危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

1、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)一、一般護(hù)理常規(guī) 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。 及時(shí)評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速） ，吸氧（視病情調(diào)整用氧流量） ，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等 臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老

2、體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；1嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)?；A(chǔ)護(hù)理做好

3、三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭） 。晨、晚間護(hù)理每日 2 次；尿道口護(hù)理每日 2 次；氣管切開護(hù)理每日 2 次；注意眼的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每 2h 協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。 心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。評估 GLS 意識(shí)障礙指數(shù)

4、及反應(yīng)程度，了解昏迷程度， 發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)2告醫(yī)生。觀察患者水、 電解質(zhì)的平衡， 記錄 24h 出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)呼喚患者： 操作時(shí)，首先要呼喚其姓名， 解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭3045 度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)

5、排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。注意安全： 躁動(dòng)者應(yīng)加床檔， 若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者， 適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。預(yù)防肺部感染： 定時(shí)翻身拍背， 刺激患者咳嗽， 及時(shí)吸痰； 注意保暖，避免受涼 ,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過 50 度，不能直接接觸皮膚，防止3燙傷。預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每 1 2h 翻身一

6、次。眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。健康教育取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、休克患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP 降至 90mmHg 以下或較前下降 20 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況） ，瞳孔

7、大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。4觀察中心靜脈壓（ CVP ）的變化。嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否 30 ml h；同時(shí)注意尿比重的變化，注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。迅速建立靜脈通道， 保證及時(shí)用藥。 根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸

8、、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h 出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。5做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，

9、按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。四、腦疝護(hù)理常規(guī)腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。觀察要點(diǎn)密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓

10、增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O 持續(xù)1 h 即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。6意識(shí)觀察： 評估 GLS 意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。護(hù)理要點(diǎn)急救護(hù)理立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜

11、脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素： 迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧员ＷC搶救措施的落實(shí)；高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，7防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的

12、基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧， 予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。術(shù)后護(hù)理與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。體位：術(shù)后 6 h 內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150 30°，每 2 h 更換體位 1 次。術(shù)后 72 h 內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激

13、和連續(xù)性護(hù)理操作。準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄 24 h 出入量，保持水電解質(zhì)平衡。 呼吸道管理 ： 保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異 昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸； 鼻飼者注射前抬高床頭 15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染；常規(guī)氧氣吸入 35 天，氧流量 24 L/min 。 人工氣道管理： 氣管插管、 氣管切開護(hù)理 2 次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；8氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置

14、腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn) 15 cm 為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過 500ml 為宜，并做好記錄。骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（ 30 35 ）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2 天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3 天給予留置胃管， 行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，

15、保證患者營養(yǎng)的需要。做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2 次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。指導(dǎo)要點(diǎn)限制探視人員，保持病房安靜。指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)， 保證安全防止外傷。告知患者疾病治療過程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。9避免劇烈咳嗽及用力排便。進(jìn)行飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2 變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)

16、巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。觀察氣管分泌物的量及性狀。喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理要點(diǎn)環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22 24 度左右，相對濕度 60%。儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一10根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過 15 秒，吸痰過

17、程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24 小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml ，可在每次吸痰前后給予） 。保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；如無禁忌癥，以床頭抬高30 度以上為宜，以減少返流和誤吸；吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以

18、上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分46L ），將套管內(nèi)氣體放出；將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；一旦導(dǎo)管拔除后， 將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)， 防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并11癥。拔管后的護(hù)理：以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全； 4 小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。指

19、導(dǎo)要點(diǎn)做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（ MLT ）* 或最小閉合容積技術(shù)（ MOV ）。拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50 毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1 毫升 /次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1 毫升 /次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣

20、聲后向套囊內(nèi)注氣0.1 毫升 /次，無漏氣即可。七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2 變化；12評估患者的面色， 肢體活動(dòng)， 自主呼吸的力量； 注意呼吸頻率、 節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。觀察呼吸機(jī)工作是否正常， 了解呼吸機(jī)報(bào)警原因， 及時(shí)通知醫(yī)生處理。每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了?pH、PaO2、PaCO2 的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對癥處理。觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。護(hù)理要點(diǎn)保持管道連接緊密， 各種導(dǎo)線、 傳感線無松脫， 確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（ VT ）6 8ml/kg ，頻率（ R

21、R） 1620 次 /分，吸 /呼比（ I ：E）1：1.52，吸入氧濃度（ FiO2）：40% 60%。向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以 3min 純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在 3234。保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每

22、周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。13呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、 ，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。胸部物理治療每4 小時(shí)一次。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。心理護(hù)理呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交

23、流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。指導(dǎo)要點(diǎn)患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸14機(jī)，用簡易人工呼吸器輔助通氣。注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)觀察置管的長度、時(shí)間， 。觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分

24、泌物等感染征象。觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。護(hù)理要點(diǎn)保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針23 根，肝素帽35 天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。及時(shí)更換液體，測壓后及時(shí)打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通

25、， TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5 分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局15部，并用無菌敷料覆蓋24 小時(shí)以上。指導(dǎo)要點(diǎn)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。觀察引流管處傷口的情況。拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。護(hù)理要點(diǎn)保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍， 用油紗布包蓋嚴(yán)密，

26、 更換引流瓶時(shí)， 必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時(shí)擠壓引流管，每3060 分鐘 1 次，以免管16口被血凝塊堵塞 ;水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小 , 正常水柱上下波動(dòng) 4 6cm,如水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血

27、塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。妥善固定：運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。準(zhǔn)確記錄 :每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量500ml 或每小時(shí)引流量在 100ml 以上

28、顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù) 10 次 /分鐘左右， 35 次 /日，每次以患者能耐受為宜。脫管處理 : 若引流管從胸腔滑脫， 立即用手捏閉傷口處皮膚， 消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落17或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。拔管指征: 48 72 小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h 引流液小于 50ml ，膿液小于10ml ，X 線胸片示肺膨脹

29、良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。指導(dǎo)要點(diǎn)做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。保證休息，合理活動(dòng)及營養(yǎng)均衡。十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X 陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。觀察患者、 BP、 CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。觀察用藥后的反

30、應(yīng)及副作用。護(hù)理要點(diǎn)體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；18及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)

31、方可停止。應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。19指導(dǎo)要點(diǎn)囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有

32、吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈?。注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測患者意識(shí)情況， P、R、 BP、 CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。護(hù)理要點(diǎn)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道 23 條，以上肢靜脈為宜（ 1 路擴(kuò)容輸血輸液、 1 路滴注

33、或推注各種藥物） ，必要時(shí)行深靜脈置管。體位：抬高下肢 15° 20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10° 20°，抬高下肢 20° 30°）。20遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理：體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位， 6 小時(shí)后可取半臥位；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；嚴(yán)格記錄 24h 尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用

34、止痛劑、輔助療法等；引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。評估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理?？谇蛔o(hù)理2 次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)要點(diǎn)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。21適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。告知患者飲食注意事項(xiàng)。告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38）或腹痛

35、腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)：是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30 分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。觀察要點(diǎn)密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)狻⒀?，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。監(jiān)測藥物反應(yīng)： 靜脈注射安定、 氯硝安定對呼吸、 心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。護(hù)理要點(diǎn)了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。急性發(fā)作期護(hù)理保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者

36、昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否22脫落，有假牙應(yīng)立即取下。給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、

37、按時(shí)給藥。降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物?；顒?dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷?？谇蛔o(hù)理： 3 次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，23保持口腔濕潤。留置胃管：第2 天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質(zhì) 50ml/次，6 次/d 為宜；注

38、意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。指導(dǎo)要點(diǎn)囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈?。注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。定期復(fù)查，出現(xiàn)不

39、適及時(shí)就醫(yī)。十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。24注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。護(hù)理措施飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。保持呼吸道通暢鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。危重患者每 23h 翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。神志清醒者可做霧化吸入，每日 23 次，每次 10 20min。合理用氧：對型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25一 29。）流量（ 12L/MIN ）鼻導(dǎo)管持

40、續(xù)吸氧。 如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。25遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。 注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。健康教育教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。預(yù)防上呼

41、吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素 （如電解質(zhì)紊亂、 洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），26以便及時(shí)搶救。觀察用藥后的效果及有無