椎間盤突出癥的MIT治療臨床研究進(jìn)展_圖文

1、 椎間盤突出癥的MIT治療 臨床研究進(jìn)展 王琦綜述報(bào)告 24 July 2013 MIT 微創(chuàng)介入技術(shù)(Minimal-invasive Interventional Technic, MIT是指多學(xué)科 合作,在C型臂X光、CT、MRI、體腔鏡 等影像設(shè)備和電生理設(shè)備引導(dǎo)和監(jiān)測下, 以解除神經(jīng)壓迫、消除炎性病灶和阻滯痛 覺信號傳導(dǎo)為目的的新型疼痛治療技術(shù) 疼痛的流行病學(xué) 首診病人中有40%主訴疼痛,其中 20%為長期慢性疼痛 14%的首次就診病人需要口服藥物 或接受鎮(zhèn)痛治療以控制慢性疼痛, 而6%的病人因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致勞動能 力喪失 下腰痛的流行病學(xué) 下腰痛(Low Back Pain, LBP

2、是導(dǎo)致45歲 以下病人勞動能力喪失的最常見原因,且 在發(fā)病率統(tǒng)計(jì)上僅次于感冒 大約80%的西方成年人在一生中至少發(fā)作 過一次LBP,且55%的LBP伴有放射痛癥狀 椎間盤突出癥的MIT治療影像引導(dǎo)下椎間盤化學(xué)溶解術(shù) 1木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解術(shù) 2膠原酶椎間盤溶解術(shù)(重點(diǎn)介紹 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù) 經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù) 脊椎后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù) CT引導(dǎo)下臭氧溶解術(shù) 影像引導(dǎo)下椎間盤化學(xué)溶解術(shù) 木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解術(shù) (Chemo nucleo lysis 膠原酶椎間盤化學(xué)溶解術(shù) (Chemo disco lysis 木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解術(shù)將木瓜凝乳蛋白酶(C

3、hymopapain,簡稱木瓜酶 注入突出的椎間盤髓核內(nèi),使髓核的主要成分 蛋白多糖解聚,從而溶解髓核,降低椎間盤內(nèi) 壓,達(dá)到解除突出椎間盤對神經(jīng)根壓迫的目的 Lyman Smith(1964首次應(yīng)用木瓜酶溶核術(shù)治 療腰椎間盤突出癥,優(yōu)良率達(dá)70%到80% 應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)木瓜酶可導(dǎo)致過敏、截癱和急 性橫斷性脊髓炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥,限制了其臨床推廣 膠原酶椎間盤化學(xué)溶解術(shù) 膠原酶是在生理PH和一定溫度條件下水解 天然膠原的蛋白酶 內(nèi)源性膠原酶在體內(nèi)廣泛分布,在生理性 的膠原分解過程中發(fā)揮著重要作用 膠原酶作用機(jī)制 膠原酶在中性條件下作用于原膠原分子, 使其在離氨基端3/4處斷裂成為兩部分,原 膠原

4、分子一旦斷裂后,在30條件下即可 變性而喪失其螺旋結(jié)構(gòu),從而易于被組織 中其他蛋白酶進(jìn)一步分解成脯氨酸、羥脯 氨酸、羥賴氨酸等,被血漿中和吸收 膠原酶作用機(jī)制成年以后椎間盤髓核的膠原含量占髓核干 量的20%到25%,以松散的網(wǎng)狀構(gòu)成髓核 的框架;纖維環(huán)的膠原占纖維干量的50% 到70% 椎間盤突出物是由椎間盤髓核及纖維環(huán)組 成,二者主要成分均為膠原,膠原酶能特 異性地分解膠原,達(dá)到消除突出物和炎癥 刺激的作用,從而獲得鎮(zhèn)痛效果 膠原酶作用機(jī)制 部分研究提示:膠原酶可以減輕椎管內(nèi)的 炎性反應(yīng),可能參與其鎮(zhèn)痛機(jī)制 膠原酶對竇椎神經(jīng)的影響 具體機(jī)制尚需進(jìn)一步的設(shè)計(jì)良好、樣本量 充足、對照充分的基礎(chǔ)和

5、臨床研究數(shù)據(jù)支 持 木瓜酶Vs膠原酶 相同點(diǎn):均能解除突出物對神經(jīng)的壓迫 不同點(diǎn): 1作用靶物質(zhì):蛋白多糖膠原纖維 2注射方法:盤內(nèi)盤內(nèi)&盤外 3作用機(jī)制:減壓減壓&抗炎(? 椎間盤溶解術(shù)Vs外科手術(shù) 椎間盤溶解術(shù)和傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比,其顯著 優(yōu)勢在于并發(fā)癥的發(fā)生率大幅度降低 (數(shù)據(jù)來源:木瓜酶 Bouiller :化學(xué)溶核術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是傳統(tǒng)外 科手術(shù)的1/6,而嚴(yán)重的并發(fā)癥則是其1/10 Nordby:化學(xué)溶核術(shù)的術(shù)后感染率是外科手術(shù) 的1/15,神經(jīng)損傷或出血的發(fā)生率是其1/6,死亡率是其1/3 椎間盤溶解術(shù)Vs外科手術(shù) 椎間盤化學(xué)溶解術(shù)具有良好的可重復(fù)性 Garren:即使溶解術(shù)失敗

6、,仍然存在再次 溶盤或手術(shù)切除的指征,而不會對傳統(tǒng)的 外科手術(shù)的療效產(chǎn)生不良影響 膠原酶的毒理學(xué)研究 連續(xù)14天每日一次靜脈注射膠原酶72U/Kg, 試驗(yàn)狗未出現(xiàn)血尿及生化指標(biāo)改變等臨床 反應(yīng),尸檢各臟器未發(fā)現(xiàn)明顯病變 人注射6001200U/ml膠原酶至股四頭肌 有出血、壞死,1個(gè)月后遺留瘢痕組織 藥物配伍 膠原酶藥物配伍要求嚴(yán)格,必須用等滲液 來溶解 低滲注射用水、利多卡因可降低酶活性 維生素B1、B6、B12等PH偏酸液體使酶無 活性 地塞米松、右旋糖酐等也會影響酶活性 實(shí)驗(yàn)研究膠原酶在椎間盤內(nèi)及硬膜外腔進(jìn)行注射,無不 良反應(yīng),但在鞘內(nèi)注射具有一定的刺激作用并 有明顯的劑量相關(guān)性,高濃度

7、大劑量的注射會 引起鞘內(nèi)出血和組織壞死 注射區(qū)椎間盤6h后開始明顯溶解,42h完全溶解 成乳狀 膠原酶對包膜完整的神經(jīng)不造成損傷,但對脊 髓有溶解作用。因此,膠原酶絕不可注入蛛網(wǎng)膜下腔 臨床研究 Sussman(1969首先提出用膠原酶治療 腰間盤突出癥 尸檢和手術(shù)摘除的椎間盤溶解試驗(yàn)以及動 物試驗(yàn)都證實(shí):膠原酶能特異性地溶解椎 間盤內(nèi)的膠原蛋白和膠原纖維,而對椎間 盤鄰近的組織、透明軟骨、前后縱韌帶、 黃韌帶、骨及骨膜、血管和神經(jīng)均無損傷 影像引導(dǎo)的意義Santis :在沒有X線引導(dǎo)的條件下,僅靠 阻力消失技術(shù)(Loss of Resistance Technique, LOR向腰段硬膜外腔

8、注射激 素,有30%的病人出現(xiàn)穿刺針位置不當(dāng) Stojanovic :LOR技術(shù)不足以保證頸部硬 膜外腔盲穿的穿刺準(zhǔn)確性,X線引導(dǎo)和硬 膜外腔造影能夠有效提高穿刺和病變靶區(qū) 給藥的準(zhǔn)確性 膠原酶注射技術(shù)研究 膠原酶注射技術(shù)是決定椎間盤溶解術(shù)療效 的關(guān)鍵因素,可分為突出物表面注射、突 出物內(nèi)注射以及突出物內(nèi)外聯(lián)合注射 各種給藥方法的關(guān)鍵都在于使膠原酶最大 限度地和突出物密切接觸 膠原酶注射技術(shù)研究許國增:CT引導(dǎo)下突出物表面注射(1200U 溶解率低(20%;盤內(nèi)注射(1200U溶解效 果確切,但術(shù)后近期常出現(xiàn)疼痛惡化;突出物 內(nèi)(200U和表面(1000U聯(lián)合注射溶解率 高(92.5%,近期突

9、出物體積變化不明顯,且 克服了術(shù)后早期疼痛惡化的問題 結(jié)論:CT引導(dǎo)下突出物內(nèi)和表面聯(lián)合注射膠原 酶治療椎間盤突出癥的溶解率高、并發(fā)癥少, 是膠原酶治療椎間盤突出癥的較為理想的注射 方法 腰突癥的MIT治療臨床研究鄭寶森:187例行MIT的腰突癥病人1.53年長 期隨訪研究 治療前VAS為8.570.55;治療后37 天為3.29 0.76;1.5 年3 年為2.38 0.74 ,與治療前 和治療后37 天存在顯著差異(P0.05。治療后 1.53 年82.4 %疼痛完全解除;15.0%需要間斷 治療;2.7 %接受手術(shù)治療 提示MIT治療腰椎間盤突出癥在術(shù)后1.53年有良好的遠(yuǎn)期療效 需要解

10、決的問題 膠原酶作用機(jī)制 對不同注射方法療效的評估還缺乏多中心、 大樣本的隨機(jī)對照研究(Randomized Controlled Trial, RCT研究支持 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù) 經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù)(Percutaneous Laser Disc Decompression, PLDD 作用機(jī)制在于:椎間盤自身具有明顯的體積彈 性模量特性,即很小的體積改變就可導(dǎo)致較大 的壓力變化。因而當(dāng)在纖維環(huán)鉆孔并切除或用 激光氣化一定量的髓核后,椎間盤內(nèi)壓可顯著 下降,甚至減少突出椎間盤的內(nèi)容,從而緩解 對神經(jīng)根的壓迫性損害 PLDD基礎(chǔ)研究池永龍: 7具新鮮尸體頸椎標(biāo)本-4組不同

11、CO2激 光能量對椎間盤進(jìn)行汽化,測量汽化后組 織學(xué)變化、汽化腔的面積及椎間盤周圍部 位溫度變化 12具新鮮羊頸椎標(biāo)本-CO2激光汽化 減壓后置于CTM-1404試驗(yàn)機(jī)上進(jìn)行壓縮、拉伸剛度測定 PLDD基礎(chǔ)研究 研究結(jié)果: 1汽化腔局限于髓核內(nèi),周邊纖維環(huán)及軟 骨終板未見明顯破壞 2椎間盤周圍結(jié)構(gòu)的溫度變化不大 (2,壓縮、拉伸剛度減少 PLDD基礎(chǔ)研究 3在術(shù)后大體標(biāo)本上,激光輻射后的椎間盤前緣 表面及穿刺孔未見炭化痕跡,椎間盤中央可見 空腔形成且空腔壁有炭化組織 4光鏡下可見椎間盤中央無任何組織和細(xì)胞,腔 內(nèi)散在有少量炭化顆粒,空腔與周邊界限較清 楚,其邊緣纖維環(huán)和軟骨終板未見明顯破壞 結(jié)

12、論:PLDD具有一定的安全性,不會對椎間盤周 圍組織和結(jié)構(gòu)造成損傷 PLDD臨床研究杜凡:66例PLDD治療的腰突癥病人進(jìn)行 了臨床觀察和12個(gè)月以上隨訪,手術(shù)總優(yōu) 良率為87.9% 丁亮華:28例50個(gè)頸椎間盤進(jìn)行了PLDD 治療,結(jié)果表明:隨訪315個(gè)月,有效 率為85.7% 結(jié)論:PLDD是治療頸椎間盤和腰椎間盤突出癥的安全、有效的方法 PLDD臨床研究程杰平:不同年齡段腰突癥病人PLDD臨 床療效的比較性研究 結(jié)果:一年隨訪期內(nèi)1740歲組優(yōu)良率為 98.4%,4160歲組為85.7%,61歲以上組 為73.7%,1740歲組和61歲以上組之間 存在顯著性差異 結(jié)論:PLDD對中青年(

13、40歲以下病人療效較為滿意 對此現(xiàn)象的解釋 老年患者PLDD療效不佳可能的原因: 1椎間盤退變后體積彈性模量特性改變 2老年患者較多合并椎體邊緣骨質(zhì)增生 因此,對50歲以上病人行PLDD應(yīng)取慎重 態(tài)度,但亦非絕對禁忌證。 經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù) 所謂“低溫等離子消融”是指利用雙極射頻所 產(chǎn)生的能量,將射頻頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn) 換成稱為等離子體的離子蒸汽層。等離子體中 的帶電粒子被電場加速后,擊碎細(xì)胞的分子鍵,使目標(biāo)組織中的細(xì)胞以分子為單位逐漸解體。 由于這種效應(yīng)局限于目標(biāo)組織的表層,而且是 在相對較低的溫度下(4070實(shí)現(xiàn)的,所 以對周邊組織的熱損傷被降至最小程度 鎮(zhèn)痛機(jī)制 運(yùn)用4

14、0低溫射頻能量在椎間盤髓核內(nèi)部 切開多個(gè)槽道,移除部分髓核組織,完成 椎間盤內(nèi)髓核組織重塑;并配合70熱凝 封閉,使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和 固化,縮小椎間盤總體積,從而降低椎間 盤內(nèi)的壓力,減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的 刺激 基礎(chǔ)研究 Houpt :射頻減壓的原理不是對椎間盤的 直接加熱變性,而是改變了椎間盤的生化 狀態(tài) Chen :射頻減壓沒有導(dǎo)致組織壞死,而 且僅局限于髓核內(nèi),終板和椎體不受影響 Jerosch :射頻減壓術(shù)對脊柱的穩(wěn)定性無明 顯影響 臨床研究王曉寧:19例頸突癥病人隨訪611個(gè)月, 術(shù)前VAS平均分為6.490.47分,隨訪時(shí) 平均為2.430.71分,與手術(shù)前比較有顯

15、 著性差異(P0.01,主觀滿意優(yōu)良率95%,無并發(fā)癥發(fā)生 結(jié)論:X線引導(dǎo)下經(jīng)皮低溫等離子射頻消融 髓核成形術(shù)的創(chuàng)傷較小,安全性高,近期 有效率高 脊椎后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù) 脊椎后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù) (Microendoscopy Discectomy, MED是 開窗手術(shù)的內(nèi)窺鏡化 MED在國內(nèi)開展5000余例,優(yōu)良率為 93.2%5.4%,中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率為0.69% MED 目前認(rèn)為70%的傳統(tǒng)手術(shù)的患者適合MED 老年性椎間盤突出反復(fù)發(fā)作、病程長、懷 疑有椎管內(nèi)廣泛粘連或合并有嚴(yán)重腰椎管 狹窄的病人,不宜行單純MED手術(shù) 傳統(tǒng)開放式手術(shù)后原間隙復(fù)發(fā)的患者以及 合并腰椎滑脫的患者,均應(yīng)列為MED手術(shù) 的禁忌證 CT引導(dǎo)下臭氧溶解術(shù) 治療原理: 1氧化蛋白多