病歷書寫規(guī)范醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療糾紛入院考試試題

1、醫(yī)師姓名：科室：總分：一、填空題（每空 1分，共30分）：1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。3 .手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由（）完成，特殊情況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。4 .手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。5 .急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后（）完成會(huì)診記錄，6 .醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。7 .醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以 （

2、）告知為主。8 .上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。9 .醫(yī)療糾紛區(qū)別于其他糾紛的特殊性主要表現(xiàn)在（）10 .廣、狹義醫(yī)療糾紛的主要區(qū)別是（）11 .患者的法定或（）代理人，可成為醫(yī)療糾紛的主體。12 .（）可成為醫(yī)療糾紛的客體之一。13 .根據(jù)醫(yī)方在（）有無(wú)過(guò)錯(cuò)及損害程度，可作為醫(yī)療糾紛的分類標(biāo)準(zhǔn)。14 .四級(jí)醫(yī)療事故是指，造成患者（）人身?yè)p害的其他后果。15 .醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故的根本區(qū)別是（）16 .醫(yī)患法律關(guān)系受（）的調(diào)整。17 .參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的雙方當(dāng)事人每一方人數(shù)不超過(guò)（）人。二、是非題（每題 1分，共10分）：1

3、.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取 24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。（）2 .死亡患者家屬拒不簽署 尸檢知情同意書”時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。 （）3 .戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。（）4 .首頁(yè)中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁(yè)上的入院時(shí)間相一致。（）5 .主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）6 .凡 癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出 補(bǔ)充診斷（）17 .診斷依據(jù)可以書寫為 根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立（）8 .如患

4、者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。（）9 .搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時(shí)間，具體到分。（）10 . 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）三、單選題（每題 1分，共40分）：1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫為（D ）A.醫(yī)囑離院 B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) D.非醫(yī)囑離院 E.其它2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（ D ）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、

5、發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ C ）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.每天均應(yīng)記錄一次D.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見E.臨床操作及治療措施4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ A ）A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可 2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（ B ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、問(wèn)診正確的是（D ）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.

6、你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師8、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ B ）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（ A ）A. 7天 B. 9天 C. 14天 D. 3天 E. 24小時(shí)10.醫(yī)療保密的最基本含義是（A ）A.為患者保密B.對(duì)患者保密C.嚴(yán)守醫(yī)生秘密D.醫(yī)生診療時(shí)應(yīng)努力使病人受益11 .下列關(guān)于患者隱私的說(shuō)法正確的是（C ）A.隱私權(quán)是相對(duì)的，面對(duì)醫(yī)師患者不應(yīng)有

7、隱私12 患者的既往史，如疾病史、生活史、婚姻史、生育史等不屬于隱私范疇C.患者在就診過(guò)程中向醫(yī)師公開但不愿讓他人知道的信息、空間和活動(dòng)都屬于患者隱私D.患者的隱私是指關(guān)于患者隱秘部位的信息13 .如果患者向醫(yī)生隱瞞了病情，那么（ C ）A、患者承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任B、患者需要接受醫(yī)院的行政處罰C、患者承擔(dān)由此造成的不良后果D、患者需要給予醫(yī)院一定的經(jīng)濟(jì)賠償年8月，王某在某醫(yī)院被診斷為早孕，兩天后王某在朋友的陪同下到該醫(yī)院做無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)。 手術(shù)過(guò)程中，王某在麻醉劑的作用下一直處于睡眠狀態(tài)，手術(shù)后得知自己的手術(shù)過(guò)程被人全程觀摩，感 到非常羞辱。某醫(yī)院的行為侵犯了王某的（ C ）A.自由選擇權(quán)1

8、4 自主決定權(quán)C.隱私權(quán)D.知情權(quán)15 .民法通則中沒有提到隱私權(quán)，但是通過(guò) 條款來(lái)保護(hù)隱私權(quán)（C ）A、肖像權(quán)B、人身權(quán)C、名譽(yù)權(quán)D、財(cái)產(chǎn)權(quán)16 .根據(jù)中華人民共和國(guó)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范第五條內(nèi)容，下列行為最能體現(xiàn)保護(hù)患者隱私的是（C ）A.醫(yī)生為患者選用療效相當(dāng)?shù)珒r(jià)格低廉的藥物17 醫(yī)生為患者提供完全、真實(shí)的治療方案，供其選擇表態(tài)C.醫(yī)生使用艾滋病患者病情資料時(shí)，應(yīng)作隱去姓名等處理D.醫(yī)生診斷時(shí)應(yīng)考慮病人的各方面因素和困難18 .下列說(shuō)法正確的是（A ）A.醫(yī)療衛(wèi)生單位向患者或其家屬通報(bào)病情，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害患者名譽(yù)權(quán)B.醫(yī)療衛(wèi)生單位向患者或其家屬通報(bào)病情，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害了患者名譽(yù)權(quán)C.醫(yī)療衛(wèi)

9、生單位可以根據(jù)實(shí)際情況，自主決定是否向患者或其家屬通報(bào)病情D.醫(yī)療衛(wèi)生單位必須毫無(wú)保留地、及時(shí)地向患者或其家屬通報(bào)全部病情19 .中華人民年共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法明確規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須履行保護(hù)患者隱私的義務(wù)，醫(yī) 師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，若違反規(guī)定泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門給予（）；情節(jié)嚴(yán)重的將吊銷執(zhí)業(yè)證書。（ C）A.人民幣五百元以上一千元以下罰款B.人民幣一千元以上三千元以下罰款C.警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上1年以下的執(zhí)業(yè)活動(dòng)D.責(zé)令停業(yè)學(xué)習(xí)20 .下列說(shuō)法正確的是（B ）A.隱私權(quán)是我國(guó)法律明文規(guī)定的一項(xiàng)公民基本權(quán)利B.我國(guó)法律把隱私權(quán)歸屬于名譽(yù)權(quán)，將侵害隱私權(quán)的行為視為

10、侵害名譽(yù)權(quán)C.隱私權(quán)就是名譽(yù)權(quán)D.隱私權(quán)是特殊群體在特定情形下才享有的權(quán)利21 .無(wú)過(guò)失醫(yī)療糾紛原則上是指（C ）A.醫(yī)療事故B.醫(yī)療差錯(cuò)C.醫(yī)療意外 D.傷口感染22 .醫(yī)療事故鑒定結(jié)論效力最大的是（D）A.初次鑒定B.再次鑒定C.中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定D.以上都不對(duì)23 .一般醫(yī)療事故不認(rèn)為是犯罪的原因是（D ）A.行為無(wú)過(guò)錯(cuò)B.社會(huì)危害性小C.損害不嚴(yán)重D.不具刑事違法性24 .目前可向患方開放的病歷資料不包括（ B ）A.急診病歷B.會(huì)診意見C.檢驗(yàn)報(bào)告D.手術(shù)記錄25 .因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在 內(nèi)補(bǔ)記。（A ）小時(shí)小時(shí)小時(shí) 小時(shí)26 .當(dāng)事人對(duì)再次醫(yī)療事故鑒定不服，可以在

11、 申請(qǐng)上一級(jí)鑒定（D ）天天天D.無(wú)規(guī)定27 .經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定費(fèi)由 承擔(dān) （D ）A.醫(yī)方B.患方C.雙方D.提出申請(qǐng)方28 .醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書必須在 45天內(nèi)完成（D ）A.接到申請(qǐng)B.決定受理C.材料齊全D.答辯之日29 .精神損害賠償原則不含（B ）A.制裁B.如數(shù)C.警示D.撫慰30 .醫(yī)療事故補(bǔ)償與賠償?shù)闹饕獏^(qū)別是（ C ）A.存在過(guò)錯(cuò)B.數(shù)額差別C.責(zé)任不同D.損害程度29.醫(yī)療保密的重要性在于（C ）A.不引起醫(yī)患矛盾B.不引起社會(huì)對(duì)患者的歧視C.尊重患者的人格權(quán)利D.不導(dǎo)致患者自暴自棄、病情迅速惡化等后果30-34題共用答案：A.主訴B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)

12、人史 E.家族史30、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（ B ）31、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（ D ）32、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ C ）33、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ D ）34、患者子女健康情況應(yīng)記錄于（ E ）35-40題共用答案：A.即刻 B. 6小時(shí)內(nèi) C. 8小時(shí)內(nèi) D. 24小時(shí)內(nèi) 小時(shí)內(nèi)35、首次病程記錄完成時(shí)限（ C ）36、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（D ）37、搶救記錄完成時(shí)限（B ）38、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（ A ）39、普通科間會(huì)診完成時(shí)限（ D ）40、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（ D ）五、簡(jiǎn)答題（每題 5分，共20分）：1、出院記錄內(nèi)容包括什么？入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、 康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp ,飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。（4）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。3、醫(yī)療事故的法定處理程序？答：（1）醫(yī)患雙方協(xié)商；（2分）（2）衛(wèi)生行政部門調(diào)解；（分）（3）司法訴訟。（