CCU護(hù)理記錄模板

1、護(hù)理記錄模板診斷： 急性心肌梗塞入院當(dāng)天：患者因胸痛 3 小時(shí)入院，入院時(shí)患者神志清，被動(dòng)體位， 表情痛苦，四肢濕冷。即予對(duì)癥處理。囑患者臥床休息，床上大 小便。李XX按醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備， 并給予術(shù)前宣教。李XX患者主訴胸痛癥狀減輕， 護(hù)送患者到介入室。李XX患者安返監(jiān)護(hù)室，右股動(dòng)脈留有主動(dòng)脈反搏管接反搏機(jī)輔 助反搏，反搏管外露長(zhǎng)度為 18CM 。患者主訴胸痛癥狀緩解。囑 其安靜休息，右手腕部勿屈曲、旋轉(zhuǎn)。并給予飲水500ML 。李 XX 王 XX李 XX 指導(dǎo)患者清淡飲食，避免飽餐。并給予飲水 500ML 。李 XX 給予留置尿管，床邊接尿袋，設(shè)尿管標(biāo)識(shí)。囑患者不要自行 拔除尿管， 并指導(dǎo)患

2、者翻身時(shí)勿過(guò)度牽拉尿管。 李 XX 患者braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為14分，已將其壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知家 屬，定時(shí)協(xié)助翻身?；颊咧髟V胸痛癥狀緩解， 囑患者安靜臥床休息。 住院第二天：給予會(huì)陰抹洗及膀胱沖洗，并間中給予夾尿管，鍛煉膀胱 功能。陳 XX指導(dǎo)患者床上活動(dòng)。陳 XX王曉波護(hù)士長(zhǎng)查房記錄：患者急性心肌梗死，行 PCI 術(shù)后，應(yīng)用主動(dòng)脈反搏機(jī)輔助 反搏，給予擴(kuò)張血管、抗凝治療，留置尿管。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為 14 分。指示：密切觀察患者生命體征、反搏壓及心電圖的變化， 注意觀察右股動(dòng)脈穿刺口及右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況， 指導(dǎo)其作右下 肢被動(dòng)活動(dòng)，防止穿刺口滲血、血腫及右下肢血栓形成。注意觀 察有無(wú)抗凝后出血傾向

3、，妥善固定好各種管道，防止脫管。每 1-2 小時(shí)用肝素鹽水沖洗反搏管端，防止血栓形成。做好尿管護(hù) 理，防止泌尿系感染。做好防壓瘡護(hù)理及 PCI 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。遵 囑執(zhí)行。 陳 XX注意觀察告知患者所患疾病的癥狀及誘發(fā)因素，囑其戒煙限酒，并說(shuō)明戒煙限酒的必要性。王XX住院第三天：給予會(huì)陰抹洗及膀胱沖洗。李XX按醫(yī)囑拔除尿管。李XX患者自解淡黃色尿液 300ML 。李XX指導(dǎo)患者所用藥物作用及注意事項(xiàng)。李XX住院第四天：李梅組長(zhǎng)查房記錄：便。行?；颊咭?3 天未解大便，骶尾部皮膚潮紅。指導(dǎo)護(hù)士給予下 腹部按摩并給予飲食指導(dǎo)， 必要時(shí)給予開(kāi)塞露通便， 避免用力排 骶尾部給予墊水墊，定時(shí)協(xié)助翻身，防止

4、壓瘡發(fā)生。遵囑執(zhí) 林 XX果。患者已 3 天未解大便，囑其進(jìn)食粗纖維食物：如蔬菜、水 并給予下腹部按摩。林XX患者乃未解大便，給予開(kāi)塞露塞肛。林XX患者解黃色大便1次，量多。林XX住院第五天：按醫(yī)囑轉(zhuǎn)出普通病房繼續(xù)治療，囑其臥床休息，床上大小便，并保持良好的心態(tài)。林XX診斷：急性左心衰入院當(dāng)天：患者因氣促 3 小時(shí)入院，入院時(shí)患者神志清，氣促明顯，大汗淋漓，雙下肢中度水腫。即予半坐臥位，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 等對(duì)癥處理。帶入尿管固定在位，引流出淡黃色尿液?；颊喵疚?部皮膚潮紅，囑患者臥床休息，床上大小便，定時(shí)協(xié)助翻身。林XX指導(dǎo)患者配合無(wú)創(chuàng)通氣。林XX患者braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為12分，已將患

5、者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知 其家屬，定時(shí)協(xié)助翻身，骶尾部墊水墊。王XX王XX指導(dǎo)患者清淡飲食，避免飽餐?；颊邭獯贉p輕，皮膚干燥。王XX王XX給予抬高雙下肢。住院第二天： 王曉波護(hù)士長(zhǎng)查房記錄：患者高齡、消瘦，急性左心功能衰竭，被動(dòng)體位，雙下肢中 度水腫，骶尾部皮膚潮紅。應(yīng)用硝普鈉及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，留置 尿管。指示：給予半坐臥位安靜休息，密切觀察患者生命體征及 心電圖的變化， 根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉劑量， 做好硝普鈉避光工作，4-6 小時(shí)更換一次。抬高雙下肢，以減輕水腫。保持呼吸機(jī)管道通暢，防止脫管及漏氣。 控制入量及輸液速度， 正確記錄出入量， 患者骶尾部 皮膚 潮紅已消退 ， 雙 下肢水腫較 前消 退。 李

6、XX做好尿管護(hù)理及防壓瘡護(hù)理。遵囑執(zhí)行。李XX患者氣促緩解，可平臥，定時(shí)協(xié)助翻身。王XX給予會(huì)陰抹洗及膀胱沖洗，囑患者不要自行拔除尿管，并指導(dǎo)患者翻身時(shí)勿過(guò)度牽拉尿管。王XX告知患者所患疾病的癥狀及誘發(fā)因素，囑其戒煙限酒，并說(shuō)王XX明戒煙限酒的必要性。住院第三天：李梅組長(zhǎng)查房記錄：患者應(yīng)用硝普鈉治療，指導(dǎo)護(hù)士密切監(jiān)測(cè)血壓變化，注意 觀察靜脈穿刺口情況，防藥物外滲，設(shè)防藥物外滲標(biāo)識(shí)。并注意 觀察硝普鈉的氰化物中毒反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵囑執(zhí)行。潘XX給予會(huì)陰抹洗及膀胱沖洗。王 XX指導(dǎo)患者所用藥物作用及注意事項(xiàng)。王 XX間中給予夾尿管，鍛煉膀胱功能。王 XX患者雙下肢水腫已消退，指導(dǎo)其床上活動(dòng)

7、。林XX住院第四天：患者已 3 天未解大便，囑其進(jìn)食粗纖維食物：如蔬菜、水果。并給予下腹部按摩。林XX按醫(yī)囑轉(zhuǎn)出普通病房繼續(xù)治療，囑其臥床休息，床上大小便，并保持良好的心態(tài)。林XXICU 轉(zhuǎn)入記錄：患者由重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時(shí)患者神志清，消瘦，不能言語(yǔ)，氣管切開(kāi)接人工鼻吸氧。留置右鎖骨下靜脈置管一條，輸液 通暢，固定好。留置胃管、尿管通暢，固定好，尿管引流出淡黃 色尿液。骶尾部皮膚潮紅， braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為 12 分。轉(zhuǎn)入 后予半坐臥位，吸痰等對(duì)癥處理。 已將患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知其家屬，王XX定時(shí)協(xié)助翻身，骶尾部墊水墊。囑其安靜臥床休息，不要自行拔 除各種管道。搶救記錄：患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，全身抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示：心室顫動(dòng)，即給予電擊除顫，患者恢復(fù)竇性心律，為30次/分， 血壓測(cè)不出，呼吸停止，即給予心臟胸外按壓，氣管插管，呼吸 囊輔助呼吸。靜脈注射腎上腺素、阿托品、多巴胺等對(duì)癥搶救處理?；颊吆粑鼰o(wú)恢復(fù)，心跳停止，雙側(cè)瞳孔散大并固定，對(duì)光反射消失，心電圖成一直線，臨床死亡。林XX轉(zhuǎn)往（ ICU ）記錄：轉(zhuǎn)科記錄：患者精神、 胃納差，呼吸促，血氧飽和度低， 四肢