(完整版)呼和浩特市辦理安全監(jiān)督手續(xù)的相關(guān)表格

1、編 號：簽發(fā)日期：呼和浩特市建筑工程施工安全監(jiān)督審 查 書工 程 名 稱施工單位名稱 （蓋章）填報日期填表須知施工企業(yè)辦理建筑工程施工安全監(jiān)督手續(xù)必須提供下列資料：一、中標(biāo)通知書。二、施工組織設(shè)計或施工方案。三、施工現(xiàn)場平面布置圖及臨時設(shè)施方案。四、施工現(xiàn)場管理人員和特種作業(yè)人員上崗情況。五、施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)責(zé)任制和現(xiàn)場安全管理制度、目標(biāo)六、施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、文明施工管理機構(gòu)。七、安全防護(hù)用品準(zhǔn)備情況和準(zhǔn)備進(jìn)場的機具、設(shè)備自檢情況。八、施工人員意外傷害保險單（復(fù)印件） 。九、本表安全生產(chǎn)、文明施工現(xiàn)場情況的表二、表四根據(jù)資料和實際情況填寫有或無。十、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件。十一、本表一律用鋼

2、筆填寫。一式五份，建委工程科、安監(jiān)站、監(jiān)理公司、施工企業(yè)、施工現(xiàn)場各一份。工程概況及相關(guān)人員情況建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位機械拆裝單位工程名稱工程地址工程造價面積結(jié)構(gòu)（層數(shù)）企業(yè)資建筑級，安裝（或機械）級質(zhì)等級監(jiān)理單位項目總監(jiān)職稱聯(lián)系電話施工單位負(fù)責(zé)人職稱聯(lián)系電話項目經(jīng)理資質(zhì)等級聯(lián)系電話項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)聯(lián)系電話安全員崗位證書聯(lián)系電話技術(shù)員崗位證書聯(lián)系電話施工員崗位證書聯(lián)系電話、"十A其中固定職工：人，臨時工人；A77員總管理人員：人；技術(shù)人員：人；員總“數(shù)工程師：人；助理師：人；技術(shù)員：人；項其中：目高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員其它部土電機土 電 機 土電 機 土 電 機安建氣械

3、建氣械 建氣械建氣械全機構(gòu)人員1人人人1人人人人人人人人人施工現(xiàn)場人員持證上崗情況崗位姓名發(fā)證機關(guān)發(fā)證時間證號專業(yè)年審安全管理 人員機械操作工電工焊工塔吊司機起重工（司索）信號指 揮工電梯司機架子工安全生產(chǎn)、文明施工準(zhǔn)備情況一、主要施工機械設(shè)備情況：序號機械設(shè)備名稱數(shù)量型號規(guī)格進(jìn)場前施工單位自 檢情況檢測人 員簽字1塔 吊2外用電梯32龍門架4攪拌機5卷揚機6電焊機7鋼筋機械8木工機械9手持電動工具二、文明施工情況:名 稱現(xiàn)場情況名稱現(xiàn)場情況安全標(biāo)志 五牌一圖 兩欄一報 胸卡沐浴室 娛樂室 吸煙室 食堂廁 所 圍 墻 大 門 門 衛(wèi) 茶 爐 急救器材 宿 舍 辦公室10三、現(xiàn)場防火措施情況四、

4、專項安全措施情況：（1）基坑安全措施（2）施工用電安全措施（3）腳手架工程安全措施（4）機械拆裝安全措施（5）模板工程安全措施（6）季節(jié)性施工安全措施（7）其它安全措施五、安全防護(hù)用品情況:六、意外傷害保險單復(fù)印件項 目 部 自 審 意 見負(fù)責(zé)人：（蓋章）年 月日施 工 單 位 意 見負(fù)責(zé)人：（蓋章）年 月日監(jiān) 理 單 位 意 見總監(jiān)：（蓋章）年月日安 全 監(jiān) 督 機 構(gòu) 審 查 意 見審查人：負(fù)責(zé)人：（蓋章）年 月日年 月日呼和浩特市工程項目施工安全監(jiān) 督 記 錄工程名稱 設(shè)計單位 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 施工單位工 程 概 況監(jiān)督登記號結(jié)構(gòu)/層數(shù)工程名稱施工許可證號工程地點建筑面積m2工程造價

5、萬元建設(shè)單位開工日期年 月曰竣工日期年 月曰施工單位項目經(jīng)理安全員監(jiān)理單位總1監(jiān)心、rm安監(jiān)機構(gòu)各次檢查記錄檢查日期檢查日期安 全 管 理文 明 施 工腳 手 架基坑支 護(hù)與模 板工程施 工 用 電物料提 升機與 外用電 梯塔 吊起 重 吊 裝施 工 機 具匯總 分滿分分值102010101010101055100實得分值實得分值實得分值實得分值實得分值綜合得分傷亡事故記錄發(fā)生日期事故類別事故 等級死亡 人數(shù)重傷 人數(shù)直接經(jīng)濟(jì)損失 （萬元）備注工程 竣工 施工 安全 評語 及評 價結(jié) 果監(jiān)督員：室主任：負(fù)責(zé)人：年 月曰工程項目竣工施工安全評價申請表工程名稱：監(jiān)督登記編號:施工單位施工許可證號建

6、設(shè)單位建筑面積結(jié)構(gòu)層數(shù)監(jiān)理單位工程造價萬元項目經(jīng)理安全員開工日期年月日安監(jiān)員竣工日期年 月日各階段的安全文明施工自評記錄（依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ59-99）檢查日期檢查日期安 全 管 理文 明 施 工腳 手 架基坑支 護(hù)與模 板工程施 工 用 電物料提 升機與 夕h用電 梯塔 吊起 重 吊 裝施 工 機 具匯 總 分滿分分值102010101010101055100實得分值實得分值實得分值實得分值實得分值實得分值綜合得分施工項目 傷亡事故 記錄發(fā)生日期事故類別事故等級死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接經(jīng)濟(jì)損（萬元）'備注施工單 位自評（公章）簽字：年 月日監(jiān)理或 建設(shè)單 位意見（公章）簽字：

7、年 月日注：附企業(yè)各次自檢原始評分表監(jiān)督登記號：卩呼和浩特市工程項目施工安全監(jiān)督計劃書工程名稱施工單位監(jiān)督計劃編制人、工程概況工程名稱工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)類型結(jié)構(gòu)層數(shù)地上地下建設(shè)單位設(shè)計單位監(jiān)理單位項目總監(jiān)施工單位項目經(jīng)理、監(jiān)督組織情況本站地址聯(lián)系電話監(jiān)督小組成員責(zé)任監(jiān)督員開始監(jiān)督日期監(jiān)督交底日期三、監(jiān)督依據(jù)1、國家、行業(yè)和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)。2、國家及建設(shè)部安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及規(guī)程。四、安全監(jiān)督計劃及竣工安全評價1、安全監(jiān)督人員要按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)(JGJ59-99 )，針對不同的施工階段(如：基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)和裝修階段等)對施工現(xiàn)場作不少于 三次的安全檢查評分，評分結(jié)果由項目經(jīng)理或

8、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)理公司現(xiàn)場 負(fù)責(zé)人簽字并通知施工單位，作為該工程竣工評定施工安全等級的主要依 據(jù)。本工程各次安全檢查評分分別安排在下列施工階段進(jìn)行，施工現(xiàn)場應(yīng) 及時通知安監(jiān)人員進(jìn)行檢查評分。第一次安排在工程形象進(jìn)度的階段，本階段的16檢查重點是：第二次安排在工程形象進(jìn)度的檢查重點是：階段，本階段的第三次安排在工程形象進(jìn)度的檢查重點是：階段，本階段的第四次安排在工程形象進(jìn)度的安全檢查重點是：階段，本階段的2、施工企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn) (JGJ59-99 )的要求每 季度不少于一次自檢評分，項目部每個施工階段不少于一次自檢評分。第次，安排在工程形象進(jìn)度的階段；第次，安排在工程形象進(jìn)度的

9、階段；第次，安排在工程形象進(jìn)度的階段；第次，安排在工程形象進(jìn)度的階段；3、施工企業(yè)應(yīng)在工程竣工前一周向安全監(jiān)督員提交工程項目竣工施工安 全評價申請表及各次自檢評分表原件。4 、安全監(jiān)督員填寫呼和浩特市工程項目施工安全監(jiān)督記錄 ，對工程的 施工安全作出評價，提出施工安全等級(優(yōu)良、合格、不合格)意見，并 報監(jiān)督站負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。5、安全監(jiān)督站向施工企業(yè)發(fā)出工程項目施工安全評價書 。6、工程竣工安全評價應(yīng)在企業(yè)提交符合要求的資料后五個工作日內(nèi)作出。本計劃書一式四份，由責(zé)任監(jiān)督員交監(jiān)理（建設(shè)） 、施工單位、施工 現(xiàn)場各一份，安全監(jiān)督站存一份。監(jiān)督計劃書編制人：科 室 負(fù) 責(zé) 人 ：監(jiān) 督 站 負(fù) 責(zé) 人：呼和浩特市建筑勞動安全監(jiān)督站年月日呼和浩特市工程項目施工安全監(jiān)督計劃書簽收監(jiān)理（建設(shè)）單位簽收：施 工 單 位 簽 收：內(nèi)蒙古建設(shè)工程安全監(jiān)督備案1、中標(biāo)通知書；2、施工組織設(shè)計；3、施工現(xiàn)場管理人員和特種作業(yè)