(完整word版)腫瘤科藥歷范文

1、藥歷首頁姓名性別出生日期1民族家庭住址：工作單位：1聯(lián)系方式：入院時間2009年11月28日出院時間2009年12月10日住院科室內(nèi)X科住院號200921575身高(cm)172體 重(kg)55體表面積1.67m2KPS評分60血壓mmHg125/80mmHg建立日期:臨床藥師:抽煙20多年，現(xiàn)已戒除。不良嗜好(煙、 酒、藥物依賴)既往病史：預防接種史不祥，否認乙肝、結核、高血壓、糖尿病。既往用藥史：曾自行口服芬必得緩釋膠囊。家族史：家族中無腫瘤病史及遺傳病史，丈夫及子女均健康。過敏史：無入院診斷：左下肺癌?出院診斷：左下肺癌。臨床診斷要點:1.2.3.咳嗽、咳痰、咯血伴左下胸部疼痛。 左下

2、肺呼吸音低。本院胸部CT示：左下肺癌。治療原則：1. 完善相關檢查（三大常規(guī)、血生化、胸部CT、心電圖檢查）。2. 抗炎、止咳、化痰、補液、止痛對癥治療。通用名規(guī)格用法用量每日用量起止時間五水頭孢唑啉鈉1.0g3.0giv gtt qd11月28日-30日溴己新200mliv gtt qd11月28日-30日左氧氟沙星0.1g3.0g iv gtt qd11月29日-30日保腎康50mg100mg potid11月29日一出院頭孢曲松針1.0g3.0g iv gttqd11月30日-12月1參麥針20ml60ml iv gttqd11月30日一出院主要治療藥物:8日藥物不良反應及處置史:患者無

3、誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴咯血 量不多、無聲嘶、無盜汗。經(jīng)胸部 支鏡檢查（患者體質(zhì)差拒絕檢查） 咯血。患者發(fā)病及入院來，體重下降11月28日體溫：檢查報告：37.6 C 心率70次/分 血壓110/60mmHG CA-125 （參考值V 35） 14.48u/mlCA-199癌胚抗原（參考值0-4.7） 5.06ng/ml tWBC9.8X 1O9/LRBC4.03X 10%鈣（參考值 2.1-2.7） 2.09mmol/L J 總蛋白（60-80） 59.81g/L 肌酐（30-135 ） 205.83umol/L t（參考值V 27） 0.60u/mlP LT200X 1O9/L（參考值 0.8

4、-1.48） 1.79mmol/L t 尿素氮（3.0-7.5） 11.83mmol/L t 葡萄糖 4.98mmol/L藥物治療日志8月余，又發(fā)伴左側胸痛5天。痰中帶血絲、色紅、CT示：左下肺占位?？紤]肺癌伴阻塞性肺炎，但未行纖 ，經(jīng)對癥治療后（未行放化療），咳嗽、咳痰癥狀改善，無 6斤。追問病史，患者無泌尿系統(tǒng)結石病每日2小時服用根據(jù)患者肝腎功能檢查單，考慮該患者腎功能不全，史。患者入院前因為胸部疼痛難忍，自行服用芬必得緩釋膠囊，開始時按說明書服用，二次，每次一粒。隨著疼痛控制效果不好，自行加服芬必得，劑量高時，達到每 一粒，持續(xù)共服用100多粒，直到出現(xiàn)少尿情況才入院。 醫(yī)囑：復查腎功能

5、，觀察并記錄尿量情況。用藥情況：生理鹽水250ml+五水頭孢唑啉鈉 3.0g iv gtt qd溴己新針200ml iv gtt qdPG合成酶抑制劑，具有 牙痛、感冒及流感癥1粒，一日2次（早晚各5%葡萄糖針500ml+脂溶性維生素 2支+10徐化鉀10ml iv gtt st 藥物分析：芬必得為藥品商品名，其通用名為布洛芬。布洛芬是有效的 解熱鎮(zhèn)痛及抗炎作用。適用于解熱，減輕中度疼痛如關節(jié)炎、神經(jīng)痛 狀。芬必得采用整粒吞服方式，不得打開或溶解后服用，成人一次一次）。其在肝內(nèi)代謝，60 % 90%經(jīng)腎由尿排出，常規(guī)劑量服用出現(xiàn)腎功能不全很少見， 多發(fā)生在有潛在性腎病變者；但少數(shù)服用者可出現(xiàn)下

6、肢浮腫。此外，為對癥治療藥，自我用藥不宜長期或大量使用，如止痛超過5天，解熱超過3天，癥狀還不能緩解，請及時咨詢醫(yī)師或藥師。不能同時服用其他含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品（如某些復方抗感冒藥）。頭孢唑林為第一代頭孢菌素，抗菌譜廣。作用機制為與細胞膜上的青霉素結合蛋白結 合，使轉肽酶酰化，細菌生長受抑制，以至溶解死亡。正常成人的血消除半衰期 （t1/2為1.5 2小時，老年人中可延長至2.5小時。腎衰竭患者的 t1/2可延長，本品在體內(nèi)幾乎不代謝；原形藥通過腎小球濾過，部分通過腎小管分泌自尿中排出。所有不同程度腎功能減退者的首 次劑量為0.5g。該患者不僅選用抗菌藥不適宜，劑量也太大，建議停用。溴己新可直

7、接作用于支氣管腺體，促使粘液分泌細胞的溶酶體釋出，使痰中的粘的糖纖維分化裂解；還可抑制粘液腺和杯狀細胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌粘滯性較低的小分子糖蛋白，從而使痰液的粘稠度降低，易于咳出。此外，還可刺激胃粘膜反射性地引起呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋。臨床用于祛痰，適用于白色粘痰不易咳出者。11月29日查房：患者納差、無畏寒、頭痛、發(fā)熱 血，陣發(fā)性左下胸部疼痛。查體：血壓 無壓痛及反跳痛。 輔助檢查：血清鈉（135-145 ） 133.23mmol/L血清氯（96-108 ） 90.31mmol/L J尿素氮（3.0-7.5 ） 23.26mmol/L t尿酸（90-420 ） 417.97

8、38C,無惡心、嘔吐。但仍訴咳嗽、咳白色痰，無咯110/60mmHG神清，雙肺未及干濕性羅音，腹平軟,血清鉀（3.5-5.5 ）3.83mmol/L 二氧化碳（22-29 ） 18.82mmol/L J 肌酐（30-135 ） 439umol/L t 葡萄糖（3.8-6.2 ） 8.6mmol/L t胸部CT示：左肺占位性病變，右下肺支氣管擴張合并感染，左側胸腔見液氣胸及胸膜 局限性增厚、鈣化、建議增強。床邊B超：前列腺輕度肥大伴少量纖維化，雙腎、膀胱未見明顯異常?？紤]患者腎功能不全，二氧化碳低表示腎衰竭，酸中毒，二氧化碳結合率明顯降低。今日將用藥情況：今日將五水頭孢唑啉鈉換為5%葡萄糖250

9、ml+左氧氟沙星0.3g iv gtt qd速尿針20mg肌注st !非那根片25mg睡前口服止咳美施康定控釋片口服 30mg/日二（晚期癌癥患者第三階梯止痛及緩解劇痛，根據(jù)患 者疼痛的程度、年齡及服用止痛藥史決定用藥劑量，個體差異較大） 藥物分析：左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，其體外抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍。其作用機制是通過抑制細菌 DNA旋轉酶的活性，阻止細菌DNA的合成和復制而導致細菌死亡。本品主要以原形自腎排泄， 在體內(nèi)代謝甚少。腎功能減退者，需根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量。由于目 前大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥者多見，應在給藥前留取尿培養(yǎng)標本，參考細菌藥敏結果調(diào)整用藥。本品與非甾體類抗

10、炎藥芬布芬合用時，偶有抽搐發(fā)生，因此不宜與芬布芬合用。請腎內(nèi)科主任會診： 患者訴無尿，24小時尿量計數(shù)約80ml，右腎叩擊痛（+）,雙下肢浮腫。 醫(yī)囑：速尿40mg+生理鹽水100ml靜脈推注！口服保腎康片2片/日三，包醛氧淀粉口服8粒/日三。，以免加藥師建議：左氧氟沙星針劑停用，可以改用第三代頭孢類抗菌藥（雙通道排泄藥） 重腎排泄腎損害。11月30日查房：患者納差、無畏寒、頭痛、發(fā)熱37C，無惡心、嘔吐。但仍訴咳嗽、咳白色痰，無咯血，陣發(fā)性左下胸部疼痛。250ml+頭孢曲松鈉針 3.0g iv gtt qd qd今日醫(yī)囑：左氧氟沙星針劑停用，今日用生理鹽水5%葡萄糖 250ml+ 參麥 60

11、ml iv gtt12月1日查房：37.8 C,無惡心、嘔吐。但仍訴咳嗽、咳白色痰，無110/60mmHG神清，雙肺未及干濕性羅音，腹平血清氯（96-108） 93.26mmol/L J肌酐（30-135 ） 457.7umol/L t患者納差、無畏寒、頭痛、發(fā)熱 咯血，陣發(fā)性左下胸部疼痛。查體：血壓 軟，無壓痛及反跳痛。輔助檢查：血清鈉（135-145 ） 134.65mmol/L 尿素氮（3.0-7.5 ） 27.7mmol/L t 尿酸（90-420 ） 505.80umol/L t12月2日今日記錄患者尿量 870ml/24h 輔助檢查：血清鈉（二氧化碳尿素氮（135-145 ）（22

12、-29 ）3.0-7.5 ）131.57mmol/L J 24.89mmol/L 32.40mmol/L tt血清氯（96-108） 86.73mmol/L尿酸（90-420 ） 648.60 umol/L 請腎內(nèi)科主任會診：患者復查腎功能比較入院時有加重表現(xiàn)， 炎病史。診斷：1.間質(zhì)性腎炎2.左下肺癌。 注意：肌酐（30-135 ） 464.30umol/L t 葡萄糖（3.8-6.2 ） 9.93mmol/L t患者否認有高血壓、 糖尿病史、否認有慢性腎1.避免腎損害藥物使用，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。 米松停用改強的松治療。同時服用保腎康片 口服海坤腎喜膠囊 2片/日三。3.查尿a -微球蛋白。臨

13、床意義a HMG有游離型和結合型兩 種。游離型可被腎小管濾過，結合型不能通過腎小管。病理性增高見于腎小管損害，如慢性 腎功能衰竭等，尿中出現(xiàn)結合型。a 1MG時提示腎小球濾過膜受損。2.靜脈推注地塞米松 5mg qd x 5天，后地塞 150mg日三；包醛氧淀粉膠囊 8粒，日三或者12月4日查房：患者咳嗽有所好轉，便秘，尿量1440ml/24h，患者臥床精神不佳，納差。輔助檢查：血清鈉（二氧化碳尿素氮（135-145 ） （22-29 ）3.0-7.5 ）134.05mmol/L J21.02mmol/L28.60mmol/L t血清氯（96-108） 89.24mmol/L肌酐（30-135

14、 ） 359.08umol/L t 葡萄糖（3.8-6.2 ） 8.03mmol/L t （餐后）尿酸（90-420 ） 648.60 umol/L t藥師分析：1.該患者精神不佳，嗜睡，又一直在服用非那根止咳，目前該患者咳嗽好轉，非那根片能否停用？因為非那根的不良反應有困倦、思睡。2.該患者每天服用美施康定控釋片止痛，又長期臥床，活動少，出現(xiàn)便秘現(xiàn)象，建議將嗎啡控釋片改為嗎啡注射劑，這樣患者可以在疼痛的時候用藥，避免每天口服美施康定控釋片加重便秘現(xiàn)象發(fā)生。12月6日查房：患者臥床，基本情況尚好，無訴特殊不適。記錄尿量情況,今日1260ml4 日 2030ml, 5 日 1710ml,12月7

15、日輔助檢查：尿素氮（3.0-7.5 ） 17.33mmol/L t尿酸（90-420 ） 541.57 umol/L t肌酐（30-135 ） 176.22umol/L t 葡萄糖（3.8-6.2 ） 9.88mmol/L t （餐后）12月8日查房：患者納差、無畏寒、頭痛，無惡心、嘔吐。但仍訴咳嗽、咳白色痰，無咯血，陣發(fā)性左下胸 部疼痛。查體：體溫 36.7 C，脈搏80次/分，心率19次/分，血壓120/70mmHG神清, 藥物治療日志雙肺未及干濕性羅音，腹平軟，無壓痛及反跳痛?；颊咦笮夭刻弁措y忍，已辦理麻醉卡，每日口服美施康定控釋片 患者訴在醫(yī)院里休息不好，要求出院回家休息幾天。醫(yī)囑保腎

16、康片 不全的輔助治療繼續(xù)服用。12月22日查房：患者納差，每日進食量極少，臥床，訴左胸部疼痛。 輔助檢查：20mg/日二。150mg/日三作為腎功能27） 0.60u/ml癌胚抗原（參考值 0-4.7） 4.11 ng/ml較入院時有所下降（分析該患者入院以來未進行過 放、化療，可能是參麥的調(diào)節(jié)免疫發(fā)揮療效？）9WBC8.67X 10 /L血清鈉（135-145 ）尿素氮6.9mmol/L葡萄糖 5.39mmol/L此次檢查結果顯示患者腎功能基本恢復正常。12RBC3.91X 10 /L132.646mmol肌酐 99.9umol/L9PLT367X 10 /L血清氯（96-108 ） 92.

17、05mmol/L 尿酸（90-420 ） 196.30umol/L葡萄糖也在正常值，分析是不是采血不規(guī)？范（一邊點滴一邊抽血）造成之前血糖不穩(wěn)定，還是患者之前腎功能不好導致CA-125 （參考值V 35） 34.41u/mlCA-199 （參考值V12月26日查房：患者嗜睡，咳嗽、痰不多，左胸部疼痛，3天未解大便。考慮患者用頭孢曲松時間太長，今日改用生理鹽水 250ml+頭孢哌酮他唑巴坦 1.125g X 2 支靜脈點滴?；颊呤人⒈忝乜紤]為嗎啡控釋片的不良反應， 囑患者口服酚酞片2片/睡前。 患者納差，囑脂溶性維生素、 10%氯化鉀10ml （補充電解質(zhì)）并用氨基酸注射液。給藥說明：氨基酸類

18、靜脈營養(yǎng)藥， 在能量供給充足的情況下，氨基酸溶液可進入組織細胞，參與蛋白質(zhì)的合成代謝，達到正氮平衡，并生成酶類、激素、抗體、結構蛋白，以促進組織愈合， 恢復正常生理功能。 為提高氨基酸的利用率， 須與葡萄糖、脂肪乳同用以補充足夠能量，也 應同時補充電解質(zhì)、 微量元素和維生素。 由于本藥具有高滲透壓， 輸注過快或肝腎功能不全 者使用時可致高氨血癥、 血尿素氮升高，使用時應嚴格控制滴速， 如滴速太快可導致氨基酸 從腎臟大量丟失及出現(xiàn)不良反應，故滴速必須緩慢，且老人及重癥患者需更緩慢。12月29日查房：患者一直納差，每日僅進食少量稀飯。查體：體溫36.7 C,脈搏80次/分，心率19次/分，血壓12

19、0/70mmHG神清，雙肺未及干濕性羅音，腹平軟，無壓痛及反跳痛。血清鈉（135-145 ） 128.86mmol血清氯（96-108 ） 91.16mmol/L尿素氮 6.4mmol/L肌酐 98.8umol/L尿酸（90-420） 232.60 umol/L葡萄糖4.5mmol/L患者一般情況尚穩(wěn)定，患者今日要求自動出院。藥物治療總結分析一：該患者為老年人，KPS評分為60分，身體狀況不佳，推入病房。入院以來咳嗽、痰中帶血，經(jīng)CT示左肺占位性病變，考慮癌可能，建議纖支鏡檢查，患者考慮身體拒絕檢查，所以暫時對癥支持治療?；颊呷朐簳r常規(guī)檢查就出現(xiàn)腎功能異常現(xiàn)象。經(jīng)追問病史，該患者在8個月前就出

20、現(xiàn)咳嗽、 胸痛癥狀，一直在服用芬必得膠囊止痛，開始時服用劑量為 300mg/日二，隨著疼痛程度加重，持續(xù)口服芬必得緩釋膠囊300mg/2h，共服用了 100多粒，直到患者出現(xiàn)無尿癥狀時才要求入院治療。本例患者于服用芬必得后出現(xiàn)少尿，且呈進行性加重，究其病因，逐步排除腎前性（無心肺疾患及血容量不足）和腎后性（無梗阻或鄰近組織壓迫），分析與服用藥物有關。由于腎臟的解剖和生理特點，容易招致藥物副作用，引起腎損害。一方面由于藥物的腎毒性與劑量有關，另一方面由于過敏反應引起腎損害。芬必得為解熱鎮(zhèn)痛藥物，長期服用此類鎮(zhèn)痛劑可致慢性腎小管損害，導致嚴重腎衰。該患者入院以來腎功能檢查尿素氮、尿酸、肌酐值不正常

21、，保腎康僅作為腎炎腎病的輔助治療，對此急性患者，可以盡早使用包醛氧淀粉治療。包醛氧淀粉藥理：胃腸道中的氨、 氮可通過復醛處理與氧化淀粉中的醛基結合成席夫堿絡合物從糞便中排出，故能代償腎功 能、降低血液中非蛋白氮和尿素氮，從而發(fā)揮治療作用。 由于本品中氧化淀粉的醛基不和胃腸道直接接觸，消除了服用氧化淀粉所發(fā)生的不良生理反應。分析二：患者由于胸部疼痛， 要求止疼治療。一直口服美施康定控釋片止痛，藥師建議嗎啡注射劑與嗎啡控釋片配合使用。嗎啡的藥理作用不僅有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，還有呼吸抑制、鎮(zhèn)咳及興奮平滑肌等。嗎啡皮下注射、肌內(nèi)注射吸收均快，一次給藥鎮(zhèn)痛作用持續(xù)46小時，在患者出現(xiàn)疼痛時注射，不痛時不用。

22、第五代嗎啡（1941年）硫酸嗎啡，穩(wěn)定性最高。緩釋片為路泰（30十mg/片），控釋片為美施康定（30 mg /片），均為長效劑別，每12小時給藥一次。 阿片受體上有硫酸腦苷酯（含硫酸酯基）結構，可與硫酸嗎啡進行高親和力結合，導致效果增 強。對頑固性惡心、嘔吐，吞咽困難或意識減退等不能口服患者，美施康定還能直腸給藥。嗎啡控釋片藥物可恒定釋放，達穩(wěn)態(tài)血藥濃度波動較小，而且給藥方便，口服或直腸給藥均可，不良反應輕，止痛效果可靠。睡前可增加50%100%的劑量，使病人在半夜不需要再吃藥。配合使用還可以減少口服藥物劑量，減少藥物蓄積引起的毒副作用（如：便秘）等。該患者因為咳嗽使用了溴己新注射液，睡前服用

23、異丙嗪片25mg。查閱相關資料，異丙嗪可增強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，同時會有嗜睡的不良反應，特別是老年人使用本藥后易發(fā)生頭暈、 呆滯、低血壓，還可出現(xiàn)錐體外系癥狀，而且對于肝腎功能不全的患者要慎用。建議停用異 丙嗪片。分析三：患者咳嗽、咳痰，用溴己新與抗生素聯(lián)合使用，對急慢性支氣管炎、肺炎等呼吸道感染疾病的療效要比單用抗生素好。合理使用抗菌藥物的原則是安全有效”通常為：根據(jù)微生物的藥敏實驗， 調(diào)整實驗用藥,選擇有針對性的藥物，有效地控制感染；注意給藥方法的合理性，調(diào)整給藥方案。如青霉素的血漿半衰期極短，僅為 30分鐘，最有效的給藥方法為每隔6小時給藥1次。注意合藥物治療總結適的劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥

24、菌株，并密切注意藥物對人體內(nèi)正常菌群的影響；注意特殊人群。如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不正常者、營養(yǎng)不良者、免疫功 能低下者的選用藥物品種、劑量、療程的特殊性；預防手術感染宜在術前 2小時開始用藥； 盡量不在皮膚與黏膜上使用抗生素；確定給藥途徑，預防和減少抗菌藥物的不良反應0.5g。五水頭孢唑啉鈉大部分以原形通過腎小球濾過， 部分通過腎小管分泌經(jīng)尿液排出，高齡、 體弱者慎用。成人常用劑量：一次0.51g,日24次，嚴重感染可增加至一日 6g,分2 4次靜脈給予。所有不同程度腎功能減退者的首次劑量為左氧氟沙星主要經(jīng)腎臟排泄，高齡患者大多腎功能低下，可能會出現(xiàn)持續(xù)高血藥濃度， 個別患者還可出現(xiàn)血尿素氮升高，甚至引起急性腎功能不全，建議不要使用這兩種抗菌藥。 而且左氧氟沙星在用藥期間可能出現(xiàn)血糖增高或降低現(xiàn)象，該患者入院時查血糖值正常，后復查血糖，出現(xiàn)持續(xù)增高現(xiàn)象， 應嚴密監(jiān)測血糖。頭孢曲松鈉為雙通道排泄藥，如僅腎功能 不全則膽道清除增加。半衰期為78小時（是頭孢菌素類中半衰期最長的藥物）每日用藥一次，其對腎臟毒性小，可以考慮使用。由于該患者為老年患者，體質(zhì)虛弱，KPS評分60分又