CRRT的治療指征

1、ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發(fā)腎功能損害； 二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內環(huán)境、免疫調節(jié)等。急性腎功能衰竭1治療時機：2000年初期，Ro neo和Bellomo 51,52 提出ARF的指征包括： 非梗阻性少尿（U0v200mL/12h無尿（UO<50mL/12h>重度代謝性酸中毒（pHv7.1）、 氮質血癥（BUN>30mmol/L）、藥物應用過量且可被透析清除、高鉀血癥 （K+>6.5mmol/L）或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關的心內膜炎、腦病、神經系 統(tǒng)病變或肌病、嚴重的鈉離子紊亂（血Na+&g

2、t;160mmol/L或v115mmol/L）、臨床上對 利尿劑無反應的水腫（尤其是肺水腫）、無法控制的高熱（直腸溫>395C ）、病理性 凝血障礙需要大量血制品。符合上述標準中任何1項，即可開始CRRT而符合2 項時必須開始CRRT但是，上述建議沒有確切的循證醫(yī)學依據。多數文獻認為 早期行RRT治療可能是有益的，但“早期”的標準并不一致。RIFLE分級標準誕生后，贊同采用該標準定義 ARF的越來越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案53。專家建議指征BUN水平未達40mmol/L，由于尿量和肌酐是RIFLE分級采用的兩個指標。采用尿量和（或）肌酐作為指標 決定RRT時機究竟孰優(yōu)孰劣

3、，尚無定論。根據一項對560名腎臟病和ICU專家的 問卷調查發(fā)現，接近一半的專家將單純的少尿作為 RRT開始的指征54 oBou- man C等對合并ARF的重癥患者（n=106例）進行的RCT研究顯示，早期血濾組（持續(xù) 少尿W 12h）的28 d存活率和腎功能恢復率與晚期血濾組尿素> 40mmol/L和 （或）氧合指數V 150mmHg, PEEP 10cmH2O的差異無統(tǒng)計學顯著性意義55 （ n 級證據）。該研究的晚期血濾組有半數患者血清肺部原因而不得已提前行CVVH這一設計中的缺陷可能是影響結果的重要原因， 即便如此，至少表明早期血濾未引起存活率降低。在一項心臟手術后接受CVVH

4、治療的回顧性隊列研究中觀察到，以利尿劑應用后8h內尿量少于100ml為指標BUN 30mmol/L、行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期（無論尿量多少，CrN 250卩mo或胰島素-葡萄糖治療后血K+仍N 6mmol/L）CVVH治療組，提示以少 尿為指標的早期CVVH有利于改善預后56 W級證據。Demirkilic的歷史性回顧 研究也得出相似的結論，他在1992年到1996年期間，將心臟手術后血肌酐超過 443卩mol/L或應用葡萄糖-胰島素后血鉀仍超過5.5mmol/L，而無論尿量多少作為 CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間，以術后連續(xù)8小時尿量少于100ml， 給速尿5

5、0mg無效即行CVVHDF結果發(fā)現，后組開始 CVVHDF治療的時間明顯 提前，ICU留滯天數、病死率和住院病死率、平均住院天數均顯著縮短57 W級證據。然而，最近也有研究者用血肌酐值作為指標，結果顯示，血肌酐 < 309 卩mol/L時接受RRT治療，其療效顯著好于血肌酐>309卩mol/L接受RRT的患者 58 m級證據。以BUN作為RRT開始指標的創(chuàng)傷患者（n=100）回顧性研究表明，早期組（平均BUN 15 mmol/L時接受RRT的存活率高于晚期組（平均 BUN43 mmol/L時接受RRT （39% vs 20%）然而兩組患者接受 RRT前肌酐水平無差異, 顯然與前一研

6、究持有不同的觀點59 m級。以腎衰時間為指標的研究，顯示腎 衰發(fā)生時間<2天接受RRT治療者，其療效顯著好于腎衰發(fā)生時間 >5天接受RRT 治療的效果。不一而足，采用何種指標，如何界定，仍無結論，然而，所有研究 結果都認定早接受CRRT勺療效優(yōu)于晚接受治療60。全身感染1治療指征血液濾過可以清除過多的炎癥介質，因此已用于全身感染的治療79-81，但 是支持這一觀點的多數文獻是非對照研究，需進一步RCT研究82。2002年，RoncoC等74 n級證據認為，CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有 ARR最近對80例全身感染伴多器官功能障礙患者的 RCT研究顯示83 n級證

7、據,小劑量（25ml/kg/h）CVVH治療組病情反而惡化（發(fā)生功能障礙的器官數比對 照組多），但是高劑量CVVH是否有益未進行研究。這兩個研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結果，而提高治療劑量或加用透析則顯示出良好療效。接受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動力學、組織灌注和酸堿平衡紊亂 均顯著改善，且住院死亡率較預測死亡率（APACHE I和 SOFA系統(tǒng)預測死亡率）顯 著降低84 m級證據。燒傷伴全身感染患者隨機接受 CVVHDF治療可顯著降低血 內毒素、TNF-alpha IL-1 beta、IL-6和IL-8的水平，然而住院時間、死亡率并 無顯著差異85 n級證據。Bel

8、lomo等專家提出，高流量血液濾過可以顯著改善 感染性休克患者的血液動力學和提高生存率86, 87,認為HVHF是全身感染、感 染性休克和MOF的輔助治療手段79, 88?；谀壳暗恼J識，全身感染患者采用 高治療劑量的血液濾過對改善預后是有益的。血液濾過是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現HVHF是有益的。全身炎癥反應綜合征重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥 反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS 的常見病因，血液 濾過的目的是為調控過度全身炎癥反應。1重癥急性胰腺炎早期

9、時機與指征血液濾過用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主 要在于血濾開始的時機以及患者的選擇不同， 并非所有SAP患者均可接受血濾治 療。一項20例患者小樣本RCT研究91 n級證據入選標準包括發(fā)病72小時內、暫無手術指征、APACHE >8分。隨機分為血濾組和非血濾組，血濾持續(xù)時間為 4-12h，結果發(fā)現，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時間明顯縮短(P<0.05);第14天的胰腺CT評分和第10天APACHE I評分顯著降低，平均住院天數和費用也顯 著降低。這個研究將接受血濾的距發(fā)病時間控制在72小時內，并且適合非手術治療的患者，這兩個條件較為重要，因為發(fā)病超

10、過72小時后，細胞因子的級鏈反應開始，血濾難以阻斷，同樣如果需要外科處理的話，血液濾過的療效難以體 現。另外一個小樣本 RCT研究顯示，發(fā)病48小時內接受CVVH其改善血液動 力學和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病 96小時開始血濾的療效92田級證據，然而 未觀察住院死亡率，這就難以評估遠期療效。2006年的回顧性研究93 m級證據顯示，發(fā)病72小時內的暴發(fā)性胰腺炎急性反應期需要接受 CVVH治療，而重 癥胰腺炎則采取短時血液濾過(SVVH)不同研究者的療效不一，結果發(fā)現是血濾開始的時間存在差異，證據是72小時內開始 心臟手術后心臟手術患者在術前多伴有慢性缺血導致的臟器損傷，術后常并發(fā)前負荷過 多、急

11、性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質血癥和液體過負 荷是常見并發(fā)癥。積極地接受 CRRT(CVV、CVVHDF CVVHD治療的患者，有助 于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學的紊亂 102。若并發(fā)ARF,其死亡率極 高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復?；仡櫺苑菍φ昭芯?發(fā)現，心臟外科手術合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L,血濾開始 平均間隔為50小時，血濾持續(xù)時間平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有 2.2%的患者需要長期腎臟替代治療103, CPB體外循環(huán))術后出現尿量開始減少、 液體過負荷等需要盡早接受 RRT治療104。心

12、臟手術后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早RRT重度血鈉異常嚴重血鈉異常RRT的介入時機仍不十分明確。研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生 38-48小時內接受CVVH治療，Glasgow評分和APACH田評分均獲得顯著改善 105。另外幾項報道顯示，發(fā)生高鈉血癥 24-48小時后接受CRRT治療也可獲得 顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥106,107。這兩個研究均是在血鈉發(fā)生異常 24小時 以上接受了 CVVH但并不是說24小時可作為界限。原則上，重度血鈉異常經過 合理的治療無效即應血液濾過，不但可以直接調節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝 異常相關的激素而利于血鈉恢復正常。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機難定RRT

13、治療嚴重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內，否則將引起嚴重的并發(fā)癥。急性低鈉血癥(48小時內血鈉降至120mmol/L以下)，若有癲癇發(fā)作，貝U應在1小時內提高血清鈉5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速 率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。治療慢性低鈉 血癥時，第一個24h內血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過 8 mmol/L;超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變108, 109。治療高鈉血癥時，血 鈉降低的幅度應限制在每24小時降低10%以內，以避免腦水腫和顱內高壓。嚴格控制血鈉變化速率RRT的各種模式均可用于

14、血鈉的調控。CVVHDF調整血液內Na+、K+、HCO3- 濃度正常化比IHD更加有效110 m級證據，這對患者并不一定有利，血鈉變化 速率較快可引起并發(fā)癥?；仡櫺詫φ昭芯堪l(fā)現，CVVH和CVVHDF均可以調整血鈉異常，CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調整到正常范圍105, 111 m級 證據。CVVHDF調整血鈉速率較快，應注意 頑固性心力衰竭當藥物治療無效時，RRT也可用于頑固性心力衰竭。小樣本RCT研究顯示112 n級證據，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分數 和尿鈉均顯著增加。200例患者的RCT研究113 I級證據顯示，治療48小時后， 血濾組的體重降低（

15、5 ± 3.1kg/s 3.1 ± 3.5kgp=0.001刑液體凈丟失量（4.6L vs 3.3L, P=0.001）顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。90天時，患者再入院接受血濾 治療率顯著降低18% vs 32%, p=0.037治療期間兩組患者死亡率相同。根據上述文獻，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。停止指征的循 征醫(yī)學證據較少，只要心衰癥狀改善和治療目的達到，即應停止血濾。頑固性心衰可采取RRT輔助治療 橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結締組織病以及過 度運動等所導致。臨床特點有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴 肌痛，肌緊張和注水感。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現皮膚壓迫性壞死。橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導致多個臟器損傷，尤其是對腎臟損傷最為嚴重，故對此類患者，即使無ARF的發(fā)生，也需要盡早接受 RRT的治療。尿pH<5.6的環(huán)境下，進入腎小管的肌紅蛋白離解成