手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序

1、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┦中g(shù)權(quán)限管理， 是確保手術(shù)安全的有效措施， 是手術(shù)分級(jí)管理的最終目的。依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、我院手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)和管理制度等相關(guān)規(guī)定，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)：（一）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每兩年度復(fù)評(píng)一次。（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1. 對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成 80%者，視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限。2. 預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別手術(shù)種類完成 80%以外，尚同時(shí)具備以下條件：(1) 符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者；(2) 在參與高一級(jí)別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級(jí)別

2、需要依次從二助、一助做起，分別完成該級(jí)別手術(shù) 3 例；(3) 承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度；(4) 承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無較大醫(yī)療過錯(cuò)或事故主要責(zé)任 ( 以我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn) ) 。3. 當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低期手術(shù)操作權(quán)限：(1) 達(dá)不到操作許可必須條件的；(2) 對(duì)操作者實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；(3) 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；(4) 在本級(jí)別手術(shù)種類完成達(dá)不到 50%;(5) 離職者、退休未被返聘人員予取消手術(shù)權(quán)限。二、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序（一）手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人工作能力提出申請(qǐng)，填寫手

3、術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表 （附件1），資質(zhì)發(fā)生變動(dòng)的醫(yī)師，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表（附件 2）（二）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)科室各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍（所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生部行政部門對(duì)我院核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)，見：我院手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)和管理制度）進(jìn)行梳理、討論，結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況， 初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別， 由科室主任簽字確認(rèn)。 各手術(shù)科室制定新年度各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍 ，提交醫(yī)務(wù)科；（二）醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過；（三）申請(qǐng)更高一級(jí)手術(shù)權(quán)限的各級(jí)醫(yī)師， 首先需符合申請(qǐng)

4、高一級(jí)手術(shù)權(quán)限的資歷，在上級(jí)醫(yī)師開展該項(xiàng)手術(shù)時(shí)擔(dān)當(dāng)手術(shù)一助三例， 后在上級(jí)醫(yī)師臨床指導(dǎo)下（上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任該項(xiàng)手術(shù)一或二助） ，自己能熟練主刀完成該項(xiàng)手術(shù)三例，經(jīng)指導(dǎo)老師，科主任確認(rèn)，院手術(shù)級(jí)別管理委員會(huì)（醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)）審核后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。（四）科主任組織科內(nèi)專家小組、上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)其技術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，填寫科室意見，提交醫(yī)務(wù)科；（五）醫(yī)務(wù)科組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感控辦等相關(guān)專業(yè)），結(jié)合科室意見，對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估，考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、

5、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面， 提出已經(jīng)同意開展手術(shù)級(jí)別和種類、已經(jīng)開展手術(shù)級(jí)別和種類。（四）審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)室及麻醉科， 并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（六）對(duì)取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師， 科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，包醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科組織專家（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感控辦等相關(guān)專業(yè)） ，對(duì)其技術(shù)能力進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估后，重新確定其手術(shù)操作級(jí)別， 有醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過；（七）特殊情況下的審批標(biāo)準(zhǔn)1、因各種原因被降級(jí)處理的醫(yī)師，可在降級(jí)半年后申請(qǐng)?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)；2、外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬開展的手術(shù)，建議邀請(qǐng)

6、外院專家指導(dǎo)下進(jìn)行；3、擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，由科室成立手術(shù)專家組方可實(shí)施。（八）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（九）醫(yī)務(wù)科備案。（十）特殊情況的處理1、急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術(shù)范圍，應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)盡可能與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后指導(dǎo)并盡快參加手術(shù)。2、由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的手術(shù)，若由較低資質(zhì)醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者， 本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手， 并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。3、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科，呼吸內(nèi)科，介入室相關(guān)介入手術(shù)

7、和內(nèi)腔鏡操作應(yīng)參照獲得資質(zhì)準(zhǔn)入后方可施行，并按本審批程序進(jìn)行審批。三、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度（一）科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人員， 由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)， 麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)， 產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù)資質(zhì)。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故， 相應(yīng)責(zé)任人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資質(zhì)降級(jí)處理。 若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。（二）醫(yī)院每二年調(diào)整一次手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，每年對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定一次。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整， 對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行再授權(quán)， 并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時(shí)送交麻醉

8、科。（三）報(bào)告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況， 主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)， 應(yīng)及時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。 手術(shù)發(fā)生意外， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理， 并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告， 上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會(huì)診處理。四、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務(wù)科履行手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；（二）對(duì)違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。其中專業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí)、職業(yè)道德、法律常識(shí)、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。

9、二培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015 年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財(cái)務(wù)部 簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo)：一、目標(biāo)值：1 、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2 、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3 、每月足額提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4 、安全培訓(xùn)合格率為 100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容：1 、對(duì)本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項(xiàng)安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實(shí)，并全力支持安全工作。

10、2 、保證公司各項(xiàng)安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實(shí)施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3 、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一的原則。4 、參加生產(chǎn)碰頭會(huì)時(shí)，首先匯報(bào)本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實(shí)情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5 、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6 、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7 、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時(shí)要予以查處。8 、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過”的原則召開事故分析會(huì)，提出整改措施和對(duì)責(zé)任者的處理意見，并填寫事故登記表，嚴(yán)禁隱瞞不報(bào)或降低對(duì)