(定)第1季度醫(yī)療質(zhì)量簡報

1、精品羅源縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量簡報(2013年第 1 期 總第 5 期)內(nèi)部資料質(zhì)控辦（醫(yī)療）編一、醫(yī)療質(zhì)控管理近況第一季度，依據(jù) 2013 年院部工作思路及部署， 職能管理部門著重在加快醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵的提升方面進行了深化， 期望我院的醫(yī)療質(zhì)量管理在科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的建設(shè)上能有所提高。本季度醫(yī)務(wù)科還專門召開了兩次工作會議， 討論了相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門除了對各科實施例行檢查外， 還不定期對重點科室、重點目標(biāo)進行了抽查。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦將檢查結(jié)果以質(zhì)控分析報告、醫(yī)療質(zhì)量簡報等形式， 及時通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)向相關(guān)委員會和有關(guān)科室進行了反饋。要求各科室對存在的問題及時整改， 做到有計劃、有步驟、

2、有組織地落實科室各項質(zhì)檢工作， 從而進一步健全我院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。病歷書寫質(zhì)量的管理， 歷來是醫(yī)療質(zhì)量管控工作的重中之重。 近期，院質(zhì)控部門加強了定期督查運行病歷的力度， 增加了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控人員，務(wù)求在進行病歷質(zhì)量檢查時能進一步把好質(zhì)量關(guān)。 檢查中發(fā)現(xiàn)大部分病歷基本能夠體現(xiàn)客觀、 真實、準(zhǔn)確、及時、完整的要求。通過對臨床科室運行病歷的抽查和督導(dǎo)， 運行病歷的書寫質(zhì)量較前有-可編輯 -精品所提高，大部分科室在落實病歷書寫規(guī)范方面，都能按要求執(zhí)行，以往一些突出的問題得到一定程度的改善。 有效杜絕了非執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員書寫首程、術(shù)前談話、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄等內(nèi)容。二、現(xiàn)存不足與缺點雖然我們經(jīng)過了努力

3、， 但病案質(zhì)量整體提升仍不明顯。 檢查中還是發(fā)現(xiàn)了部分問題沒有得到很好地解決：1 、醫(yī)療文書書寫差。被檢病例中，仍有個別醫(yī)務(wù)人員安全意識淡薄，存在僥幸心理，未在第一時間完善病歷書寫。 具體表現(xiàn)在病歷、病程記錄以及其他醫(yī)療文書書寫不及時，或未按要求及時審簽等。2 、知情同意不充分，部分記錄不完備。3 、醫(yī)囑開具不規(guī)范、缺上級醫(yī)師簽名。4 、部分病歷缺檢驗結(jié)果回報單。5 、圍手術(shù)期管理不完善。如病程記錄未完成，手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)知情同意單醫(yī)師（或上級）未簽字等。6 、交接班本記錄缺漏，內(nèi)容不詳或缺簽名；在督查中還發(fā)現(xiàn)，被檢科室質(zhì)控基本停滯，過程無記錄。到現(xiàn)在為止，我院全員參與質(zhì)控的狀態(tài)

4、還不是很好，很多科室核心制度落實不到位，如在三級檢診、各種病例討論、危重患者搶救、危急值報告等制度的執(zhí)行上存在較多問題， 科室專家質(zhì)控客觀上成了醫(yī)院質(zhì)量管理的最薄弱環(huán)節(jié)?？剖屹|(zhì)控小組未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，對一些存在的問題也沒有認真查找原因，進行持續(xù)改進。相當(dāng)一部分科室，甚至整個季度都未進-可編輯 -精品行過質(zhì)控管理，這不僅僅是某個人的問題了。因此，本質(zhì)上基礎(chǔ)質(zhì)量無明顯改善也是不難理解的。三、問題原因分析部分人員對核心制度掌握不夠、 對新版病歷書寫規(guī)范不熟悉、 在日常工作中缺乏自我管理， 是造成病歷質(zhì)量提升不快的主要原因。 科室質(zhì)控相對滯后， 現(xiàn)場糾錯能力不足， 導(dǎo)致一些淺顯的非技術(shù)性差錯一直無法消除。不排除有些人對制度及管理者采取漠視的態(tài)度， 因此，很多時候質(zhì)量管理基本上是名存實亡。目前，從主客觀需要上看，醫(yī)療質(zhì)量管理在科室質(zhì)控層面上如何進一步推進與深化， 已經(jīng)是刻不容緩的問題了。四、持續(xù)改進建議1、規(guī)范病歷書寫，加強醫(yī)療核心制度的掌握與執(zhí)行，特別是要規(guī)范化進行三級醫(yī)師查房。2、強化科室質(zhì)控管理力度，有效提高醫(yī)療質(zhì)量。對現(xiàn)存的問題與不足要分析討論、加強整改，杜絕醫(yī)療事故以及防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3、嚴格各種制度的執(zhí)