病歷書寫規(guī)范醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療糾紛入院考試試題

1、醫(yī)師姓名：科室：總分：一、填空題（每空 1分，共30分）：1.病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。3 .手術記錄完成時限：一般在術后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由（）完成，特殊情況下由（）書寫，應有（）審查簽名。4 .手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。5 .急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結束后（）完成會診記錄，6 .醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（）代為行使。7 .醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以 （

2、）告知為主。8 .上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。9 .醫(yī)療糾紛區(qū)別于其他糾紛的特殊性主要表現(xiàn)在（）10 .廣、狹義醫(yī)療糾紛的主要區(qū)別是（）11 .患者的法定或（）代理人，可成為醫(yī)療糾紛的主體。12 .（）可成為醫(yī)療糾紛的客體之一。13 .根據(jù)醫(yī)方在（）有無過錯及損害程度，可作為醫(yī)療糾紛的分類標準。14 .四級醫(yī)療事故是指，造成患者（）人身損害的其他后果。15 .醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故的根本區(qū)別是（）16 .醫(yī)患法律關系受（）的調整。17 .參加醫(yī)療事故技術鑒定的雙方當事人每一方人數(shù)不超過（）人。二、是非題（每題 1分，共10分）：1

3、.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取 24小時制記錄，記錄到時。（）2 .死亡患者家屬拒不簽署 尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。 （）3 .戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）4 .首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。（）5 .主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。（）6 .凡 癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應做出 補充診斷（）17 .診斷依據(jù)可以書寫為 根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立（）8 .如患

4、者入院24小時內(nèi)轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）9 .搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時間，具體到分。（）10 . 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。（）三、單選題（每題 1分，共40分）：1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為（D ）A.醫(yī)囑離院 B.醫(yī)囑轉院 C.醫(yī)囑轉社區(qū) D.非醫(yī)囑離院 E.其它2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（ D ）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、

5、發(fā)展及預后E.文字精練、術語準確3、病程記錄書寫下列哪項不正確（ C ）A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.每天均應記錄一次D.各級醫(yī)師查房及會診意見E.臨床操作及治療措施4、有關病歷書寫不正確的是（ A ）A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可 2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中E.應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內(nèi)容（ B ）A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名6、問診正確的是（D ）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.

6、你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E.腰痛反射到大腿內(nèi)側痛嗎7、下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師8、首次病程記錄的時間要精確到（ B ）A.小時B.分鐘C.秒鐘 D.不必記錄時刻9、死亡病歷討論記錄應在多長時間內(nèi)完成（ A ）A. 7天 B. 9天 C. 14天 D. 3天 E. 24小時10.醫(yī)療保密的最基本含義是（A ）A.為患者保密B.對患者保密C.嚴守醫(yī)生秘密D.醫(yī)生診療時應努力使病人受益11 .下列關于患者隱私的說法正確的是（C ）A.隱私權是相對的，面對醫(yī)師患者不應有

7、隱私12 患者的既往史，如疾病史、生活史、婚姻史、生育史等不屬于隱私范疇C.患者在就診過程中向醫(yī)師公開但不愿讓他人知道的信息、空間和活動都屬于患者隱私D.患者的隱私是指關于患者隱秘部位的信息13 .如果患者向醫(yī)生隱瞞了病情，那么（ C ）A、患者承擔相應的法律責任B、患者需要接受醫(yī)院的行政處罰C、患者承擔由此造成的不良后果D、患者需要給予醫(yī)院一定的經(jīng)濟賠償年8月，王某在某醫(yī)院被診斷為早孕，兩天后王某在朋友的陪同下到該醫(yī)院做無痛人工流產(chǎn)手術。 手術過程中，王某在麻醉劑的作用下一直處于睡眠狀態(tài)，手術后得知自己的手術過程被人全程觀摩，感 到非常羞辱。某醫(yī)院的行為侵犯了王某的（ C ）A.自由選擇權1

8、4 自主決定權C.隱私權D.知情權15 .民法通則中沒有提到隱私權，但是通過 條款來保護隱私權（C ）A、肖像權B、人身權C、名譽權D、財產(chǎn)權16 .根據(jù)中華人民共和國醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范第五條內(nèi)容，下列行為最能體現(xiàn)保護患者隱私的是（C ）A.醫(yī)生為患者選用療效相當?shù)珒r格低廉的藥物17 醫(yī)生為患者提供完全、真實的治療方案，供其選擇表態(tài)C.醫(yī)生使用艾滋病患者病情資料時，應作隱去姓名等處理D.醫(yī)生診斷時應考慮病人的各方面因素和困難18 .下列說法正確的是（A ）A.醫(yī)療衛(wèi)生單位向患者或其家屬通報病情，不應當認定為侵害患者名譽權B.醫(yī)療衛(wèi)生單位向患者或其家屬通報病情，應當認定為侵害了患者名譽權C.醫(yī)療衛(wèi)

9、生單位可以根據(jù)實際情況，自主決定是否向患者或其家屬通報病情D.醫(yī)療衛(wèi)生單位必須毫無保留地、及時地向患者或其家屬通報全部病情19 .中華人民年共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法明確規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中必須履行保護患者隱私的義務，醫(yī) 師在執(zhí)業(yè)活動中，若違反規(guī)定泄露患者隱私，造成嚴重后果的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予（）；情節(jié)嚴重的將吊銷執(zhí)業(yè)證書。（ C）A.人民幣五百元以上一千元以下罰款B.人民幣一千元以上三千元以下罰款C.警告或者責令暫停六個月以上1年以下的執(zhí)業(yè)活動D.責令停業(yè)學習20 .下列說法正確的是（B ）A.隱私權是我國法律明文規(guī)定的一項公民基本權利B.我國法律把隱私權歸屬于名譽權，將侵害隱私權的行為視為

10、侵害名譽權C.隱私權就是名譽權D.隱私權是特殊群體在特定情形下才享有的權利21 .無過失醫(yī)療糾紛原則上是指（C ）A.醫(yī)療事故B.醫(yī)療差錯C.醫(yī)療意外 D.傷口感染22 .醫(yī)療事故鑒定結論效力最大的是（D）A.初次鑒定B.再次鑒定C.中華醫(yī)學會鑒定D.以上都不對23 .一般醫(yī)療事故不認為是犯罪的原因是（D ）A.行為無過錯B.社會危害性小C.損害不嚴重D.不具刑事違法性24 .目前可向患方開放的病歷資料不包括（ B ）A.急診病歷B.會診意見C.檢驗報告D.手術記錄25 .因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在 內(nèi)補記。（A ）小時小時小時 小時26 .當事人對再次醫(yī)療事故鑒定不服，可以在

11、 申請上一級鑒定（D ）天天天D.無規(guī)定27 .經(jīng)鑒定不構成醫(yī)療事故的鑒定費由 承擔 （D ）A.醫(yī)方B.患方C.雙方D.提出申請方28 .醫(yī)療事故技術鑒定書必須在 45天內(nèi)完成（D ）A.接到申請B.決定受理C.材料齊全D.答辯之日29 .精神損害賠償原則不含（B ）A.制裁B.如數(shù)C.警示D.撫慰30 .醫(yī)療事故補償與賠償?shù)闹饕獏^(qū)別是（ C ）A.存在過錯B.數(shù)額差別C.責任不同D.損害程度29.醫(yī)療保密的重要性在于（C ）A.不引起醫(yī)患矛盾B.不引起社會對患者的歧視C.尊重患者的人格權利D.不導致患者自暴自棄、病情迅速惡化等后果30-34題共用答案：A.主訴B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個

12、人史 E.家族史30、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ B ）31、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（ D ）32、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ C ）33、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ D ）34、患者子女健康情況應記錄于（ E ）35-40題共用答案：A.即刻 B. 6小時內(nèi) C. 8小時內(nèi) D. 24小時內(nèi) 小時內(nèi)35、首次病程記錄完成時限（ C ）36、轉入記錄完成時限（D ）37、搶救記錄完成時限（B ）38、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（ A ）39、普通科間會診完成時限（ D ）40、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（ D ）五、簡答題（每題 5分，共20分）：1、出院記錄內(nèi)容包括什么？入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、 康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，內(nèi)容應包括：（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp ,飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。3、醫(yī)療事故的法定處理程序？答：（1）醫(yī)患雙方協(xié)商；（2分）（2）衛(wèi)生行政部門調解；（分）（3）司法訴訟。（