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文檔簡介

1、1 / 6實驗動物使用許可證年檢申請表（）年度填報單位（公章）： 許可證編號： 填報日期：海南省實驗動物管委會辦公室單位名稱設(shè)施地點通訊地址郵編許可證編號適用范圍法定代表人聯(lián)系人電話從 業(yè)人 員情 況姓名職務(wù)/崗位培訓(xùn)證書最近體檢時間繼續(xù)教育情況說明：列全實驗動物工作相關(guān)人員，培訓(xùn)證書一欄填寫證書編號；繼續(xù)教育情況可是內(nèi)部培訓(xùn)也可是外部培訓(xùn)。設(shè) 施運(yùn) 行情 況設(shè)施面積平方米。其中屏障環(huán)境（m2）;普通環(huán)境（m2）。是否運(yùn)行屏障環(huán)境（）普通環(huán)境（）開始運(yùn)行時間本年度運(yùn)行時間（天）本年度自檢次數(shù)本年度委托檢驗次數(shù)2 / 6運(yùn)行情況（若運(yùn)行不正常，請說明原因）。動 物使 用情 況使用動物名稱級另 U

2、上年存量本年購買量（只）本年使用量（只）出售動物時，是否開具實驗動物質(zhì)量合格證明（選項后劃“是（）否（）根據(jù)買方要求（）飼 料使 用情 況使用飼料名稱類別飼料來源使用量（T/年）說明：飼料類別分為生長繁殖料、維持料及其他申 請單 位意 見主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日3 / 6年 檢結(jié) 論年月日年度總結(jié)報告本年度實驗動物使用情況等；本年度組織機(jī)構(gòu)、人員和管理制度變化情況等；三、 本年度實驗動物設(shè)施運(yùn)行情況等；四、 上年度年檢整改情況等；五、其它說明。附表 1：實驗動物來源情況表填報單位（蓋章）：年檢年度：矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。序號來源單位數(shù)量級別合格證編號一、（實驗動物名稱）123小計二、（實驗動

3、物名稱）123小計三、（實驗動物名稱）123小計四、（實驗動物名稱）14 / 623小計附表2:實驗動物墊料、飼料來源情況表填報單位（蓋章）：年檢年度：聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測樅。序號來源單位數(shù)量級別合格證編號一、（墊料、飼料名稱）123小計二、（墊料、飼料名稱）123小計三、（墊料、飼料名稱）123小計四、（墊料、飼料名稱）123小計附表 3:現(xiàn)有管理制度及操作規(guī)程情況表5 / 6填報單位（蓋章）：年檢年度：釅 錒 極 額 閉鎮(zhèn) 檜 豬 訣 錐 顧 葒鈀。序號記錄名稱備注一、設(shè)施維護(hù)運(yùn)行記錄清單1序號制度或操作規(guī)程名稱制訂時間上次年檢 以來是否 修訂修訂條款12345678910111213141516年檢年度：殘騖

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