(完整word版)斜視

1、斜視一、概述1斜視的定義 斜視是指眼球視軸呈分離狀態(tài)，兩眼不能同時注視目標，而這種狀態(tài)是 不能被融合功能所控制和克服的， 患者沒有雙眼單視。 雙眼正常協(xié)調運動時保證雙眼單視的基 本條件之一。臨床上將雙眼視功能共分三級，包括同時視、融合功能及立體視覺。2. 斜視的分類（1）按偏斜視的發(fā)作時間分類：間歇性斜視是隱斜視向顯斜轉變的過渡階，恒定性斜視 經(jīng)常存在。（2）按引起的偏斜的原因分類：共同性斜視眼球運動無障礙，斜視角不隨注視方向和注 視眼別不同而不同。麻痹性斜視：單根或多根眼外肌完全或部分麻痹引起的眼位偏斜。二、共同性斜視斜視是與雙眼視覺屈光狀態(tài)直接有關的臨床現(xiàn)象。 所以這里主要講與屈光不正有關

2、的斜視， 即共同性斜視。共同性斜視是視中樞在形成雙眼視覺反射過程中發(fā)生障礙， 造成雙眼視覺分離， 但無神經(jīng)及肌肉的器質性病變，故眼外肌檢查無異常。共同性斜視治療的主要目的是提高視力， 矯正眼位偏斜， 建立和恢復雙眼視功能。 由于雙 眼視覺在出生后12歲時已基本形成，56歲時逐步改善，所以共同性斜視的治療必須及早 進行。1共同性斜視的病因（ 1 ）解剖因素：包括各種眼外肌的異常；（2）調節(jié)因素：調節(jié)性集合與調節(jié)比率失調；（3）神經(jīng)支配因素：集合與外展之間的關系失衡；（4）融合功能缺陷因素： Worth 認為斜視是融合功能不全的后果；（5）雙眼反射因素：有人認為雙眼單視是一個條件反射，如果在這個條

3、件反射形成的過 程中，發(fā)生感覺或運動方面的病變，就產(chǎn)生斜視；（6）遺傳因素：有些學者認為共同性斜視與遺傳有一定關系。2共同性斜視的分類 按眼位偏斜與調節(jié)的關系分為：（1 ）調節(jié)性斜視：又分為調節(jié)性內斜視和調節(jié)性外斜視，主要是調節(jié)性內斜視，近視引 起的調節(jié)性外斜視較少見。（2）非調節(jié)性斜視：與調節(jié)無關。3共同性斜視臨床特征（ 1 ）注視眼正位，非注視眼偏向鼻側或顳側。（2）第一、第二斜視角大致相同。（3）任何方向注視時斜視角相等。（4）無代償頭位。（5）無復視。（6）無眼球運動障礙。4共同性斜視的診斷（1）病史：詢問發(fā)病時間，是單眼還是交替性斜視，是恒定性還是間歇出現(xiàn)以及有無家 族史等。（2）眼

4、部檢查檢查遠、近視力；檢查有無屈光不正；檢查眼位和偏斜情況，可用遮蓋和角膜光法來確定有無偏斜； 檢查眼球運動， 有無眼外肌功能異常； 雙眼視功能 檢查：可用同視機檢查雙眼單視、融合及立體視功能三、與屈光不正有關的斜視（一）共同性內斜視1. 屈光性調節(jié)性內斜視 ：約占共同性內斜視的 1/4 ，占兒童共同性內斜視患者的 1/3 。其 發(fā)生原因主要是遠視未及時矯正過度使用調節(jié)引起了過多的集合， 同時合并融合性散開幅度不 正常，導致內斜。一般發(fā)生在 3 歲左右，多為中度遠視，斜視角不穩(wěn)定，開始多為間歇性，日 久即變?yōu)楹愣ㄐ?。治療原則：（1）首先矯正屈光不正， 在睫狀肌充分麻痹下， 進行驗光配鏡。 方法

5、是用 1%阿托品眼膏， 每日涂雙眼 2 次共 3 天，第 4 天進行檢影驗光。如果是遠視應充分矯正以減輕調節(jié)力和集合。 遠視處方一般將所驗出的全部遠視減去 +0.5D+1.00D的生理調節(jié)力，其余屈光度給予全部矯 正，戴足矯眼鏡 3 個月左右， 內斜視大部分可消失或變?yōu)閮入[斜。 一般戴足矯眼鏡每年重新驗 光 1 次，在保證不出現(xiàn)斜視的前提下，逐漸減少遠視矯正。以避免調節(jié)失敗，繼發(fā)集合不足， 形成外斜視。如果戴足矯眼鏡仍有內斜，可戴過矯眼鏡，但要注意眼位變化，時間不可太長， 力爭在不出現(xiàn)斜視的前提下， 馬上將屈光度減為合理的矯正度； 如果屈光不正為復合遠視散光 時，優(yōu)先矯正散光，在考慮遠視度數(shù)。

6、如果為高度遠視，可采用逐漸遞增法，先由+5.00D+6.00D 給起，每半年調整 1 次屈光度數(shù)，直到完整矯正。增加幅度一般為 +0.5D+1.50D 為宜。也可 1 %阿托品眼膏數(shù)天，在調節(jié)松弛下戴鏡。 如屈光不正為近視者應在低度矯正下求得最好的視力。 值得注意的是高度遠視患兒初戴鏡時， 因調節(jié)不能松弛， 反而出現(xiàn)戴鏡后的視力不如裸眼視力， 以及斜視出現(xiàn)的次數(shù)有可能增加，這兩點應向家長講清，以免患兒不能堅持戴鏡，影響治療。 調節(jié)性內斜視的早期戴鏡是最重要的， 往往可以挽救患兒單眼視力， 消除斜視， 獲得雙眼視力 正常發(fā)育，避免手術矯正。隨著患者年齡增加，遠視也逐年減退，如果所余無幾，戴鏡與不

7、戴 鏡均不出現(xiàn)斜視，裸眼視力正常，則眼鏡就可以不戴。（2）若有弱視，應行弱視治療。融合力不好，可進行融合力的訓練等。如果患者合并有 垂直性偏斜、 A-V 征，除矯正屈光不正，治療調節(jié)性內斜視外，仍須手術治療。（3）多數(shù)調節(jié)性內斜視患者的斜視度隨年齡的增長而逐漸減少，但也有少數(shù)患者初戴全 部矯正眼鏡時， 內斜視可以消除， 以后即使戴全矯眼鏡眼位也不能完全被矯正， 這種情況稱為 調節(jié)內斜視的眼位回退。 麥光煥等報道回退發(fā)病率為 16.8%可能與眼鏡佩戴不及時或不堅持戴 矯正眼鏡有關。因此盡早堅持佩戴合適的眼鏡是治療完全調節(jié)性內斜視的關鍵。2. 部分調節(jié)內斜視：部分調節(jié)性內斜視是最常見的內斜類型。

8、據(jù)統(tǒng)計調節(jié)性內斜視占 15%， 部分調節(jié)性內斜視占 46%，非調節(jié)性內斜視占 39%（包括先天性內斜視） 。其內斜的一部分是由 于遠視性屈光不正引起的調節(jié)增加所致， 另一部分是由于其他因素所致。 用睫狀肌麻痹劑充分 麻痹后仍有部分內斜度不能消失。發(fā)病較早，約 13 歲，多為中度遠視，可伴有散光及屈光 參差。當遠視矯正后，看遠時內斜度減少，但仍殘留有內斜視，僅少數(shù)有雙眼視。部分調節(jié)性內斜視的治療， 首先要完全矯正遠視， 戴足矯眼鏡， 36 個月后觀察其近視、 遠視斜視度的變化，同時治療弱視。如果內斜度減少，但仍殘留10以上的內斜視，則應手術治療，將殘留內斜部分手術矯正，有利于發(fā)展雙眼單視。但手術

9、不要操之過急，待殘余內斜 度完全穩(wěn)定不變時在考慮手術矯正。而調節(jié)性內斜視部分則應繼續(xù)戴鏡，每半年至 1 年驗光 1 次，在保證在眼位不變的情況下逐漸減少遠視屈光度，以免斜視復發(fā)。3. 非屈光性調節(jié)性內斜視（即高 AC/A 比率失調性內斜視） 其發(fā)病原因可能是大腦皮 質對輻輳中樞抑制不充分， 精神緊張或近視是輻輳過強導致調節(jié)與調節(jié)性集合之間的關系失衡 所致。多于 13 歲發(fā)病，有輕中度遠視，或無明顯屈光異常，戴全矯眼鏡近視內斜度無明顯 屈光改善，AC/A比值高。治療原則：（1）首先矯正屈光不正，其視近斜度明顯，如果有遠視，必須給予完全矯正，使遠視斜 視度消失，但近視時仍有內斜者，應戴雙光眼鏡，即

10、在鏡片上半部分配遠用眼鏡，下半部分配 近用鏡片。下半部分一般增加+23D以減少視近時的調節(jié)，消除斜視，獲得雙眼視。配戴時 要注意把鏡片位置調整好， 眼鏡的水平線應正好平分瞳孔為上， 下兩半， 否則近視時用上半鏡 片就起不到雙光鏡的作用了。 雙焦點眼鏡至少戴到視覺發(fā)育成熟。 也可配兩副眼鏡， 一副看近 用，一副看遠用。對不愿戴雙焦點眼鏡者，可涂1%阿托品眼膏使其逐漸適應，或配合使用縮瞳劑。（2）縮瞳劑使用：可用 0.01%或 0.025%的碘磷靈每日 1 次，但不能長期使用。（3）手術治療：對于非手術治療無效者，應手術治療。術后進行雙眼視功能的訓練，促 進雙眼視的形成。4. 非調節(jié)性內斜視： 病

11、因不明，多于幼兒時期發(fā)病。 無明顯屈光不正， 戴鏡不能矯正斜視。 斜視度數(shù)較大，大多沒有雙眼單視。單眼恒定性斜視者常伴弱視。根據(jù)臨床特征其分為：集 合過強型內斜；分開不足型內斜；基本內斜型。以上三型非調節(jié)性內斜視均為手術矯正為主， 配鏡的目的主要是提高視力。 患者若為遠視， 一般主張配足矯眼鏡，以使焦點正好落在視網(wǎng)膜上，有利于視功能發(fā)育。也有些學者認為，鏡 片度數(shù)應比驗光度數(shù)減去12D配鏡，以防調節(jié)失敗導致調節(jié)力發(fā)育不良。 臨床上我們根據(jù)患 者遠視度、視力及患兒的適應情況適當調整鏡片度數(shù)， 一般高度遠視或重度弱視配鏡時盡量足 矯，使視網(wǎng)膜得到正常的光刺激，促進視網(wǎng)膜功能發(fā)育，縮短弱視治療時間。

12、對中、輕度弱視 或不能耐受全矯眼鏡者可減少12D配鏡。如果內斜患者為近視，應盡量低配，以減少調節(jié)及 調節(jié)性集合的產(chǎn)生。（二）共同性外斜視共同性外斜視比內斜少見， 發(fā)展比較緩慢且多有間歇期。 大多沒有明顯的屈光不正， 所以 與屈光和調節(jié)的關系不很緊密。1. 分類 按照Duane分類法，將外斜分為：基本外斜型：看遠、看近斜視角基本相等， AC/A比值相等。外展過強型：多見于兒童，看遠斜視角大于看近斜視角，AC/A比值高。類外展過強型： 初查時看遠斜視角大于看近斜視角， 但經(jīng)特殊檢查后看近斜視角大于看遠斜 視角，不是真正的外展過強型。集合不足型：多為成年人，看近斜視角大于看遠斜視角，至 少大于15A

13、, AC/A比值低。治療原則：1. 必要時矯正屈光不正。（1）散瞳驗光： 12歲以下患者用 1%阿托品眼膏，驗光前 3 天涂雙眼，每日 2 次。 1340 歲可用2涼溴酸后馬托品眼膏，驗光前1d晚上涂雙眼，每小時1次共5次。（2）配鏡處方原則a共同性外斜合并遠視：屈光狀態(tài)為中、低度遠視者，應針對視力給以低度矯正。如視 力正常，屈光度很輕，可以不戴鏡。b. 共同性外斜合并近視：屈光狀態(tài)為中、低近視，可給予全部矯正。屈光狀態(tài)為高度近視 者，可給以獲得最佳視力的最低度數(shù)眼鏡。以增加調節(jié)及調節(jié)性輻輳，減少外斜度。如對其斜 度無改進，仍應手術。c. 共同性外斜合并散光：應完全矯正，以提高視力。d. 屈光

14、參差大：應將雙眼屈光度差減少到患者能夠耐受的程度，不必受 2.5D 的限制，因 為兒童對屈光參差的耐受性較強，有的可耐受 56D的差異，必要時可配角膜接觸鏡。e. 近視至外斜： 比較少見， 這可能與近視感性輻輳及融合性輻輳大于負融合力有關， 故矯 正屈光不正對外斜度的改善效果不明顯。 臨床上對于小度數(shù)集合不足型外斜， 可戴過矯凹透鏡 矯正，也不能長期戴用。外斜視能借助眼鏡改變其斜位的可能性不大。2. 治療弱視3. 作正位視訓練。4. 手術治療。經(jīng)以上保守治療，眼位仍有偏斜者，應及時手術治療。術后再進行正位視訓 練，改善“相對集合” 。（三） 弱視患者斜視的視光學處理和手術時機的選擇所視患者所合

15、并的斜視包括導致弱視的斜視 （以內斜視多見， 約為外斜視的 4 倍）和由于 弱視導致的知覺性斜視。對于此類斜視的常規(guī)處理，包括非手術和手術兩種方式。弱視患者斜視的視光學處理 弱視患者由于一般年齡較小，眼部的器質性和功能性發(fā)育都 處于相對活躍狀態(tài)， 因此在對其弱視眼實施增視治療的同時， 借助視光學技術矯正其眼位， 最 大限度的減輕或消除由于眼位偏斜對雙眼視功能發(fā)育造成不良影響， 有著十分重要的現(xiàn)實意義。1通過對眼屈光不正狀態(tài)的合理矯正，調整雙眼的集合狀態(tài)，從而達到矯正眼位的目的為使雙眼視功能建立和恢復， 對于常見的調節(jié)性內斜視應首先在睫狀肌充分麻痹下， 行檢 影驗光。 對遠視者應該充分矯正， 以

16、減輕調節(jié)力及集合程度； 對近視者應在低度矯正下求得最 好視力， 力戒由于過矯造成人工遠視而刺激調節(jié)。 由于未矯正的近視眼視近時不使用調節(jié)， 因 而調節(jié)性集合減弱，易引起外斜視。高度近視未經(jīng)矯正時，即使使用調節(jié)，成像也不清晰，故 常常放棄調節(jié)，致使調節(jié)性集合功能低下，也可引起外斜視。此外，近視性和散光性屈光參差 患者，由于雙眼成像不清、大小不一，妨礙融合，造成抑制，最后引起外斜視。因此，對于外 斜視患者，如為近視，應給于完全矯正，如為遠視則盡量低度矯正，如有散光，不論是近視還 是遠視或混合散光， 均應給于完全矯正， 以加強調節(jié)。（但切勿使調節(jié)過于緊張而導致視疲勞） 同時須按前述原則和方法， 及時

17、合理處理屈光參差， 消除和避免由此產(chǎn)生的單眼抑制， 租金融 合，從而維系正常集合，減輕或消除外斜視。對于一些不愿或不宜實施手術治療的內 （隱）斜兒童患者，如看遠內（隱）斜小兒10A, 手術有過矯危險； 家長不愿讓孩子接受手術； 采取其他方法積極治療而集合過強依舊； 患兒為 近視，隨著近視程度的加深，內斜視的程度和頻率也往往加劇者，可以使用雙焦點眼鏡。配鏡 方法為：先確定看近時所需要的最低矯正鏡片，開始的時加+1.00D，以后每次逐漸增加+0.50D， 直至+3.00D為止，每次增加度數(shù)時，要測量看近的斜視角，一般可看到斜視角逐漸變小，眼 鏡處方以最小度數(shù)的看近矯正鏡片能使內斜視轉變成內隱斜，

18、并能獲得雙眼單視為準則。 然后 用壓貼三棱鏡試戴 1 個月，到能確定最后度數(shù)時再開處方。 雙焦點鏡片放置的位置， 以其上方 水平線正好評分雙眼平視正前方時的瞳孔一半為宜， 以免患兒用上方鏡片看近物而失去佩戴雙 焦點鏡的意義。2. 三棱鏡的應用三棱鏡為一楔形的透明體， 有彼此不平衡的兩個方面， 兩面相交處為尖或頂角， 對側后部 為底。光線進入三棱鏡之前的方向與從三棱鏡出來后的方向之夾角稱為偏向角， 三棱鏡常用單 位：三棱鏡出光度。它表示三棱鏡曲折光線的強度。一個三棱鏡光度是行徑1m的光線移位1cm, 用“”表示。光線通過三棱鏡時向底部曲折，平行光線三棱鏡曲折后仍未平行光線，三棱鏡 曲折力的大小和

19、其頂角的大小及三棱鏡介質折射率的大小成正比。 三棱鏡的分光性較大， 它可 將白光分解成不同連續(xù)光譜的現(xiàn)象稱為它的色散作用。 三棱鏡在臨床上可用于中和與矯正斜視。其規(guī)則是三棱鏡的尖和偏斜方向一致。由于三棱鏡具有使光線向其基底方向偏折的作用， 因此可用三棱鏡在一定程度上糾正斜視 角，消除由于眼位偏斜對雙眼視功能的不良影響。具體應用如下：1）矯正隱斜視 用三棱鏡矯正隱斜的目的有二：其一是通過三棱鏡的訓練增強肌肉力量，改善肌力不全的眼外肌功能，使眼外肌的作用達到平衡。此時，應將三棱鏡的底朝隱斜方向放 置，即若為外隱科，則三棱鏡底朝外；內隱斜則三棱鏡底朝內。其二是當眼外肌功能無法通過 訓練得到改善而達到

20、平衡時，則將三棱鏡的地方在于隱斜相反的方向 （即內斜視者將三棱鏡底 朝外）以緩解視疲勞。2）消除復視 對于麻痹性斜視眼，由于眼球偏斜，造成進入眼內光線在視網(wǎng)膜上的結像點 偏離黃斑而出現(xiàn)復視，形成視覺干擾，兒童患者易因此而發(fā)生斜視眼抑制導致弱視， 對于不能 實施手術者，可以借助三棱鏡，是偏離黃斑的光線結像點移至黃斑部。女口：若右眼外直肌麻痹， 眼球內轉，射入眼內的光線聚焦于黃斑鼻側，產(chǎn)生同側復像，即在右眼顳側有一復像，若在右眼前放置一底向外的三棱鏡，使進入眼內的光線改變方向，即向顳側移動至黃斑部，而使復像 消失，從而解除視覺干擾，避免由此而導致的斜視眼視覺抑制，恢復并維持雙眼單視功能。通常臨床上

21、常用的有普通三棱鏡和壓貼三棱鏡。對于無屈光不正者，可將三棱鏡制成眼鏡佩戴，但由于度數(shù)過高易引起色散作用， 普通三 棱鏡的度數(shù)一般不超過10A，同時由于其分量重、不美觀、須經(jīng)常更換，使用成本較高，故 使用上受到限制。壓貼三棱鏡（亦稱膜狀壓貼三棱鏡）則解決了鏡片厚、重及色散作用等問題， 可直接貼在眼鏡片后的表面，美觀、舒適、經(jīng)濟、方便，度數(shù)由0.530，選擇余地大，使用較廣泛。如果斜視伴有明顯的屈光不正，首先合理矯正屈光不正，若為小度數(shù)三棱鏡，可用鏡片中 心移位的方法來解決，這樣可減輕鏡片的重量和厚度。應為正，負球鏡是無數(shù)三棱鏡的組合。 凸透鏡是對底的三棱鏡組合，凹透鏡是對尖的三棱鏡組合。鏡片中心

22、移位產(chǎn)生的三棱鏡作用可 用PA=LDX DC/10來計算，其中P為產(chǎn)生三棱鏡的度數(shù)；LD為鏡片度數(shù)；DC為鏡片中心移 位的毫米數(shù)。稍大度數(shù)的三棱鏡采取移位同聯(lián)合配三棱鏡的方法，這樣既可增加配鏡范圍，又可相對減輕鏡片的厚度和重量。對于屈光不正者配鏡時通常將三棱鏡度數(shù)一分為二，平均分配在兩眼。由于棱鏡表面的反 射作用影響其透光性，從而導致視力減低，據(jù)稱20棱鏡可使視力由1.0降至0.5左右。對于單眼弱視者可將其置于健眼側，在糾正正斜視角的同時，還可以起到半遮蓋作用。此外，對 于屈光不正者，還可以對透鏡的光學中心作移心處理以獲得三棱鏡效應。3）膜狀壓貼三棱鏡被孩子們親切地稱為“天使的魔術棒”。之所以

23、有“天使的魔力”是因為戴上它，不僅能 使歪頭的孩子頭不歪了，斜視的孩子眼不斜了，而且美觀輕便、不影響視力。設計原理是把棱 鏡塊的直徑縮小到2mm內，底厚度也縮小到0.5mm將一排縮小的棱鏡整齊平鋪排列，構成一 張薄膜型三棱鏡。主要適用于：1、斜視手術后過度矯正或矯正不足的。2、小度數(shù)兒童斜視，不夠手術量的3、有癥狀的隱性斜視或旋轉斜視、垂直斜視。4、有其他全身疾病，不適合手術的兒童斜視5、年齡較小的斜視兒童，不配合術前檢查的，作為手術前暫時過渡的保護手段。6、特發(fā)性眼球震顫的歪頭視物現(xiàn)象7、幾種特殊類型斜視，包括DVD（垂直分離性斜視）、眼眶壁骨折等外傷所致的麻痹性斜 視和動眼神經(jīng)麻痹等。傳統(tǒng)

24、所配的三棱鏡度數(shù)如果超過6-7三棱鏡度，或者在原有近視或遠視的基礎之上再配戴 三棱鏡，就暴露出鏡片厚、眼鏡重、視物變形等缺點，孩子不易接受。這種新型的壓貼三棱鏡, 即使最大配到40三棱鏡度，看起來也超薄、輕巧，同時克服了大度數(shù)三棱鏡所帶來的視物變 形現(xiàn)象配戴膜狀壓帖三棱鏡的優(yōu)點：保護了孩子的雙眼視覺，同時也為孩子年齡較大后再次手術 爭取了有效的雙眼視覺“保護期”。普通玻璃或者樹脂三棱鏡的缺點：鏡片很厚，只能在一只眼上配戴7用于斜視治療，治療斜視的范圍很小，膜狀壓帖三棱鏡彌補了玻璃三棱鏡的不足。壓貼三棱鏡可以矯正大度數(shù)斜視，在臨床上，一些斜視兒童由于各種原因不能接受手術治 療，小兒眼科醫(yī)生往往會

25、給孩子配一副三棱鏡過渡治療， 可是我們通常使用的傳統(tǒng)三棱鏡存在 著許多的缺點。比如：1. 棱鏡比較厚2. 眼鏡重量大，孩子不易接受3. 三棱鏡的棱鏡效應造成的視物變形由于以上種種原因，造成了我們國內三棱鏡的使用比較局限。我們引進了美國3M公司的膜狀壓帖三棱鏡矯正兒童斜視取得很好的效果。由于使用了這種美國高質量的膜狀壓貼三棱鏡，我們治療兒童斜視的適應癥大大加寬。我們通過膜狀三棱鏡治療一些兒童斜視疾?。?. 手術后過矯的斜視2. 手術后欠矯的斜視3. 小度數(shù)兒童斜視4. 不適合手術的兒童斜視5. 年齡比較小的孩子，不能配合手術前的各種斜視度數(shù)的檢查。6. 特殊類型的斜視（DVD.眼眶壁骨折.眼球后

26、退綜合癥.微笑斜視.動眼神經(jīng)麻痹）4）縮瞳劑的使用：縮瞳劑主要用于治療內斜視，特別是低齡兒內斜視，是否為調節(jié)內 斜視尚不明確者、遠視合并內斜視規(guī)范足矯后眼位未完校正者、調節(jié)性內斜視低齡兒不能戴鏡 者。常用的縮瞳劑有0.06 %碘磷靈，1% 0.5%溴化雙斯的明，0.025%、0.0125%異氟靈（DFP， 每日晨起滴1次。滴眼后，使睫狀肌緊張，從而減少中樞的調節(jié)作用而不引起相應的集合。與 此同時，由于瞳孔處于藥物性縮小狀態(tài)，小孔成像效應使得物象清晰，增加調焦深度，便于少 用調節(jié)。使用時藥物濃度及滴眼次數(shù)以能維持雙眼單視的最低濃度和最少次數(shù)為宜，用藥過程中，須定期復查，注意局部及全身的不良反應（

27、如虹膜囊腫、出汗、腹痛等）。四、斜視的手術治療1基本原則斜視經(jīng)保守治療無效或效果不理想，依據(jù)下列條件者可考慮早期手術：（1）斜視的程度：一般水平斜視8°或15A,上下斜視5°或10A，且斜視角穩(wěn)定時 可考慮手術。（2）手術時機：斜視角恒定；非調節(jié)性斜視；先天性斜視；異常視網(wǎng)膜對應； 斜視角大，雙眼視力良好。值得注意的是而間歇性斜視、后天性斜視、弱視、正常視網(wǎng)膜對應這些不應急于手術，等 時機成熟后再考慮手術。2. 弱視患者斜視手術時機的選擇對弱視患者實施斜視手術目的， 是使患者恢復或重獲正常或接近正常的雙眼視功能。 手術 時機原則上選擇在斜視患者經(jīng)過矯正屈光不正和治療弱視已經(jīng)

28、痊愈， 視力達到正常或接近正常 之后，在此前提下讓患兒盡可能早期獲得雙眼單視的機會。（ 1 ）先天性內斜視以非調節(jié)性為主，少數(shù)伴有調節(jié)因素，此類斜視患兒，多數(shù)因存在交 替注視而避免了弱視的發(fā)生，而 35%- 40%勺患兒則因僅有單眼注視出現(xiàn)斜視眼的弱視。由于 先天性斜視患者斜視程度一般較大，多數(shù)大于 40，許多學者主張早期（18月以內）手術， 使雙眼正位，或殘留810的內斜，以使患兒術后能獲得粗大立體視。也有部分學者以低 齡兒童檢查不配合， 結果不能肯定， 難以準確設計手術量等為理由， 主張晚期手術。筆者認為。 對于此類患者手術時機的選擇， 須充分考慮患兒的自身條件和狀態(tài)， 對于大部分斜視眼運

29、動自 如，遮蓋正位眼后斜視眼能轉動至正位者， 應該首先則重于弱視眼的增視治療， 即早期盡可能 地提高弱視眼的視力， 力圖在最短的時間內為雙眼視覺的形成創(chuàng)造最基本的生理條件， 即單眼 的黃斑注視能力和雙眼視覺和知覺盡可能正常或接近正常。 經(jīng)過規(guī)范的弱視治療， 有的患兒會 出現(xiàn)交替注視，此時可以去掉遮蓋，進一步考慮手術治療，矯正眼位，即使雙眼在視覺方向的 一致性、融合質量、視網(wǎng)膜對應關系、視野重疊區(qū)域大小等方面，盡可能為雙眼視的形成創(chuàng)造 條件。對于少數(shù)弱視眼外轉明顯受限， 遮蓋正位眼后斜視眼不能轉動至正位者， 應該首先考慮 及早手術矯正眼位， 使弱視眼的正常注視成為可能， 為進一步實施增視治療和雙

30、眼視功能的建 立創(chuàng)造必要條件。（2）后天性內斜視（包括調節(jié)性、部分調節(jié)性、非調節(jié)性內斜視）是弱視患者最常見的 斜視類型。其中調節(jié)性內斜視（包括完全調節(jié)性和集合過強調節(jié)性內斜視）由于發(fā)病較晚，且 開始時多為間歇性， 因此有嚴重弱視者不多。 但是由于調節(jié)、 集合與眼位之間存在著特殊的關 聯(lián)，并且這種關聯(lián)不同亞型患者所表現(xiàn)的程度不同， 同一亞型的不同患者個體和同一患者個體 在不同時期也表現(xiàn)出差異性和不定性。譬 如完全調節(jié)性內斜視，對遠視實施全矯后，經(jīng)過規(guī) 范的弱視治療， 隨著對不良調節(jié)狀態(tài)的有效干預， 以及弱視眼視力提高后對雙眼視力功能的促 進和融合反射的恢復， 內斜視大多可消失而無須手術治療。 因

31、此對于合并此類斜視的弱視患者， 即使符合手術條件，也應該綜合慎重考慮。（3）間歇性外斜視在外斜中占 80%90%，多數(shù)學者認為其發(fā)病原因是集合功能不足及融 合力低下，有人將其分為分開過強型、 基礎型和集合不足型。 對于此類斜視的手術時機的選擇， 考慮到斜視角不穩(wěn)定、患兒眼眶正在發(fā)育等因素， 以往多認為兒童間歇性外斜視不宜早期手術。 目前的觀點認為：間歇性外斜視室外隱斜過渡到外顯斜的一種斜視（即外隱斜失代償狀態(tài)） ， 而注意力集中時可自行調至正位。但日久間歇期越來越短，斜視越來越明顯。另外，由于隨著 年齡增大，大部分兒童的屈光狀態(tài)由遠視眼逐漸變?yōu)檎暬蚪?，眼眶向外發(fā)展，面部加寬， 外斜亦漸明顯，故（對于18以上者）手術應盡早進行。合并此類斜視的弱視患者經(jīng)規(guī)范治 療，弱視眼視力恢復至一定程度后， 間歇性斜視期間一般都有較好的雙眼視， 正是不可多得的 手術良機。(4) 重度弱視：是由于屈光參差等因素導致單眼黃斑部功能抑制而造成失用性弱視，由于長期廢用，患側眼球會逐漸外斜，形成廢用性外斜視(一種特殊的共用性外斜視)，對于合并有此類斜視的低齡弱視兒童患者，有的經(jīng)過規(guī)范的弱視治療，隨著弱視眼視力的逐步改善， 其外斜程度會逐漸減弱甚至消失。 對于這部分患者盲目實施手術矯正眼位， 是完全錯誤的。筆 者在臨床上也曾遇到失用性外斜的重度弱視低齡患者，由于錯誤地被施行外