小兒咳嗽變異性哮喘的中西醫(yī)研究進(jìn)展

1、小兒咳嗽變異性哮喘的中西醫(yī)研究進(jìn)展         11-05-22 15:18:00     作者：張小梅，李江全    編輯：studa20【摘要】  從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)兩方面對(duì)近年來(lái)小兒咳嗽變異性哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制、診療進(jìn)展進(jìn)行綜述，并提出目前存在的不足。 【關(guān)鍵詞】  咳嗽變異性哮喘;小兒;中西醫(yī);綜述咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)又稱過(guò)敏性咳嗽、咳嗽型哮喘、變異型哮喘

2、、隱匿型哮喘，是哮喘的一種特殊類型。本病以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，主要以夜間或清晨發(fā)作性陣咳、少痰為臨床特點(diǎn)，是慢性咳嗽的主要原因之一1?？人杂蟹磸?fù)發(fā)作、遷延不愈的傾向，國(guó)外的研究表明約54 %的CVA患兒可發(fā)展為典型哮喘2，給患者及家屬帶來(lái)極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，近年來(lái)對(duì)于該病的防治越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，亦取得了一些有價(jià)值的成果，相應(yīng)的研究報(bào)道亦漸見(jiàn)增多。我們就近年來(lái)中西醫(yī)在CVA研究方面的研究進(jìn)展綜述如下。1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展1.1 病因和發(fā)病機(jī)制研究1970年Stanescu和Teculescu首次報(bào)道了以咳嗽為主訴的哮喘。1972年Glause

3、r稱這類疾病為“變異性哮喘”3。近年來(lái)，遺傳學(xué)研究認(rèn)為CVA亦屬多基因遺傳病，并推測(cè)存在數(shù)種哮喘遺傳基因，其遺傳度約為80 %，常在特定的人群中發(fā)生，與環(huán)境污染如大氣污染、被動(dòng)吸煙、食物過(guò)敏、呼吸道感染有關(guān)，尤其是與病毒感染有關(guān)。哮喘遺傳學(xué)協(xié)作研究組(CSGA)研究了3個(gè)種族共140個(gè)家系，發(fā)現(xiàn)哮喘易感遺傳基因主要有T細(xì)胞受體(TCR)高度多樣性與特異性IgE，及決定IgE調(diào)節(jié)和哮喘特征性氣道炎癥發(fā)生發(fā)展的細(xì)胞因子基因及藥物相關(guān)基因等幾大類4?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽變異性哮喘是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子共同參與相互作用所致的慢性非特異性炎癥，其間接表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性(BHR)。BHR是變異性

4、哮喘的主要特征。在病理上，BHR者有程度不同的氣道黏膜上皮損傷、纖毛脫落和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。遲翔宇等5認(rèn)為典型哮喘組與CVA組比較，均存在支氣管基底膜增厚，但在程度上有差別，對(duì)于BHR的發(fā)生機(jī)制，目前主要集中在免疫學(xué)及氣道重塑方面。Simosson等6通過(guò)研究后發(fā)現(xiàn)引起咳嗽的反射弧與支氣管收縮的反射弧之間，有類似的組成，當(dāng)某些致病因子刺激氣道時(shí)，通過(guò)間接或直接的神經(jīng)通路引起咳嗽。另一種說(shuō)法認(rèn)為，長(zhǎng)期的炎癥使支氣管上皮受損，與上皮細(xì)胞間緊密結(jié)合的迷走神經(jīng)末梢(主要是膽堿能神經(jīng)纖維)暴露且易被激惹，其興奮閾值低于正常人，對(duì)各種刺激的敏感性增高。膽堿能神經(jīng)纖維一旦受刺激可引起支氣管平滑肌反射性增強(qiáng)，引起

5、局部小氣管收縮，此收縮刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，但沒(méi)有喘息癥狀和體征，成為以咳嗽為主要表現(xiàn)的變異性哮喘。1.2 診斷和治療研究咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有7：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主;(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效;(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)12周)20 %;(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。其中14項(xiàng)為診斷基本條件。在輔助檢查方面，肺功能檢查和BHR測(cè)定仍然是診斷CVA的關(guān)鍵方法8。近來(lái)的研究顯

6、示誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞及/或肥大細(xì)胞比例增高是CVA的有力佐證9，C脈沖振蕩系統(tǒng)檢測(cè)也可作為咳嗽變異性哮喘初篩的客觀指標(biāo)之一10，為診斷CVA提供了新的思路。目前西醫(yī)治療臨床上多采用2-受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥物、茶堿類藥物、白三烯受體拮抗劑。2-受體激動(dòng)劑是臨床運(yùn)用較廣、種類最多的支氣管解痙劑，根據(jù)其作用時(shí)間可分為短效、中效、長(zhǎng)效3類，研究證實(shí)長(zhǎng)效劑型不僅能在松弛氣道平滑肌、穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、抑制炎性作用、促進(jìn)排痰等方面療效時(shí)間更長(zhǎng)，而且對(duì)引起骨骼肌震顫、心血管等方面的不良反應(yīng)較輕。糖皮質(zhì)激素因其具有抗炎、抗過(guò)敏、松弛氣道平滑肌，迅速緩解哮喘急性發(fā)作等作用，因此，亦被廣泛運(yùn)用于臨床，特別

7、是用于中、重度發(fā)作療效顯著。Fujimura等11認(rèn)為對(duì)咳嗽變異性哮喘患者給予激素長(zhǎng)期吸入治療，可希望完全控制其癥狀和阻斷其發(fā)展成典型哮喘12。但其長(zhǎng)期大劑量服用，會(huì)導(dǎo)致高血糖、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂、免疫抑制等不可回避的不良反應(yīng)。近年來(lái)，小劑量的糖皮質(zhì)激素和2-受體激動(dòng)劑的霧化吸入，不僅可有效減輕咳嗽變異性哮喘的頑固性咳嗽發(fā)作，而且不良反應(yīng)小，安全性好。隨著對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的深入研究，抗膽堿藥物重新得到了運(yùn)用。針對(duì)傳統(tǒng)抗膽堿藥物選擇性差、不良反應(yīng)大的不足，研發(fā)了溴化異丙托品吸入劑等新劑型，更突出了其阻斷M1受體，松弛平滑肌，降低氣道感受器、神經(jīng)纖維敏感性，減少支氣管收縮等藥效。選擇性白三烯受體(

8、CysLTs受體)能促進(jìn)人的氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞如上皮細(xì)胞、支氣管平滑肌細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)杯狀細(xì)胞增生、膠原沉積、上皮下層纖維化，從而促進(jìn)哮喘患者的氣道重構(gòu)13。CysLTs受體拮抗劑，能有效緩解氣道痙攣，改善血漿滲漏，降低氣道高反應(yīng)性。國(guó)內(nèi)的研究表明孟魯斯特聯(lián)合特布他林治療咳嗽變異性哮喘療效明顯優(yōu)于單用特布他林14。2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展2.1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)尚未有與本病相對(duì)應(yīng)的病名記載，因?yàn)槠湓谂R床上主要有刺激性干咳、少痰、咽癢，甚者可出現(xiàn)胸悶、氣喘等癥狀，還具有遷延不愈、頑固難治及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，眾醫(yī)家大多將其分屬于“咳嗽”“風(fēng)咳”“肺痹”“肺痙”“百日咳”“喉源性

9、咳嗽”15等不同疾病范疇16。由于咳嗽變異性哮喘發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，內(nèi)經(jīng)中早有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”之說(shuō)。近年來(lái)，不少醫(yī)家在研習(xí)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床體會(huì)，提出了許多有見(jiàn)解的觀點(diǎn)。王麗華等17認(rèn)為本病病因?yàn)轱L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，也可為煙塵、花粉、異味等，以風(fēng)邪為主，病位在肺、脾、腎，連及咽喉，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。肺氣衛(wèi)陽(yáng)不足為本虛，風(fēng)邪夾濕夾寒侵襲于內(nèi)，肺氣閉阻為標(biāo)實(shí)。高禾18、張新建19、陸為華20考慮其發(fā)病與肺虛氣弱或肺脾氣虛有關(guān)。崔紅生等21則認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)作與肝失疏泄、肝郁化火或肝陰血不足有關(guān)，三者均可導(dǎo)致肝肺氣機(jī)不調(diào)，氣血失和，升降失常，肺氣上逆而咳。駱洪道22認(rèn)為痰

10、瘀互結(jié)傷肺，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而肺腎兩虛。綜上所述，CVA應(yīng)屬正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的慢性過(guò)程。2.2 中醫(yī)辨證分型論治目前關(guān)于CVA的中醫(yī)辨證分型及治療方法仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。陸為華20將本病分為風(fēng)寒外襲、肺氣陰兩虛、肺脾氣虛3型，治擬宣肺止咳，益氣固肺、養(yǎng)陰潤(rùn)肺，健脾化痰、益氣固表，方選三拗湯合二陳湯、玉屏風(fēng)散合生脈飲、玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。陸為華認(rèn)為其選方用藥需考慮祛風(fēng)、化痰、化瘀、扶正4個(gè)方面。李會(huì)霞23臨證將其分為(1)外邪襲表，兼引內(nèi)風(fēng)。治以祛風(fēng)為主，選三拗湯加地龍、蟬蛻、僵蠶等蟲(chóng)類藥驅(qū)逐內(nèi)風(fēng)。若偏風(fēng)寒加麻黃、紫蘇子;若偏風(fēng)熱加浙貝母、菊花。(2)素體陽(yáng)虛。采用助陽(yáng)法，藥用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)

11、、肉桂、桔梗、甘草等。(3)肺陰虧虛。治當(dāng)滋陰養(yǎng)肺，方選沙參麥冬湯加減。(4)陰血留滯、久而化瘀。治當(dāng)滋陰活血化瘀，方選桃核承氣湯加減。羅禮文等24提出了以風(fēng)邪犯肺為核心證型，其余5個(gè)基本證型(寒邪侵肺、熱邪蘊(yùn)肺、肝火犯肺、肺陰虧耗、肺氣虧虛)可相互并見(jiàn)的證候?qū)W演變規(guī)律，用以指導(dǎo)臨床分型治療。崔紅生等21將該病分為(1)肝陰血虧虛。擬柔肝肅肺法，予過(guò)敏煎加減。(2)肝郁氣逆，木叩金鳴。宜疏肝理氣，予小柴胡湯合四逆散。(3)肝胃失調(diào)、肺失清肅。宜疏肝和胃肅肺，予四逆散合旋覆代赭湯加減。葉焰25分為(1)痰濁壅盛，治以三子養(yǎng)親湯化痰宣肺。(2)痰熱郁肺，治以麻杏石甘湯清肺化痰。(3)肺脾兩虛，治以

12、補(bǔ)肺湯益肺健脾。(4)腎氣不足，治以金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)。(5)腎陰虧虛，治以知柏八味丸滋腎清熱。林揚(yáng)芳26將CVA分為4型。肺熱型：治以清熱化痰，活血止咳。肺陰虛型：治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，活血止咳。肺脾氣虛型：治以培土生金，活血止咳。肺腎兩虛型：治以補(bǔ)益肺腎，活血止咳。劉良麗等27將該病分為4型：(1)風(fēng)寒外襲，用桑菊飲加減;(2)痰濁壅盛，氣郁血瘀，用二陳湯、三子養(yǎng)親湯佐行氣活血藥;(3)肝火犯肺，用小柴胡湯、葶藶大棗瀉肺湯加減;(4)肺氣陰兩虛，用生脈散合天王補(bǔ)心丹加減。在各型辨證中，均加用丹參、地龍、全蝎3味藥以活血祛風(fēng)。易俊忠28將咳嗽分為寒咳證、熱咳證及寒熱夾雜證，分別予溫肺止咳法(藥用麻黃、干姜、細(xì)辛、杏仁、法半夏、紫蘇子、僵蠶等治療)、清肺止咳法(予麻杏石甘湯加減)、溫涼并進(jìn)法(仍以麻杏石甘湯為主方加減)。無(wú)論寒熱，對(duì)于久咳或刺激性咳嗽均重用車前子?？人詣×艺?，細(xì)辛用量可適當(dāng)加大，但要循序漸進(jìn)，最大量不超過(guò)5 g，止咳效果明顯，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。梁輝等29將咳嗽變異