耳鼻咽喉科手術(shù)知情同意書

1、耳鼻咽喉科手術(shù)知情同意書第十八章耳鼻喉科1、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書患者姓名行生別I年齡I病歷號(hào)一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。鼻出血是因鼻腔血管破裂引起的鼻腔活動(dòng)性出血。如不行手術(shù)可能出現(xiàn)出血不止造成出血性休克、貧血等。手術(shù)目的：鼻內(nèi)窺鏡下尋找出血點(diǎn)，必要時(shí)電凝出血血管，盡量達(dá)到止血。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 .我

2、理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2）呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、肺膿腫、胸腔積液等；3）心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；4）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開；5）檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克）危及生命；6）術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7）術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開術(shù)；8）術(shù)后咽炎

3、癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；9）術(shù)后殘?bào)w復(fù)發(fā)；10）如病理為惡性需進(jìn)一步治療；11）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；12）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；13）誘發(fā)原有疾病惡化；14）術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開術(shù)；15）口腔粘膜瘢痕或畸形；16）牙齒松動(dòng)或脫落，咽喉粘膜破潰；4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我

4、可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期一年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的

5、手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期2、鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。鼻腔鼻竇惡性腫瘤是發(fā)生于鼻腔鼻竇的各種惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、肉瘤、嗅母細(xì)胞瘤等。如不手術(shù)，可侵犯破壞周圍組織造成鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)異常，面部畸形，眶內(nèi)并發(fā)癥，顱內(nèi)并發(fā)癥，全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)目的：盡可能徹底清除病變組織，盡可能重建鼻腔、面部結(jié)構(gòu)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常

6、見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2）呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等；3）心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；4）檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，眶周血腫，鼻中隔血腫，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；5）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變

7、更術(shù)式；6）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷（致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染）7）顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇血栓、腦膿腫及腦血管意外;8）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，屢管及竇道形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫；9）嗅覺障礙；10）鼻腔通氣過度或繼發(fā)性萎縮性鼻炎；11）術(shù)后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷；12）術(shù)后溢淚，眶周淤血、眶內(nèi)血腫，致眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、視力下降，甚至失明；13）病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留；14）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；15）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；16）

8、誘發(fā)原有疾病惡化；17）術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；18）再次查/手術(shù)；19）因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)；20）檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況；21）檢查仍有誤診、漏診可能；22）面部瘢痕或畸形；23）牙齒、面部麻木；24）唇齦切口屢孔頰部血腫；25）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可

9、能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親

10、屬簽名與患者關(guān)系簽名日期一一年_月_一日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、鼻腔鼻竇良性腫物切除術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻腔鼻竇良性腫物切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。鼻腔鼻竇良性腫物是發(fā)生于鼻腔鼻竇的各種良性腫物，如鼻腔鼻竇囊腫、乳頭狀瘤、腺瘤、血管瘤等。如不行手術(shù)，可能出現(xiàn)腫瘤壓迫或破壞周圍組織引起眶內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥，阻塞鼻腔鼻竇通氣引流，形成鼻竇炎、中耳炎等。手術(shù)目的：切除病變組織，改善鼻

11、腔通暢引流。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2）呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等；3）心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；4）檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，

12、眶周血腫，鼻中隔血腫，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；5）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；6）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷（致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染）7）顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇血栓、腦膿腫及腦血管意外;8）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，屢管及竇道形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫；9）嗅覺障礙；10）_鼻腔通氣過度或繼發(fā)性萎縮性鼻炎；11）術(shù)后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷；12）術(shù)后溢淚，眶周淤血、眶內(nèi)血腫，致眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、視力下降，甚至失明；13）病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留；14）血栓性

13、靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；15）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；16）誘發(fā)原有疾病惡化；17）術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；18）再次查/手術(shù)；19）因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)；20）檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況；21）檢查仍有誤診、漏診可能；22）面部瘢痕或畸形；23）牙齒、面部麻木；24）唇齦切口屢孔頰部血腫；25）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的

14、病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊?/p>

15、簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期一一年_月_一日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日4、鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。鼻腔鼻竇乳頭狀瘤是原因不明的好發(fā)于鼻腔的一種乳頭狀組織。如不手術(shù)，可出現(xiàn)腫瘤壓迫或破壞周圍組織引起眶內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥，阻塞鼻腔鼻竇通氣引流，形

16、成鼻竇炎、中耳炎等，容易癌變，是一種癌前病變。盡量完整切除腫瘤組織，恢復(fù)鼻腔鼻竇通氣引流。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命;2）呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、肺膿腫、胸腔積液等

17、；3）心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；4）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開；5）檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可藪休克）危及生命；6）術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7）術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開術(shù)；8）術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；9）術(shù)后殘?bào)w復(fù)發(fā)；10）如病理為惡性需進(jìn)一步治療；11）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；12）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血，；13）誘發(fā)原有疾病惡化；14）術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開術(shù)；15）口腔粘膜瘢痕或畸形；16

18、）牙齒松動(dòng)或脫落，咽喉粘膜破潰；4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。

19、我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日5、鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。針對(duì)由于鼻

20、淚管阻塞造成的慢性淚囊炎、溢淚。如不手術(shù)，可出現(xiàn)淚囊反復(fù)感染，眶內(nèi)感染、溢淚等。手術(shù)目的：使淚囊與鼻腔相通，改善淚道引流。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2）呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不

21、張、肺感染、肺膿腫、胸腔積液等；3）心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；4）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開；5）檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克）危及生命；6）術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7）術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開術(shù)；8）術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；9）術(shù)后殘?bào)w復(fù)發(fā)；10）如病理為惡性需進(jìn)一步治療；11）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；12）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；13）誘發(fā)原有疾病惡化；14）術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開術(shù)；

22、15）口腔粘膜瘢痕或畸形；16）牙齒松動(dòng)或脫落，咽喉粘膜破潰；4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的

23、病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月一一日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日6、鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生

24、已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。鼻咽纖維血管瘤是鼻咽部血管和結(jié)締組織混合增生的良性腫瘤。如不手術(shù)，可出現(xiàn)反復(fù)鼻腔大出血造成出血性休克、貧血，破壞周圍組織造成鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)異常，眶內(nèi)并發(fā)癥，顱內(nèi)并發(fā)癥。手術(shù)目的：盡可能徹底清除病變組織，改善鼻腔通氣。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

25、3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2）呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等；3）心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；4）檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，眶周血腫，鼻中隔血腫，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；5）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；6）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷（致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染）7）顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇血栓、腦膿腫及腦血管意外;8）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，屢管及竇道形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫

26、；9）嗅覺障礙；10）鼻腔通氣過度或繼發(fā)性萎縮性鼻炎；11）術(shù)后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷；12）術(shù)后溢淚，眶周淤血、眶內(nèi)血腫，致眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、視力下降，甚至失明；13）病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留；14）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；15）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；16）誘發(fā)原有疾病惡化；17）術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；18）再次查/手術(shù)；19）因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)；20）檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況；21）檢查仍有誤診、漏診可能；22）面部瘢痕或畸形；23）牙齒、面部麻木；24）唇齦切口屢孔頰部血腫；25）

27、除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題

28、。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期_年_一月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日7、鼻中隔偏曲矯正術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院鼻中隔偏曲矯正術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病

29、歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。鼻中隔偏曲是鼻中隔偏離中線或局部突起影響鼻腔生理功能的一種疾病。如不行手術(shù)可能出現(xiàn)鼻竇炎、鼻堵、頭痛、鼻出血、嗅覺障礙、頭暈、耳鳴、中耳炎等并發(fā)癥。手術(shù)目的：糾正偏曲，改善鼻腔通氣不良。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3

30、.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2）呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等；3）心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；4）檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，眶周血腫，鼻中隔血腫，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；5）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；6）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷（致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染）7）顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇血栓、腦膿腫及腦血管意外;8）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，屢管及竇道形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫；

31、9）嗅覺障礙；10）鼻腔通氣過度或繼發(fā)性萎縮性鼻炎；11）術(shù)后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷；12）術(shù)后溢淚，眶周淤血、眶內(nèi)血腫，致眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、視力下降，甚至失明；13）病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留；14）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；15）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；16）誘發(fā)原有疾病惡化；17）術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；18）再次查/手術(shù)；19）因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)；20）檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況；21）檢查仍有誤診、漏診可能；22）面部瘢痕或畸形；23）牙齒、面部麻木；24）唇齦切口屢孔頰部血腫；25）除

32、上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。

33、我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期_年_一月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日8、扁桃體切除術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院扁桃體切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介

34、紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉卜進(jìn)行手術(shù)。扁桃體切除術(shù)適用于慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作、病灶性扁桃體炎、扁桃體過度肥大、扁桃體良惡性腫瘤、咽白喉等扁桃體疾病。手術(shù)目的：1、治療慢性炎癥；2、切除病灶性扁桃體，治療全身疾??；3、改善呼吸吞咽功能；4、提高生活質(zhì)量。不手術(shù)的后果：1、扁桃體炎癥反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量；2、病灶性扁桃體炎可引起全身其他系統(tǒng)疾?。?、現(xiàn)有癥狀無法改善。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 .

35、我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2）呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、肺膿腫、胸腔積液等；3）心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；4）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開；5）檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休士危及生命；6）術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7）術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開采；8）術(shù)后咽炎

36、癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；9）術(shù)后殘?bào)w復(fù)發(fā)；10）如病理為惡性需進(jìn)一步治療；11）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；12）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；13）誘發(fā)原有疾病惡化；14）術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開術(shù)；15）口腔粘膜瘢痕或畸形；16）牙齒松動(dòng)或脫落，咽喉粘膜破潰；4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我

37、可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手

38、術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日9、電子耳蝸植入術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院電子耳蝸植入術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。人工耳蝸是一種可以幫助聾人恢復(fù)聽力和語言交流能力的生物醫(yī)學(xué)工程裝置。對(duì)于雙耳重度或極重度聾，病變部位定位診斷于耳蝸者，可以選擇人工耳蝸植入。語前聾患者植入時(shí)的年齡越小效果越佳，這可最大限度的在可塑臨界期前避免聽感覺剝奪和擴(kuò)大言語和語言技能的潛力。大于6歲的兒童或青少年需要有一定的聽力語言基礎(chǔ)，自幼有助聽器佩戴史或語言訓(xùn)練史

39、。助聽器無效或效果很差，示指在最好助聽聆聽環(huán)境下開放短句識(shí)別率w30碗雙字詞識(shí)別率W70%語后聾患者的發(fā)病率和耳聾時(shí)間與手術(shù)后的效果密切相關(guān)。一般說來，手術(shù)后生活和工作中的聆聽環(huán)境也可影像到人工耳蝸植入的效果。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的

40、對(duì)策：1) 可能發(fā)生麻醉意外2) 可能發(fā)生心、腦血管意外3) 可能發(fā)生術(shù)中出血量大需輸血4)可能發(fā)生面神經(jīng)損傷致暫時(shí)或永久性面癱5) 可能發(fā)生鼓索神經(jīng)損傷致術(shù)后味覺改變6) 可能發(fā)生鼓膜、外耳道穿孔7) 可能發(fā)生乙狀竇、硬腦膜受損8) 可能發(fā)生外淋巴漏、腦脊液漏9) 可能發(fā)生要移動(dòng)或去除聽骨、鼓索神經(jīng)等中耳組織結(jié)構(gòu)10)可能發(fā)生電極植入受阻致有效電極不能完全植入或部分電極受損11)可能發(fā)生因內(nèi)耳畸形或骨化嚴(yán)重，無法植入電極12）可能發(fā)生各種意外因素致使中止手術(shù)或采取搶救措施13）可能發(fā)生皮瓣出血、皮下血腫14）可能發(fā)生局部（切口、中耳、內(nèi)耳）感染,皮瓣壞死，顱內(nèi)感染15）可能發(fā)生術(shù)后切口瘢痕，

41、裝置在耳后皮下隆起16）可能發(fā)生電極移位或脫出17）可能發(fā)生皮瓣增厚影響裝置使用，需再次手術(shù)削薄18）可能發(fā)生殘余聽力減退或喪失19）可能發(fā)生耳鳴，眩暈20）可能發(fā)生電極刺激時(shí)出現(xiàn)面肌抽搐和其他非聽覺刺激21）可能發(fā)生配戴體外裝置導(dǎo)致皮膚過敏或?qū)χ踩塍w內(nèi)的部件過敏22）可能發(fā)生術(shù)前期望值與術(shù)后效果不一致23）可能發(fā)生裝置故障需手術(shù)取出或更換24）可能發(fā)生難以適應(yīng)新聲音，甚至要求取出25）不能接受產(chǎn)生誘導(dǎo)電流的醫(yī)學(xué)治療。包括:電外科手術(shù)、透熱療法、神經(jīng)刺激療法、電痙攣療法、離子放射治療。共振時(shí)需再次手術(shù)，暫時(shí)取出植入體內(nèi)磁鐵26）因其他疾病狀況所增加的各種風(fēng)險(xiǎn)27）目前未知的意外和風(fēng)險(xiǎn)；4 .我

42、理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變