紅皮病型銀屑病治療進(jìn)展

1、13Huhn R,Heinen A,Weber NC,et alIschaemic and morphine-in-duced post-conditioning:impact of mK(CachannelsJBr J An-aesth,2010,105(5:589-59514Wong GT,Li R,Jiang LL,et alRemifentanil post-conditioning at-tenuates cardiac ischemia-reperfusion injury via kappa or delta opi-oid receptor activationJActa An

2、aesthesiol Scand,2010,54(4:510-51815Baxter GF,Burley DSReperfusion and calculated RISKs:pharma-cological postconditioning of human myocardiumJBr J Pharma-col,2008,153(1:1-316于水,楊?？?米琰,等PI3K/Akt信號通路在外源性硫化氫后處理大鼠離體心肌中的作用J中國藥理學(xué)通報,2010,26(6:759-76417Zhang XH,Li CM,Ma XJ,et alCorrelation of limb and myoca

3、rdialischemia postconditioning with acute myocardial reperfusion injuryJZhonghua Yi Xue Za Zhi,2006,86(12:841-84518Li CM,Zhang XH,Ma XJ,et alLimb ischemic postconditioningprotects myocardium from ischemia-reperfusion injuryJScandCardiovasc J,2006,40(5:312-31719Fang J,Chen L,Wu L,et alIntra-cardiac r

4、emote ischemic post-conditioning attenuates ischemia-reperfusion injury in ratsJScand Cardiovasc J,2009,43(6:386-39420Gritsopoulos G,Iliodromitis EK,Zoga A,et alRemote postcondi-tioning is more potent than classic postconditioning in reducing theinfarct size in anesthetized rabbitsJCardiovasc Drugs

5、Ther,2009,23(3:193-19821Loukogeorgakis SP,Williams R,Panagiotidou AT,et alTransientlimb ischemia induces remote preconditioning and remote postcon-ditioning in humans by a K(ATP-channel dependent mechanismJCirculation,2007,116(12:1386-139522Xu YC,Xue FS,Liao X,et alCombined morphine and limb remotei

6、schaemia postconditioning may produce an enhanced cardioprotec-tionJMed Hypotheses,2009,73(3:302-305收稿日期:2011-04-01修回日期:2011-05-25紅皮病型銀屑病治療進(jìn)展闞偉(綜述,張安平(審校(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科,合肥230022中圖分類號:R75863文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1006-2084(201115-2328-03摘要:紅皮病型銀屑病是銀屑病中少見的嚴(yán)重類型之一。該病的經(jīng)典治療方案療效有限而不令人滿意。一些生物制劑(如依那西普、英夫利西單抗已成為紅皮病型銀

7、屑病不可忽視的新興治療方案。由于該病的難治性和易復(fù)發(fā)性等特點,目前提倡建立社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式,采用心理和藥物治療相結(jié)合的治療方式。在此對紅皮病型銀屑病的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞:紅皮病型銀屑病;治療;生物制劑Advances in the Treatment of Erythrodermic Psoriasis KAN Wei,ZHANG An-ping(Department of Der-matology and Venereology,First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei230022,China Abs

8、tract:Erythrodermic psoriasis is one of the rare serious types of psoriasisThe classic treatment of the disease have limited efficacy and is not satisfactorySome biological agents,such as etanercept,infliximab have become unneglectable emerging treatment options for erythrodermic psoriasisBecause th

9、e disease is re-fractory and recurrent,now it is promoted to establish the social-psychological-biomedical model,adopting a combination treatment of psychological and drug therapyHere is to present the progress of the treatment for erythrodermic psoriasisKey words:Erythrodermic psoriasis;Treatment;B

10、iological agents紅皮病型銀屑病又稱銀屑病性剝脫性皮炎,是一種較少見的嚴(yán)重的銀屑病,占銀屑病的098%1,多見于成人,極少累及兒童。不恰當(dāng)?shù)厥褂锰瞧べ|(zhì)激素、口服中藥制劑、上呼吸道感染、精神因素等是誘發(fā)紅皮病型銀屑病的前4位因素2。少數(shù)也可由尋常型銀屑病自行演變而成。該病病情易反復(fù),治療較為困難。藥物治療仍是該病的主要治療手段?，F(xiàn)對臨床上常規(guī)的治療方案及新興的方案進(jìn)行簡要綜述。1內(nèi)用藥治療11維甲酸阿維A屬第二代單芳香族維A類藥物,其活性成分為依曲替酸,生物利用度高,半衰期短,無體內(nèi)蓄積作用,故有低劑量、高療效之說3,4。近年來由于阿維A類藥物在皮膚病的臨床應(yīng)用受到了關(guān)注,國內(nèi)文獻(xiàn)

11、報道由于現(xiàn)在阿維A酯已經(jīng)被阿維A 替代,故阿維A是治療紅皮病型銀屑病的可選擇藥物5。常采取初始劑量小,酌情加量原則,每14天進(jìn)行療效評價并逐漸減量維持,可防止不良反應(yīng),聯(lián)用維腦路通靜脈給藥,可抑制血小板聚集,降低毛細(xì)血管通透性,改善血液循環(huán),可防止血管通透性升高引起的紅斑、水腫。在服用阿維A 期間應(yīng)定期每月檢查肝、腎功能。孕婦和哺乳期婦女禁用。有研究6表明,在應(yīng)用阿維A治療膿皰型及紅皮病型銀屑病65例中,總有效率分別達(dá)96%、83%,不良反應(yīng)表現(xiàn)為口唇干燥17例,全身皮膚干燥11例,皮膚瘙癢6例,肝功能異常1例。故阿維A 屬目前全身治療紅皮病型銀屑病的較為安全有效且常用的藥物之一。12甲氨蝶呤

12、(methotrexate,MTXMTX又稱氨甲葉酸,屬抗葉酸類抗代謝藥物,也常用于治療紅皮病型銀屑病。關(guān)于其藥理機(jī)制,Frank等7在體外實驗中發(fā)現(xiàn)MTX明顯抑制增殖淋巴樣細(xì)胞,而對表皮細(xì)胞作用微弱,因此其認(rèn)為MTX治療紅皮病型銀屑病的主要靶細(xì)胞是體內(nèi)被激活的淋巴樣細(xì)胞。何玉清等8將阿維A與MTX用于治療紅皮病型銀屑病的療效對比發(fā)現(xiàn),MTX的療效優(yōu)于阿維A,不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率阿維A高于MTX。故MTX可作為治療紅皮病型銀屑病安全有效的藥物選擇之一。其他免疫抑制劑,如氨基蝶呤(又名白雪寧、羥基脲、硫代鳥嘌呤、霉吩酸、匹立曲新等,療效不如MTX。但MTX藥物對肝臟的毒性較大,可引起肝臟廣泛性纖維化

13、和肝硬化,對白細(xì)胞毒性亦較大,可在2 3d內(nèi)降至2109/L以下,故需定期復(fù)查肝功能及血象等,且不宜長期應(yīng)用。13環(huán)孢素銀屑病是Th1細(xì)胞異?；钴S的免疫性疾病,環(huán)孢素能特異性抑制輔助性T細(xì)胞的活化,減少白細(xì)胞介素2的產(chǎn)生,無骨髓抑制作用,療效肯定,尤其適用于紅皮病型銀屑病。如1例在用生物制劑治療尋常型銀屑病時誘發(fā)紅皮病型銀屑病的病例9中,環(huán)孢素因其特異性的抑制T淋巴細(xì)胞的作用,使得該患者得到有效而長期的改善。其主要不良反應(yīng)劑量依賴性的腎功能受損和高血壓,均發(fā)生于平均用藥1個月后,減少劑量或停藥后均可恢復(fù)正常。14糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素一般不作為紅皮病型銀屑病的常規(guī)治療,當(dāng)該病伴發(fā)全身癥狀時可考慮

14、短期應(yīng)用,與維A酸類合用時可減少其用量10。在阿維A配合潑尼松、中藥治愈紅皮病型銀屑病2例中11,采用系統(tǒng)口服阿維A,聯(lián)合潑尼松和清熱涼血中藥及局部外涂硫磺膏,在2周內(nèi)達(dá)到臨床治愈。15雷公藤雷公藤多苷片有活血化瘀的作用,可使外周小動脈舒張以及血流量增加,使原來增高的血液黏度和血小板聚集性恢復(fù)正常,并有免疫調(diào)節(jié)作用、抗腫瘤和抗炎作用,在治療關(guān)節(jié)型銀屑病中應(yīng)用較多,對紅皮病型銀屑病亦有一定療效。主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)紊亂等,少數(shù)可引起白細(xì)胞下降,個別有轉(zhuǎn)氨酶升高、肝區(qū)疼痛等。17例紅皮病型銀屑病患者在應(yīng)用雷公藤多苷聯(lián)合阿維A治療6周后,14例痊愈,2例顯效,1例有效,總有效率達(dá)9412

15、%;患者銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(psori-asis area and severity index,PASI評分變化值下降75%12。16復(fù)發(fā)氨肽素片(迪銀片等其主要成分為活性多肽、氨基酸、微量元素及活性增效劑-胡蘿卜素,其作用機(jī)制可能通過調(diào)節(jié)人體表皮角質(zhì)生成細(xì)胞增殖與分化,維持人體蛋白代謝及多種微量元素平衡,改善微循環(huán)等發(fā)揮治療作用。主要不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、口干、皮膚干燥等。2生物學(xué)療法21腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-, TNF-阻斷劑依那西普(etanercept,商品名:益賽普是一種人工合成的可溶性TNF-受體融合蛋白。皮下注射時生物利用度為626%。依

16、那西普與血漿、細(xì)胞膜表面的TNF-結(jié)合,阻斷TNF-與細(xì)胞表面TNF受體結(jié)合,從而抑制TNF-引起的各種異常免疫反應(yīng)、炎癥過程和多種生物學(xué)效應(yīng)。Eaposito 等13應(yīng)用依那西普治療10例紅皮病型銀屑病,結(jié)果發(fā)現(xiàn),第12周時50%的患者達(dá)到PASI評分變化值75%,第24周時有60%患者達(dá)到,同時PASI積分均值由391下降到51,表明依那西普治療該病療效顯著。英夫利西單抗(infliximab,一種抗TNF-的單抗是一種特異性阻斷TNF-的人鼠嵌合型單克隆抗體。Poulalhon等14應(yīng)用英夫利西單抗治療28例紅皮病型銀屑病患者的后續(xù)研究表明,第14周時70%的患者達(dá)到PASI評分變化值達(dá)

17、到75%的改善, 55%的患者達(dá)到PASI評分變化值達(dá)到90%的改善。英夫利西單抗治療紅皮病型銀屑病可有效地縮短患者住院治療周期和提高患者的生活質(zhì)量。22T肽是一種1型人體免疫缺陷病毒和CD4細(xì)胞結(jié)合的拮抗劑配體,增加T細(xì)胞輔助因子2介導(dǎo)白細(xì)胞介素10的產(chǎn)生。有報道15顯示,14例銀屑病患者注射T肽處組織學(xué)顯示,9例有明顯改善,3例中度改善。其不良反應(yīng)為注射局部的紅斑和感染。23抗CD4自身抗體Novak等16報道用抗CD4單抗療法治療3例銀屑病患者8d,02 08mg/kg 治療后觀察3個月。3例患者PASI值有明顯下降。該藥不良反應(yīng)小,首次用藥后有低熱和寒戰(zhàn)。24白細(xì)胞介素10有研究17報

18、道一項7周研究,10例患者皮下注射重組白細(xì)胞介素10,8mg/kg,每天1次,或20mg/kg,每周3次。10例中9例對治療反應(yīng)良好,PASI值平均下降55%,其中3例下降90%。全部患者瘙癢癥狀完全消失,同時該療法無嚴(yán)重不良反應(yīng)。3物理及外用藥療法31NB-UVB配合中藥藥浴窄譜中波紫外線(narrow-band ultraviolet B,NB-UVB與普通UVB相比,波長311nm左右的NB-UVB穿透性較強,不易灼傷皮膚,能有效誘導(dǎo)真皮中T細(xì)胞凋亡18,同時使朗漢斯細(xì)胞的抗原遞呈和活化T細(xì)胞功能受到抑制。且NB-UVB避開了DNA吸收峰值,不易引起DNA突變,降低了致癌性19。在治療銀

19、屑病時, NB-UVB不需光敏劑和治療后的眼睛防護(hù),且避開了易致紅斑、皮膚色素沉著等各個有害波段,已成為國外治療銀屑病的常規(guī)手段。在照光前先用中藥水洗浴后可減少患者鱗屑,讓NB-UVB更好地穿透表皮到達(dá)真皮層,增加療效。在王冬云等20學(xué)者利用NB-UVB聯(lián)合阿維A治療紅皮病型銀屑病的實驗中,證實了NV-UVBL聯(lián)合阿維A治療組比單純NB-UVB 組及阿維A組具有更好的療效,同時不良反應(yīng)減少。32免疫抑制藥物皮質(zhì)類固醇是紅皮病型銀屑病治療中最常用的外用藥。各種皮質(zhì)類固醇作用強度各異,用于不同的基質(zhì)其作用也不同。強效的丙酸氯倍他索、氯氟舒松等見效很快,但也有長期應(yīng)用皮損不消退者,更應(yīng)注意這類激素外

20、用亦會引起反跳,長期外用含氟皮質(zhì)激素易致萎縮紋及毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)。弱效的糠酸莫米松乳膏有較好療效,且不良反應(yīng)少。單一激素療法外用面積不應(yīng)超過身體面積的10%。他克莫司(FK506系統(tǒng)治療效果是環(huán)孢素的10 100倍,且由于其透皮吸收好,初步臨床研究顯示出良好的外用療效,故比較適用于紅皮病型銀屑病及其他嚴(yán)重的銀屑病。局部外用減少了許多系統(tǒng)應(yīng)用引起的感染、高血壓、高血糖、高血鉀或神經(jīng)毒性以及腫瘤發(fā)生的危險性。MTX等常用劑型為1%MTX凝膠劑,能減少口服帶來的肝損害。按每日1次治療紅皮病型銀屑病癥狀顯著改善,少數(shù)只有局部的輕至中度不良反應(yīng),而無血液學(xué)和臨床實驗參數(shù)的改變。33維生素D衍生物如

21、卡泊三醇易于透過皮膚,因而取得良好療效,其軟膏劑效果最好,特別是在封包之后。而水劑主要用于頭皮銀屑病。其主要不良反應(yīng)是局部刺激,故一般面部、腹股溝不用。而與皮質(zhì)類固醇聯(lián)合應(yīng)用可以防止刺激發(fā)生。同類藥物還有他卡西醇和馬沙骨化醇等。34角質(zhì)溶解劑、煤焦油制劑包括尿素乳酸和水楊酸,水楊酸對于紅皮病型銀屑病這類紅斑浸潤型銀屑病的較厚斑片有較好的效果,并能增強皮質(zhì)類固醇的滲透作用,應(yīng)用面積應(yīng)20%體表面積。煤焦油制劑主要用于頭皮部位的銀屑病,具有較好的效果。4中醫(yī)藥療法目前,臨床上主要有內(nèi)治法(辨證選方、專病專方、綜合療法(口服、靜脈滴注、外洗、中西醫(yī)結(jié)合等療法。中醫(yī)認(rèn)為本病病在血分,多按溫病之“衛(wèi)氣營

22、血”辨證,認(rèn)為本病病初辨毒熱入營,漸致氣陰兩虛,久則成瘀,以此為辨證基礎(chǔ)形成了多種治療方法,且均取得了較好的療效,但各種療法的療程在1 3個月不等。中西醫(yī)結(jié)合治療本病具有標(biāo)本兼顧、緩急并舉等優(yōu)點,近年來臨床上進(jìn)行了諸多有益的探索,治療本病時在中醫(yī)辨證,西醫(yī)辨病分型的基礎(chǔ)上形成了或以中藥治療為主,或以西藥治療為主的各種療法,雖然取得了較好的療效,但由于治療方式復(fù)雜多樣,有待于進(jìn)一步規(guī)范、研究21。5結(jié)語現(xiàn)行關(guān)于紅皮病型銀屑病的治療方案很多,以阿維A、免疫抑制劑及聯(lián)合物理療法等較為成熟且療效肯定。近10年來,由于對紅皮病型銀屑病發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步了解,治療上取得了較大進(jìn)展,如對原有療法的改進(jìn)和新療

23、法的提倡。其中一些療法,如生物制劑已具有較好的治療前景。參考文獻(xiàn)1王光超皮膚病及性病學(xué)M北京:科學(xué)出版社,2002:544-5452朱新風(fēng),崔健紅皮病型銀屑病32例誘發(fā)因素分析J中外醫(yī)療,2010,2(6:1003Wiegand UW,Chou RCPharmacokinetics of acitret in and etreti-nateJJ Am Acad Dermatol,1998,39(2Pt3:S25-S334金春玉,鄭美花,朱蓮花阿維A聯(lián)合復(fù)方甘草甜素片治療尋常型銀屑病療效觀察J中國皮膚性病學(xué)雜志,2009,23(3:188-1895馮素英,林麟,靳培英維A酸類的臨床應(yīng)用,不良反應(yīng)

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