主動脈夾層病人的護理查房之血壓的控制與管理

1、.主動脈夾層病人的護理查房之圍手術(shù)期血壓的控制與管理概述：高血壓是主動脈夾層的重要原因而 主 動 脈夾層一旦形成可致血壓急劇增高；90% 以 上 的 主動脈夾層患者急性期血壓增高收縮壓增高更為明顯 。所以能夠有效控制主動脈夾層圍手術(shù)期的血壓可以提高AD 的預(yù)后、降低其死亡率。1 、主動脈夾層概念：主動脈夾層(aorticdissection ，AD) 又稱主動脈夾層動脈瘤，主動脈夾層動脈瘤是在主動脈中膜層已有病變的基礎(chǔ)上 , 由于管腔內(nèi)壓力升高使主動脈內(nèi)膜急劇破裂 , 血液通過裂口進入主動脈壁中層 (假腔 )中流動導(dǎo)致血管分層 , 進而發(fā)生順行、逆行或者雙向性的夾層動脈瘤或夾層動脈瘤破裂。主動

2、脈夾層動脈瘤是一種病情兇險、進展快、死亡率極高的疾病, 一旦發(fā)病 , 治療不及時24 小時存活率不足50%, 1 周內(nèi)死亡的患者為 70% 75%, 3 個月內(nèi)死亡率高達(dá) 90%主要臨床表現(xiàn) :疼痛： 者發(fā)病即刻表現(xiàn)為迅速到達(dá)高峰的劇烈疼痛，難以忍受，呈刀割或撕裂樣尖銳性疼痛，有些疼痛隨著心跳而加劇，有窒息感甚至頻死的極度恐懼感。疼痛出現(xiàn)的部位多數(shù)在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特別是肩胛部，疼痛具有擴展性；胸痛癥狀與常規(guī)輔助檢查結(jié)果不對稱。休克： 患者因劇烈疼痛可有休克、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、皮膚濕冷、心跳加速，與一般休克不同的是血壓常與休克表現(xiàn)并不平行，血壓下降不明顯，甚至不降或反而

3、升高，這可能與腎動脈受累引起腎臟缺血或弓降主動脈受阻有關(guān)，引起血壓的升高。血壓下降明顯多表明主動脈夾層向外破裂發(fā)生。血壓升高 : 以收縮壓和平均壓升高為主， 可能與主動脈弓壓力感受器受累釋放兒茶酚胺或腎動脈阻塞引起腎缺血導(dǎo)致腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。破裂表現(xiàn) : 主動脈夾層最常見的死亡原因是向管腔外破裂，破口常位于升主動脈且就在內(nèi)膜撕裂處附近，最常引起心臟壓塞。常出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)，如面色蒼白、四肢冰冷、大汗淋漓、極度煩躁以及血壓下降。主動脈夾層可破入心包腔、做側(cè)胸膜腔內(nèi)引起心臟壓塞或胸腔積血，也可破入食管、氣管或腹腔出現(xiàn)休克、胸痛、暈厥、呼吸困難、心悸、嘔血及咯血等表現(xiàn)主動脈夾層壓

4、迫鄰近器官或主動脈分支受累循環(huán)系統(tǒng)：夾層累及冠狀動脈開口時，可出現(xiàn)心肌缺血和心絞痛，嚴(yán)重可引起心肌梗死。夾層破入心包，可引起心臟壓塞，病情迅速惡化，以致死亡。若動.'.脈夾層波及上肢或下肢動脈，引起相應(yīng)部位出現(xiàn)無脈、疼痛、蒼白、發(fā)涼、麻木、感覺異常等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)：主動脈波及頸動脈可引起腦供血不足，可出現(xiàn)頭暈、暈厥、甚至昏迷。若椎動脈到腦底動脈的側(cè)支循環(huán)不足，可引起對側(cè)偏癱，同側(cè)視物模糊或失明。累及肋間動脈或椎動脈，可引起截癱，損傷部位一下軀體有感覺障礙，常有尿滯留；壓迫后返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶；壓迫交感神經(jīng)節(jié)引起 Horner 綜合癥；擴張到髂動脈引起周圍神經(jīng)缺血壞死，可出現(xiàn) 肢體麻木、疼痛

5、、感覺異常、肌張力減弱或完全麻痹 等。消化系統(tǒng)： 1/3-1/2 的患者的主動脈夾層病變可累及腹主動脈及其分支，表現(xiàn)為劇烈腹痛，多數(shù)為上腹部疼痛，常伴惡心、嘔吐，可類似各種急腹癥的表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱膈、迷走神經(jīng)可引起吞咽困難，破入食管引起嘔血。夾層血腫波及腸系膜上動脈或腹主動脈可引起腸壞死、便血。腹主動脈破入腹腔可出現(xiàn)腹膜刺激征。泌尿系統(tǒng)：主動脈夾層波及腎動脈可出現(xiàn)腰部或肋脊角出疼痛，腎區(qū)可觸及包塊，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿。腎動脈狹窄導(dǎo)致急性腎臟缺血或急性腎性高血壓等。呼吸系統(tǒng)：夾層血腫壓迫支氣管導(dǎo)致支氣管痙攣，出現(xiàn)氣促、呼吸困難。夾層破裂出現(xiàn)血胸，一般多見于左側(cè)，引起胸痛、呼吸困難、咳嗽

6、或咯血等，并可出現(xiàn)出血性休克，常危及生命因主動脈供血區(qū)域廣泛，根據(jù)夾層的累積范圍不同，表現(xiàn)也不盡相同，其他的情況還有：周圍動脈搏動消失，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時可出現(xiàn) 咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn) 上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn) Horner 綜合征，壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。 胸腔積液 也是主動脈夾層的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。輔助檢查及診斷：診主動脈夾層的主要輔助檢查手段是：CT血管造影（ CTA），磁共振檢查（ MRA）或是直接的數(shù)字剪影血管造影（DSA）、超聲檢查

7、（經(jīng)主動脈彩超TTE 和經(jīng)食道主動脈彩超TEE ）、心電圖.'.2 、主動脈夾層與血壓的關(guān)系主動脈夾層 ( Aortic disse c tion , AD) 是高血壓的并發(fā)癥之一 ,高血壓患者中發(fā)生 AD 者很少 , 但一旦發(fā)生 AD 即致命性的。高血壓是 AD 發(fā)生最常見的原因 , 秦小奎等 - 【1 】分析 710 例 AD 患者中 , 高血壓患者占 65.6% ， AD 是嚴(yán)重的心血管急癥 , 是猝死的原因之一； 高血壓是導(dǎo)致夾層的重要因素，約半數(shù)近端和幾乎全部的遠(yuǎn)端主動脈夾層者有高血壓，急性發(fā)作時都有血壓升高，有時伴有主動脈粥樣斑塊潰瘍面。因為長期高血壓可引起平滑肌細(xì)胞肥大、

8、變性及中層壞死； 血壓從 110 / 75 mmHg起 ,人群血壓水平與心血管危險呈連續(xù)正相關(guān)。高 血壓一直被認(rèn)為是主動脈夾層發(fā)病最主要的危險因素，高血壓在主動脈夾層的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用相關(guān)誘因 ：AD 患者發(fā)病時血壓明顯升高部分是由于發(fā)病前一些誘因( 例如在解大便、干重活、蹲位站起時) 使血壓驟然升高 , 強大的壓力施加于已有中層退行病變的主動脈,血流動力學(xué)作用 , 使主動脈內(nèi)膜撕裂形成夾層血腫; 部分由于病人在發(fā)熱、咳嗽、情緒激動時發(fā)病 , 此時交感神經(jīng)興奮性增強, 血壓增高更明顯 , 左心室射血流速增強, 導(dǎo)致病變的主動脈內(nèi)膜撕裂。因此AD 急性期治療控制血壓很重要, 有學(xué)者主

9、張除非患者有低血壓 , 一旦疑診 AD, 應(yīng)立即進行控制血壓和心率治療。收縮壓應(yīng)控制在100 120mmHg 之間 , 平均動脈壓在 60 75 mmHg之間【2 】3 、發(fā)病機制高血壓導(dǎo)致 AD 發(fā)生的確切機制尚未完全闡明, 有學(xué)者認(rèn)為高血壓時由于血流的改變,導(dǎo)致主動脈壁彈力纖維和膠原纖維的形態(tài)和比例發(fā)生了改變, 增加了血管壁的應(yīng)力, 使得其僵硬度增加 , 血管內(nèi)膜容易撕裂而引起動脈夾層。慢性高血壓影響主動脈壁的構(gòu)成,造成內(nèi)膜的增厚、纖維化、鈣化及細(xì)胞外脂肪酸的沉積。同時, 細(xì)胞外基質(zhì)經(jīng)歷了加速退化、凋亡 , 彈性組織離解伴膠原透明化。這兩種機制最終都可能會導(dǎo)致內(nèi)膜的破裂。內(nèi)膜的不斷增厚將進

10、一步抑制主動脈壁的氧氣及營養(yǎng)供應(yīng)。惡性纖維化可能會阻塞供養(yǎng)主動脈壁的血管及小的壁內(nèi)血管。兩者都會導(dǎo)致平滑肌的壞死及彈性組織的纖維化,這將會造成血管壁的僵硬及對搏動壓力的易受損性形成主動脈瘤及主動脈夾層分離產(chǎn)生的基礎(chǔ)4 、治療 ：遵醫(yī)囑給硝普鈉、按 3mg/kg/min藥物劑量加入 5% 葡萄糖液配至50mL, 微量泵持續(xù)靜脈泵入。根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度, 使收縮壓控制在110 120mmHg 、舒張壓在70 80mmhg 左右 , 并輔以倍他樂克口服 ;12.5 25mg,每日 3次,波依定 5mg 口服 ,每日 1 次。適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑 , 吸氧等綜合治療。心室率控制在6080 次 / 分為宜。早期

11、每5min 測血壓一次 , 以后 15 30min 。防止血壓過低 , 將影響各重要器官的血液供應(yīng)。.'.5、提出患者目前的主要護理問題急性疼痛與夾層破裂及神經(jīng)壓迫和受累等有關(guān)恐懼與病情的兇險及對疾病預(yù)后的不確定性有關(guān)低效型呼吸形態(tài)與疼痛有關(guān)活動無耐力與疾病引起的疼痛及呼吸困難等有關(guān)潛在并發(fā)癥：動脈瘤破裂、出血、感染、電解質(zhì)失衡等6 、護理措施：高血壓相關(guān)護理病情觀察：周圍血管搏動的觀察，由于主動脈分支受夾層血腫壓迫或內(nèi)膜撕裂使其開口阻塞或缺如引起一側(cè)橈動脈頸動脈股動脈搏動減弱或缺如從而使四肢 血 壓 不 一 致所以術(shù)前測量四肢血壓并作好記錄術(shù)后仍要監(jiān)測兩側(cè)血壓特別是 對于 型 動 脈

12、 夾 層 患 者在做支架植入術(shù)時封堵了左鎖骨內(nèi)動脈左上 肢 血壓較低需嚴(yán)密觀察左側(cè)動脈的搏動情況末梢是否暖和經(jīng)常詢問患者左側(cè)是否有疼痛發(fā)生；檢查四肢 動 脈 橈 動 脈肱 動 脈股 動 脈足背動脈以及頸動脈的搏動情況觀察 有 無 血 栓 形成，為了預(yù)防血栓的形成，要囑咐病人適量床上活動，以其耐受為宜。疼痛是主動脈夾層主要的癥狀疼痛本身會導(dǎo)致血壓升高所以控制疼痛是控制血壓的重要措施之一：主動脈夾層病人疼痛時。應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡等止痛劑，適當(dāng)使用芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，醫(yī)護人員要認(rèn)真觀察疼痛的部位、時間、性質(zhì)、程度和使用止痛劑后的效果和副反應(yīng)，如有無呼吸抑制，惡心嘔吐（可以給予胃復(fù)安）、意識障礙注意呼吸的

13、頻率、節(jié)律、深淺同時注意疼痛的演變- 如果血壓下降、疼痛減輕或消失則提示夾層血腫停止擴展；疼痛消失后，再次出現(xiàn)疼痛或轉(zhuǎn)移位置，則可能主動脈夾層繼續(xù)擴展甚至破裂，如胸痛驟然減輕，提示血腫破人血管腔，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生給予處理。同時護士要告知病人疼痛時，避免在床上翻滾、按壓、拍打疼痛部位以防止血腫破裂。, 疼痛緩解是主動脈夾層停止發(fā)展、治療顯著的指標(biāo), 同時使用受體阻滯劑 , 控制心率在60/min70/min, 可有效地延緩和終止夾層血腫繼續(xù)延伸, 疼痛消失降壓壓物的療效及副作用：在此，主要關(guān)注硝普鈉；硝普鈉水溶液放置不穩(wěn)定, 光照射下加速分解。配制時要避光 , 滴注須現(xiàn)用即配 , 配好

14、后立即用硝普鈉專用輸液器。配制后溶液只可靜脈滴注 , 不可直接推注 , 溶液配制后 6 小時不論何種情況均應(yīng)廢棄 ,.'.以免藥物分解 , 降低療效 , 現(xiàn)用再配。接用避光注射器微量泵持續(xù)泵入, 密切觀察輸液部位防止硝普鈉藥液外滲。泵入速度, 開始劑量為0.3 0.5 g/ (kg ·min), 最大劑量大于 10g/ (kg ·min) 。靜滴硝普鈉時應(yīng)從小劑量開始逐漸加大, 根據(jù)血壓調(diào)整劑量。血壓一般控制在收縮壓 110 120mmHg, 舒張壓 70 80mmHg 。心率控制在 60 80 次 /分為宜。早期每 5min 測血壓一次 , 以后 15 30min

15、 。防血壓過低 , 將影響各重要器官的血液供應(yīng)。硝普鈉靜脈用起效快 , 效果肯定 ,注意用藥后的療效和反應(yīng)。嚴(yán)密觀察用藥后的不良反應(yīng)。硝普鈉的致死量為7mg/kg,其有效量與中毒量之比約110, 故治療是比較安全的。老年人比青年人敏感, 肝腎功能障礙者 , 因硝普鈉代謝過程遲緩, 長期應(yīng)用可產(chǎn)生氰化物積蓄中毒 , 有條件者可測血中氰化物濃度。若出現(xiàn)肌無力、納差、惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、皮疹、出汗、發(fā)熱、精神異常等癥狀。應(yīng)及時提醒醫(yī)生。、一般護理保證患者安靜休息 :由于此類患者病情危重 , 入院后即實行 24h 專人護理 , 保持環(huán)境安靜 , 使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑 , 患者絕對臥床休息

16、 , 除了必要的檢查外 , 禁止搬動患者 , 避免增加胸腹壓力的活動 , 如翻身、咳痰、排便等 , 進食粗纖維食物、保持大便通暢 , 避免用力大便、若有便秘給開塞露通便、麻仁丸口服。協(xié)助患者進行生活護理?；颊咛弁磿r大汗淋漓要保持皮膚清潔及時更換衣服作好早晚的基礎(chǔ)護理病情許可時盡量滿足其需要培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣保 持 大 便 通 暢 避 免 增 加 胸 腹 壓 力 的 活動防止人為因素使血壓突然升高而加重病情、心理護理 : 本病起病突然，伴劇烈疼痛病人有瀕死感，病人會異常 恐懼、緊張，致使血壓進一步增高、心率增快，導(dǎo)致惡性循環(huán)，加重血腫的擴展、破裂，護士應(yīng)在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時 , 更應(yīng)

17、重視病人心理感受 , 了解產(chǎn)生焦慮和恐懼的原因 , 根據(jù)病人不同的心理感受 , 采用 Roy 適應(yīng)模式進行心理干預(yù)。具體做法 : ? 評估病人。通過病人的主訴和臨床觀察 , 多層面了解和評估病人的病情、心理狀態(tài)。根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的心理干預(yù)。 ? 情緒干預(yù)。焦慮、恐懼或過分的激動、悲傷等不良情緒可使主動脈夾層病人血壓升高、心率加快、病情加重。入院時熱情接待病人 , 為病人創(chuàng)造一個安靜、舒適、方便的住院環(huán)境 , 減少各種刺激 。采取各種心理治療 , 在精神上給病人以不同形式和不同程度的支持。關(guān)心病人 , 肯定病人的感受 , 給予理解、安慰等情感支持 , 穩(wěn)定情緒 , 增加安全感 , 取得病人在

18、治療、護理過程中的最大配合； ? 認(rèn)知干預(yù)。講解疾病和微創(chuàng)手術(shù)治療的相關(guān)知識 , 對病人存在的疑慮及提出的問題 , 給予詳細(xì)的解答 ; 給予病人信息支持 , 向病人解釋治療、護理中配合的重要性 , 使他們從被動接受.'.治療、護理 , 轉(zhuǎn)為主動配合和參與治療、護理 , 幫助他們盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換 , 為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。 ? 家庭干預(yù)。家庭成員的支持與鼓勵可增強病人治療疾病的信心。鼓勵病人與家屬交流 , 給病人以精神上的支持 , 鼓勵家屬在病人面前保持樂觀開朗的心態(tài) , 減輕病人恐懼、焦慮的負(fù)面情緒 , 使其主動配合治療?！?】 秦小奎 , 劉曉方 . 113 例主動脈夾層的危險因素報告及文獻(xiàn)綜合分析J. 中華心血管病雜志 , 2006 , 34 ( 6