放射性肺炎的診斷與治療

1、放射性肺炎的診斷與治療發(fā)表者：黃程輝28人已訪問放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放 射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無癥狀, 炎癥可自行消散；重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。故對放射性肺炎逐步引起了臨床工作者的重視， 本文復習近年文獻，對其病因及 診斷治療進展綜述如下。1危險因素1.1與放療有關(guān)的因素放射性肺炎的發(fā)生與嚴重程度與放射方法、放射量、放 射面積、放射速度均有密切關(guān)系1-2。由于在放射治療腫瘤過程中采用不同的分割照射方法，如常規(guī)照射、超分割照射、適形照射等，為了比較不同放療方法的生物效應(yīng)，有人建

2、議用數(shù)學模式進行生物效應(yīng)歸一3。有認為放射量閾在3周內(nèi)為25003000rac。據(jù)上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院統(tǒng)計，放射劑量在6周內(nèi)小于2000rad者極少發(fā)生放射性肺炎，劑量超過 4000rad則放射性肺炎明顯增多，放射量超過 6000rad者必有放射性肺炎。放射野越大發(fā)生率越高，大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴重；照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷；常規(guī)照射較超分割照射和 適形照射發(fā)生放射性肺炎的機率大。1.2其他因素 放射性肺炎發(fā)生還與受涼感冒、合并化療、有慢性肺疾患史、有吸 煙史、年齡等有關(guān)。化療藥物的應(yīng)用亦可降低肺的耐受性，增加肺的放射損傷3 某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應(yīng)。個體對放

3、射線的耐受性差，肺 部原有病變?nèi)绶窝?、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療? 均促進放射性肺炎的發(fā)生。對放射治療的耐受性差。2發(fā)生機制2.1傳統(tǒng)學說既往觀點認為放射性肺炎主要是由于照射引起在照射野局部細胞因子的產(chǎn)生，導致肺纖維化3。其發(fā)生機制：小血管及肺n型細胞損傷急性期 的病理改變多發(fā)生在放射治療后12個月，表現(xiàn)為毛細血管損傷產(chǎn)生充血、 水腫 細胞浸潤，肺泡n型細胞再生降低，減弱了對成纖維細胞生長的抑制作用，使成 纖維細胞增生。自由基產(chǎn)生增多：通過動物實驗發(fā)現(xiàn)肺經(jīng)照射后，肺部自由基 含量進行性增加，這可能是照射后致肺組織損傷的直接原因。 細胞因子含量增 多：成纖維細胞生長因子和

4、趨化因子共同作用于照射區(qū)， 使肺組織產(chǎn)生損傷。 多原因素：放射性肺炎的發(fā)生具有多原性，其中巨噬細胞、肥大細胞、成纖維細 胞、肺n型細胞等均參與了其形成過程。2.2播散性學說3播散性放射性肺炎學說認為本病是由免疫介導產(chǎn)生雙側(cè)淋巴細胞肺泡炎和局部放射野外的反應(yīng) 。其病理改變是由于放射電離產(chǎn)生的自由 基，損傷了細胞膜和DNA，導致細胞功能不良和死亡。放射治療后 69個月,肺的病理改變主要是逐漸發(fā)展的纖維化，肺泡廣泛纖維化，但大多不產(chǎn)生癥狀，若伴有感染則產(chǎn)生癥狀，即為放射性肺炎，但癥狀輕重不一。經(jīng)積極治療后23個月癥狀消失，逐漸轉(zhuǎn)為慢性肺纖維化。3診斷概述 3.1臨床表現(xiàn) 3.1.1放射性肺炎：在暴露

5、射線后有一潛伏期，通常在完成放療至出現(xiàn)癥狀的時間為13個月11，癥狀可出現(xiàn)于影像學改變以前。放射性肺炎可發(fā)生于胸部任 何疾病的放療過程中，而且病情差異很大，輕者缺乏臨床表現(xiàn)，重者可在數(shù)天內(nèi) 迅速發(fā)生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及性命。最常見的臨床表現(xiàn)為氣急和咳嗽, 程度輕重不一，通常表現(xiàn)為干咳，后期可有痰血 (絲)。體檢通常無異常發(fā)現(xiàn)，偶爾在照射區(qū)可聞及濕羅音和胸膜摩擦音。 放射野皮膚可發(fā)生改變。急性期實驗室檢查缺乏特異性，可有中性粒細胞增多和紅細胞沉降率加快等12。3.1.2放射性肺纖維化：是由于發(fā)生慢性肺部損害而引起的臨床綜合征，發(fā)生永久性肺纖維化的過程約為624個月。發(fā)生肺纖維化前可無急性

6、肺炎病史，患 者可無癥狀或僅表現(xiàn)為氣急。大野照射患者可發(fā)生慢性肺功能不全， 并最終發(fā)生 慢性肺心病和肺動脈高壓。癥狀輕微者查體可無明顯異常，部分照射區(qū)域可有呼 吸音改變和叩診濁音，可發(fā)生縱隔移位和脊柱向患側(cè)偏斜。3.1.3細支氣管炎閉塞性機化性肺炎:文獻僅有數(shù)例報告，均發(fā)生于接受放療的乳癌患者，可在結(jié)束放療后1.56.0個月出現(xiàn)，X線胸片異常表現(xiàn)可發(fā)生于非照 射區(qū)，甚至對側(cè)肺部，并且病灶可以表現(xiàn)為游走性是其特點。 支氣管肺泡灌洗液(BAL )檢查可見淋巴細胞增多，發(fā)病機制尚不清楚13。3.2影像學表現(xiàn)3.2.1 X線胸片14:急性放射性肺炎發(fā)生于放療近結(jié)束時至放療后2個月內(nèi)，見肺放射野內(nèi)呈片狀

7、均勻密度模糊影，多發(fā)邊界不清的小斑片狀陰影，病灶邊緣與放射治療野一致，和 正常肺組織有明顯分界，此為本病特征表現(xiàn)。放射性肺纖維化開始表現(xiàn)為放射野內(nèi)較纖細的網(wǎng)狀或細索條陰影，1個月后可逐漸增多，密度增高，病變范圍擴大，可融合成致密的塊狀影。X線表現(xiàn)主要特點：纖維索條影：長短不一,粗細不等，中間伴有點狀密度增高影，肺紋理紊亂，胸 壁、胸膜肥厚；片狀陰影：肺上照射野片狀陰影，近側(cè)邊緣清晰；胸膜改變: 胸膜肥厚粘連，肋膈角變鈍，胸腔積液；肺不張：可表現(xiàn)為段、葉肺不張； 縱隔移位：表現(xiàn)向左、右移位，有時僅表現(xiàn)為氣管扭曲移位。3.2.2 CT表現(xiàn)：放射性肺炎早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀淡薄密度影，邊緣

8、模糊，伴有增粗的血管、支氣管影，周圍胸膜尚光整。中期表現(xiàn)為肺實變，其內(nèi) 見有支氣管征，肺泡囊，部分邊緣可呈星狀，可超出放療照射野；周圍可見粗長 條狀影，近胸壁的局部胸膜肥厚牽拉。晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)大片狀密度增高影, 邊緣銳利，纖維條狀影增多，小葉間隙增厚，同側(cè)胸膜增厚，縱隔移位，肺容積 縮小15。CT比X線平片更能顯示放射性肺炎陰影的內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)，如顯示血管征、支氣管充氣征、肺大泡及支氣管擴張15。3.3分期與分級 3.3.1臨床分期 典型的放射性肺炎的發(fā)展可分為4期：早期：0.51個月，以 滲出為主；中期：23個月，以肉芽生長為主；后期：36個月以纖維增 生為主，；晚期：6個月以后，以纖維化

9、病變?yōu)橹?。3.3.2分級標準 根據(jù)1995年美國癌癥研究協(xié)作組（RTOG）制定的急性放射性肺炎 的分級標準9分級:0級:無變化；1級:輕微的干咳或用力時呼吸困難；2 級:持續(xù)性咳嗽，需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥，輕微用力時呼吸困難,X線無變化或有輕微棉 絮狀或片狀影；3級:嚴重咳嗽，麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效，安靜時呼吸困難,X線呈致密 影,需間斷性吸氧或激素治療；4級:呼吸功能不全，需持續(xù)性吸氧或輔助機械通 氣；5級:致命性呼吸困難。4治療策略 4.1治療原則對僅有影像學表現(xiàn)無臨床癥狀的放射性肺炎可不予特別治療。若有輕微咳嗽、咳痰者，對癥治療即可。肺部繼發(fā)感染給予抗生素，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效，抗凝療法治療，給

10、予氧氣吸入能改善低氧血癥16。4.2腎上腺皮質(zhì)激素是目前治療放射性肺炎常用而有效的藥物，特別在早期使用 更為有效，能減輕肺實質(zhì)細胞和微血管的損害程度，減輕肺組織滲出和水腫，有效 改善癥狀。潑尼松初期劑量60100mg/d,分次口服，癥狀改善后逐漸減量至1015mg/d，總療程為36周。重癥可用地塞米松靜脈滴注 1015mg/d,癥狀緩解后改為口服，每次15mg,每日3次。亦可用地塞米松霧化吸入，對減輕全身反應(yīng)有 效。4.3抗感染放射性肺炎極易合并細菌感染，若出現(xiàn)高熱、血白細胞總數(shù)及中性 粒細胞增高、咳黃色膿痰，在使用糖皮質(zhì)激素同時，應(yīng)給足量有效的廣譜抗生素治 療,可較快奏效。還可抑4.4非甾體

11、類藥物 吲哚美辛、阿司匹林可有效地減少血管內(nèi)皮細胞損傷, 制前列腺素和白三烯的產(chǎn)生，從而減輕放射性肺炎的臨床癥狀，可起到輔助作用17。4.5減輕和防止肺纖維化 對肺組織有顯著親和作用的D -青霉素胺是一種螯合劑，在體內(nèi)能阻止鹽溶性膠原的成熟過程，對改善肺纖維化患者的主觀癥狀及肺功能 均有良好作用。禺氨基丙酰氮是一種膠原成熟抑制劑，實驗結(jié)果表明對防止放射性肺纖維化有良好作用，放射治療期間使用可延遲放射性肺炎的發(fā)生，并能延長生存期。4.6中醫(yī)藥治療祖國醫(yī)學認為放射線為熱毒之邪，熱能化火，加之癌癥病人多 正氣不足、瘀血內(nèi)結(jié)，故治療應(yīng)采用滋陰潤肺，酌加減毒、化瘀之法?，F(xiàn)代藥理 研究證明，北沙參具有解熱

12、、鎮(zhèn)痛作用；麥冬、知母、花粉、生地、玄參、梔子 均有抗菌消炎作用；百合、麥冬有抗缺氧作用；丹參有預防放射性肺損傷的作用。與西藥合用，能明顯緩解癥狀，改善放療后肺纖維化的病理改變， 加速肺功能的恢復18,19。5預防措施 5.1掌握總照射劑量 輻射吸收劑量與肺損傷程度相關(guān)，但其作用又受到每日分割 大小的明顯影響。Graham等4 的研究顯示，非小細胞肺癌患者在接受放療時,當V20(即肺接受大于20GY照射的體積與總體積比)分別為V 22%、22%30%、 31%40%及 40%時，2年放射性肺炎的發(fā)生率分別為 0、7%、13%、36%，故為避免發(fā)生重度放射性肺炎，推薦 V20應(yīng)V 25% 5 。

13、5.2掌握分割次數(shù)/劑量比率 分割可減輕輻射的生物學作用，并且是影響輻射后 期損害的主要因素。多中心研究表明，分割范圍、分割次數(shù)和總輻射劑量與放射 性肺炎的危險性顯著相關(guān)，其中又以分割范圍2.67Gy為放射性肺炎最重要的 危險因素?？偡派鋭┝肯嗤?，與單次照射比較，每天分割2次照射可降低輻射的危害性。因此，應(yīng)嚴格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌放射治療最好行切線投射，盡量避免肺部的損傷。5.3掌握照射體積 通常肺照射范圍V 25%有可能發(fā)生肺的局部損傷，但不會引起放射性肺炎。小射野，特別是功能重要、容積較大的下肺野，大劑量照射(50Gy) 可能產(chǎn)生臨床癥狀。若肺照射范圍50%，

14、尤其是兩肺同時照射，放射性肺炎的 發(fā)生率將明顯升高，兩肺照射30Gy為致死劑量，但也有劑量僅13Gy就發(fā)生 死亡的報告。但治療非小細胞肺癌要求照射劑量60Gy才能取得較好效果。據(jù)腫瘤學放療組的研究方案表明，照射范圍應(yīng)局限于原發(fā)腫瘤和受累淋巴結(jié)周圍50px以內(nèi)，若超出此范圍肺損傷程度顯著增加 05.4 了解既往治療史不論是否曾出現(xiàn)放射損傷的癥狀或體征，再次放療發(fā)生放 射性肺損傷的危險性顯著增加。若首次治療即出現(xiàn)放射性肺炎的表現(xiàn)， 第2次治 療可能引起嚴重反應(yīng)。許多化療藥物不僅具有直接肺毒性作用， 還可能加重放療的肺損傷作用。博萊霉素若與放療同時應(yīng)用，毒性將大于單獨使用其中的任何1種?？稍黾臃暖煼?/p>

15、損傷程度的其他化療藥物還有放線菌素、環(huán)磷酰胺、長春新堿 和阿霉素等，同時使用的毒性又大于交替使用。 如有上述情況，在制定放射治療 方案及實施放射治療過程中均需特別慎重。5.5密切觀察病情變化在放射治療過程中，應(yīng)嚴密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎應(yīng)立即停止放射治療。放射性肺炎一旦發(fā)生 ，往往不可逆轉(zhuǎn)，足見預防的重要性。此外，還應(yīng)預防感冒、戒煙，積極治療肺部慢性 疾患。總之，放射性肺炎的發(fā)生是多因素造成的結(jié)果，一旦發(fā)展到肺纖維化階段，往往 不可逆轉(zhuǎn)，因此根本在于積極預防、及早治療。隨著影像設(shè)備的不斷更新、影像診斷技術(shù)的發(fā)展，期待更早地發(fā)現(xiàn)放射性肺炎20參考文獻:1 MULLER

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