口腔科各種治療知情同意書

1、拔牙手術(shù)協(xié)議書我的牙齒 ()經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X。醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、* 、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。2、心臟病。3、高血壓

2、：高于180/100mmHg。 4、血液?。贺氀?，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：1、牙折斷2、牙槽骨折斷3、上頜結(jié)節(jié)折斷4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷5、下頜骨折斷6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位 7、牙根進入上頜竇8、出血9、牙齦損傷10、下唇損傷11、下頜管損傷12、頦神經(jīng)損傷13、舌神經(jīng)損傷14、舌及口底損傷15、上頜竇底穿孔16、拔牙術(shù)后疼痛17、拔牙術(shù)后感染18、干槽癥19、顳下頜關(guān)節(jié)炎20、張口受限21、皮下氣腫。同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會出現(xiàn)延遲愈合

3、和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：1、所咬棉卷在30 分鐘后取出。2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。3、當(dāng)日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。8、

4、牙拔除術(shù)1-2 個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24 小時內(nèi)或直到完全從* 或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式 等方面的修改。我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得

5、到更詳細(xì)地說明。拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由醫(yī)生向我解釋。日期病人證人烤瓷修復(fù)協(xié)議書醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了烤瓷修復(fù)的過程，我也了解了牙體預(yù)備、佩帶臨時冠、及黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、 * 、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；血液或軀體疾??；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。我早知道有其他方法可以修復(fù)缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現(xiàn)在，我請求用烤瓷冠來修復(fù)缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道可能會發(fā)生以下情況：牙髓、牙

6、齦的損傷，需進行牙髓或牙齦的相關(guān)治療。骨吸收或牙齦萎縮導(dǎo)致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、 牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙齒松動或骨的吸收。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預(yù)備時，要將相關(guān)牙齒磨除2mm 厚骨質(zhì)。有時需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認(rèn)真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些刺痛，保持口腔衛(wèi)生費時等。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復(fù)的成功

7、。我同意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對烤瓷修復(fù)體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果烤瓷修復(fù)體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復(fù)體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復(fù)體或另外的烤瓷修復(fù)體取代。我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我：這種情況下，烤瓷修復(fù)體可能失敗，必須拆除或拔除。我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新

8、取模型后郵寄，而導(dǎo)致等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我的牙齒實施包括牙體預(yù)備在內(nèi)的牙科手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24 小時內(nèi)或直到完全從* 或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護理方式 等方面的修改。我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明?？敬裳佬迯?fù)的程序和風(fēng)險已由醫(yī)生向我解釋。日期病人證人。同意書擬定治療方法：口1

9、 拔除牙齒；口 2 根管治療；口3 修復(fù)美容治療；口4.根據(jù)您的病情，您需要進行上述治療（以下稱操作）。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能 向您保證治療效果。術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：口1 麻醉意外口 2損傷血管，出血不止口4 損傷牙齒口5上頜竇穿孔3損傷神經(jīng)口 6誘發(fā)全身并發(fā)癥7 腫痛加重口 8側(cè)壁穿孔10穿髓口11牙髓炎13顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近14術(shù)后感染口15術(shù)后出血17異物不適感口16牙齦炎18牙體脆性變大，容易折斷20其他口 9器械折斷口

10、 12損傷涎腺導(dǎo)管口 16干槽癥口 17牙齒齲壞19面部疤痕或畸形我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定接 受此操作。我明白在該項診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治 療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并 保證承擔(dān)全部所需費用?；颊叻ǘūO(jiān)護人委托代理人簽名（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）同意書擬定治療方法：口1拔除牙齒；口2根管治療；口3 修復(fù)美容治療；口4.根據(jù)您的病情，您需要進行上述治療（以下稱操作）。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：口1 麻醉意外口2損傷血管，出血不止口4 損傷牙齒口5上頜竇穿孔口7 腫痛加重口8側(cè)壁穿孔口 10穿髓口 11 牙髓炎口13顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近口 14術(shù)后感染口 15術(shù)后出血口 17異物不適感口 16牙齦炎口 18牙體脆性變大，容易折斷口 20其他口 3損傷神經(jīng)口 6誘發(fā)全身并發(fā)癥口 9器械折斷口 12損傷涎腺導(dǎo)管口 16干槽癥口 17