸部 X線平片、超聲心動圖、多排 CT胸部平掃2. 根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、免 疫學(xué)檢查（懷疑白塞綜合征等） 、 24 小時(shí)動態(tài)心電圖、冠狀 動脈影像學(xué)檢查 （CT 或造影 ）（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡 > 50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部 病史者）、外周血管超聲檢查等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī) 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行， 并根據(jù)患者病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí) 間。（七）

5、手術(shù)日為入院 28天1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)切口：常規(guī)胸骨正中切口或胸骨上段小切口等無 需特殊設(shè)備的微創(chuàng)切口。4. 手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣、胸骨固定鋼絲等。5. 手術(shù)操作（ 1）升主動脈切口，切除病變瓣膜。（ 2）經(jīng)測量選擇合適大小瓣膜，間斷縫合或連續(xù)縫合 植入瓣膜。（ 3）直視下測試瓣膜啟閉功能，縫合升主動脈切口。（ 4）常規(guī)放置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。6. 術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。7. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。8. 術(shù)中經(jīng)食管超聲（ TEE）（1）手術(shù)前TEE進(jìn)一步明確病變情況、心臟功能等。（ 2）手術(shù)后 TEE 指導(dǎo)心臟排氣，監(jiān)測有無瓣周漏、

6、瓣 膜功能及心臟功能等。（八）術(shù)后住院恢復(fù) 617天1. 術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2. 患者清醒后早期拔出氣管插管。3. 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。2. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部X 線平片，超聲心動圖。3. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物 的選擇與使用時(shí)間。4. 抗血小板治療。5. 抗凝：根據(jù)所測 INR 值調(diào)整抗凝藥用量，終身抗凝治 療。6. 根據(jù)病情需要可能進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2. 引流管拔除、切口愈合良

7、好，無感染。3. 無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4. 抗凝基本穩(wěn)定。5. 胸部 X 線平片未見氣胸、積液或肺部感染等。6. 心電圖無完全性房室傳導(dǎo)阻滯或其他嚴(yán)重心律失常。7. 超聲心動圖證實(shí)人工機(jī)械瓣功能良好，無瓣周漏、心 包積液等相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1. 圍術(shù)期并發(fā)癥：主動脈根部出血、人工瓣功能障礙、 心功能不全、 瓣周漏、 與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、 溶血、 感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成 住院日延長和費(fèi)用增加。2. 合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長治療 時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3. 術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整，特殊原 因

8、（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長費(fèi)用增加等。4. 醫(yī)師認(rèn)可的其他變異原因。二、主動脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心臟主動脈瓣病變（ICD-10:l06.0-l06.2/l35.0-l35.2/Q23.0-Q23.1）行主動脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22 ）患者姓名： 性別： _年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 18天 術(shù)前危險(xiǎn)因素：糖尿病 口既往心肌梗死 口既往腦卒中口急迫或急診手術(shù)NYHA 口 I級 級 川級 "級 LVEF : 血脂： 肌酐： 時(shí)間住院第1天住院

9、第16天 （元成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第17天 （術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方 案住院醫(yī)師完成住院志、 首次病程、上級醫(yī)師查 房等病歷書寫開檢查單上級醫(yī)師查房繼續(xù)元成術(shù)前檢查完成必要的相關(guān)科室會 診調(diào)整心臟及重要臟器功 能上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估 和討論，確定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師 查房記錄等向患者和（或）家屬交待 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽 署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、輸血同意 書、委托書（患者本人不 能簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并與患者 和（或）家屬交待麻醉注 意事項(xiàng)并簽署麻醉知情 同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑心外科二級護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)

10、用藥臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便 常規(guī)、凝血功能、術(shù)前 感染疾病篩查、肝腎功 能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?風(fēng)濕活動指標(biāo)篩查 X線胸片、心電圖、超 聲心動圖根據(jù)患者心功能情況 及年齡選擇肺功能、腦 血管檢查、冠狀動脈造 影長期醫(yī)囑患者基礎(chǔ)用藥既往用藥強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療 臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)會診科室要求開檢查單對癥處理長期醫(yī)囑同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑 擬于明日在全身麻醉體 外循環(huán)下行主動脈瓣人 工機(jī)械瓣置換術(shù)術(shù)前禁食、禁水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 人員等）觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前評估工作入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀

11、 況、性格變化等）病史詢問，相應(yīng)查體防止皮膚壓瘡護(hù)理聯(lián)系相關(guān)檢查心理和生活護(hù)理繼續(xù)元成術(shù)前檢查術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前 禁食、禁水）術(shù)前心理護(hù)理完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）病情 變異 記錄無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第28天 （手術(shù)日）住院第39天 （術(shù)后第1天）住院第410天 （術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)經(jīng)測量選擇合適大小瓣 膜縫合后評價(jià)瓣膜啟閉功 能使用術(shù)中經(jīng)食管超聲向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術(shù) 后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程 記

12、錄根據(jù)病情變化及時(shí)完成 病程記錄觀察傷口、引流量、體 溫、生命體征情況、有 無并發(fā)癥等并作出相應(yīng) 處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記 錄根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征情況、有 無并發(fā)癥等并作出相 應(yīng)處理重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑特級護(hù)理常規(guī)禁食、禁水氧氣吸入留置引流管并計(jì)引流量心電、血壓及經(jīng)皮血氧飽 和度監(jiān)測預(yù)防用抗菌藥物呼吸機(jī)輔助呼吸保留尿管并記錄尿量胃黏膜保護(hù)劑其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑主動脈瓣人工機(jī)械瓣置 換術(shù)血管活性藥 血常規(guī)、生化全套、心電 圖、X線床旁像、血?dú)夥?析、凝血功能檢查輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠 體液（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑特級或一級護(hù)理，余同 刖臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)輸血和

13、（或）補(bǔ)晶體、 膠體液（必要時(shí)）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理補(bǔ)液血管活性藥強(qiáng)心利尿藥拔除氣管插管后開始常 規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑 同前 臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、生化全套 （必要時(shí)）輸血和（或）補(bǔ)晶體、 膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情 況進(jìn)行抗凝監(jiān)測主要護(hù)理工作協(xié)助手術(shù)監(jiān)測生命體征情況及有 無電解質(zhì)紊亂做好引流量、24小時(shí)出入量等相關(guān)記錄監(jiān)測生命體征情況，觀 察有無并發(fā)癥等定時(shí)記錄重要監(jiān)測指標(biāo)術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)觀察生命體征情況、有 無并發(fā)癥等觀察患者切口情況鼓勵患者下床活動，利 于恢復(fù)觀察患者病情變化并及 時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理防止皮

14、膚壓瘡處理聯(lián)系相關(guān)復(fù)查術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)防止皮膚壓瘡處理病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第511天 （術(shù)后第3天）住院第612天至出院 （術(shù)后第4天至出院前）住院第718天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）常規(guī)抗凝治療上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥或拆線（必要 時(shí)）調(diào)整各重要臟器功能指導(dǎo)抗凝治療預(yù)防感染上級醫(yī)師查房，評估患 者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)， 明確是否出院完成出院志、病案首 頁、出院診斷證明書等 所有病歷向患者交代出院后的 后續(xù)治療及相關(guān)注意 事項(xiàng)，如：抗凝治療、 心功能調(diào)整等，特別需 對患者是否掌握抗凝 治療及監(jiān)測進(jìn)行評估 檢查及再次指導(dǎo)重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑 同前 臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時(shí)）輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠 體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況 進(jìn)行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時(shí)）輸血和（或）補(bǔ)晶體、 膠體液（必要時(shí)）換