眼科常見疾病的藥物治療學(xué)

1、眼科常見疾病的藥物治療學(xué)楊少遠(yuǎn)眼是人體重要的視覺器官，包括眼球及其附屬器，其體表面積和容積雖小，但結(jié)構(gòu)精細(xì)，即使輕微損 傷，也可能引起結(jié)構(gòu)改變和明顯的視覺功能障礙，甚至完全失明。本章主要介紹幾種眼科常見疾病的藥物 治療。第一節(jié)結(jié)膜炎結(jié)膜（conjunctiva ）是由眼瞼緣間部末端開始，覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明黏膜組織，由瞼 結(jié)膜、球結(jié)膜和穹窿結(jié)膜三部分組成，正常情況下結(jié)膜的特異性和非特異性防護(hù)機(jī)制可使其對(duì)外界環(huán)境的 理化刺激和微生物具有一定的防御能力，但當(dāng)眼表防御能力降低或病原菌的致病能力增強(qiáng)時(shí)，將引起結(jié)膜 組織炎癥的發(fā)生，其特征為血管充血、滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，這種炎癥統(tǒng)稱為結(jié)膜炎（co

2、njunctivitis ）。（一）病因與分類結(jié)膜炎是眼科最常見的疾病之一，根據(jù)其致病原因可分為感染性和非感染性兩大類。感染性結(jié)膜炎可為外源性或內(nèi)源性，也可由臨近組織炎癥蔓延而致（如慢性淚囊炎、瞼緣炎、瞼腺炎等），致病微生物可為細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌等）、病毒、衣原體，偶見真菌、立克次體和寄生蟲感染等。非感染性結(jié)膜炎致病因素包括物理刺激（如風(fēng)沙、煙塵、紫外線等）和化學(xué)損傷（如醫(yī)用藥物、酸堿或有毒氣體等）、免疫性病變（過敏性）、眼部刺激因素、屈光不正未經(jīng)矯治等。根據(jù)病情及病程結(jié)膜炎可分為超急性、急性、亞急性和慢性結(jié)膜炎，病程少于三周者為急性結(jié)膜炎，

3、 超過三周者為慢性結(jié)膜炎。（二）臨床表現(xiàn)及診斷結(jié)膜炎的主要癥狀為異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚及膿性或粘液分泌物，檢查可見結(jié)膜充血水腫、 分泌物增多，有時(shí)伴有乳頭增生、濾泡、偽膜和真膜、肉芽腫、耳前淋巴結(jié)腫大。根據(jù)病史和基本癥狀體征可以作出結(jié)膜炎的診斷，但要確診結(jié)膜炎的具體病原還需要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，最 常用微生物學(xué)檢測(cè)分泌物涂片、培養(yǎng)及藥敏，懷疑過敏時(shí)可以做過敏原檢測(cè)。病史及臨床表現(xiàn)有助于對(duì)病因的判斷，感染性結(jié)膜炎多為雙眼發(fā)病，從一只眼傳染到另一只眼，也會(huì) 傳染至家人或社區(qū)人群，分泌物俗稱“眼屎”，是結(jié)膜炎共有的體征，不同的致病原因，眼屎的性狀常有差別，臨床上應(yīng)仔細(xì)詢問分泌物的情況，有助于初步判斷

4、病原。其中細(xì)菌感染引起的結(jié)膜炎分泌物為粘液 膿性，把睫毛黏在一起，患者早晨醒來可出現(xiàn)睜眼困難，但視力一般不受影響；病毒性結(jié)膜炎的分泌物一 般為水樣或漿液性，常合并結(jié)膜出血，耳前淋巴結(jié)腫大，后期出現(xiàn)角膜病變影響視力；沙眼一般為慢性病 程，以上瞼板濾泡、 瘢痕為主，晚期眼瞼內(nèi)翻倒睫、 角膜混濁嚴(yán)重影響視力。春季結(jié)膜炎為免疫性結(jié)膜炎，以眼癢為主，分泌物呈粘稠絲狀，發(fā)病和外界過敏原有關(guān)。（三）治療原則結(jié)膜炎要針對(duì)病因治療，一般局部給藥為主，滴眼液點(diǎn)眼，夜間可涂眼膏或眼用凝膠，必要時(shí)全身給 藥。急性期禁忌包扎患眼。1. 結(jié)膜囊沖洗 當(dāng)患眼分泌物較多時(shí)，可先應(yīng)用滅菌生理鹽水、3%硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊，每天1

5、2次。沖洗時(shí)，翻轉(zhuǎn)眼瞼，沖洗結(jié)膜面，同時(shí)用手指推動(dòng)上下臉，使穹窿的分泌物也被沖出，同時(shí)頭轉(zhuǎn)向同側(cè)，避免沖洗液流入對(duì)側(cè)眼，清除眼瞼分泌物用的棉棒也有傳染性，不要亂扔。2. 滴眼劑滴眼 最基本、最主要的給藥途徑。首先盡早選用能覆蓋常見病原菌的滴眼液進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，或幾種滴眼液聯(lián)合。急性期頻繁滴眼，每12小時(shí)滴眼1次，穩(wěn)定后減少給藥次數(shù)。白天使用滴眼液，睡前涂眼膏，發(fā)揮持續(xù)的治療作用。對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳的患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，查明病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù) 病原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。3. 全身治療 伴有咽炎或急性化膿性中耳炎者、流感嗜血桿菌感染者，應(yīng)同時(shí)口服抗菌藥物；嚴(yán)

6、重的結(jié)膜炎如淋球菌性和衣原體性結(jié)膜炎，除局部給予滴眼液或眼膏外，還需全身應(yīng)用抗菌藥物，同時(shí)對(duì)密切接觸者中有淋病奈瑟菌感染患者或病原菌攜帶者進(jìn)行治療。4 超急性（和亞急性）細(xì)菌性結(jié)膜炎使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid ）以減輕炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥。（四）藥物治療方案1. 細(xì)菌性結(jié)膜炎患眼分泌物較多時(shí)，用無刺激性的3%硼酸溶液或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊后，局部給予廣譜抗菌藥物滴眼液（眼膏）滴眼。首選氟喹諾酮類和氨基糖苷類滴眼液（眼膏），常用品種有0.3%氧氟沙星滴眼液（眼膏或凝膠）、0.3%、0.5%左氧氟沙星滴眼液（眼膏）、0.3%諾氟沙星滴眼液（眼膏）、0.

7、3%環(huán)丙沙星滴眼液（眼膏）、0.3%妥布霉素滴眼液（眼膏）；兒童應(yīng)使用妥布霉素滴眼液（眼膏）。急性期：滴眼液 1次/12h,病情穩(wěn)定后35次/d ,睡前涂抹抗菌藥物眼膏。特殊情況下如耐甲氧西林葡萄球菌性結(jié)膜炎，可使用 5 mg/ml的萬古霉素滴眼液滴眼。若病變累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用激素眼液，以減輕炎性反應(yīng)及避免出 現(xiàn)角膜并發(fā)癥，常用復(fù)方或低濃度激素眼液。癥狀明顯改善后，若角膜仍有浸潤(rùn)，應(yīng)繼續(xù)使用激素眼液， 時(shí)間一般不超過2周。奈瑟菌性結(jié)膜炎應(yīng)全身使用足量抗菌藥物，青霉素或頭孢曲松肌注或靜脈給藥。流感嗜血桿菌感染引 起的急性結(jié)膜炎或伴有咽炎、急性化膿性中耳炎的患者，口

8、服頭孢類的抗菌藥物。慢性結(jié)膜炎的難治病例 和伴有酒渣鼻患者需口服多西環(huán)素 100mg , 12次/d,持續(xù)數(shù)月。2. 病毒性結(jié)膜炎常用0.1%阿昔洛韋滴眼液（凝膠）、0.1%利巴韋林滴眼液、0.15%更昔洛韋凝膠等，急性期滴眼液1次/12h,眼膏3次/d;合并細(xì)菌感染時(shí)加用抗菌藥物；在炎性反應(yīng)基本控制，但發(fā)現(xiàn)病變累及角膜，出 現(xiàn)錢幣狀角膜炎，抗病毒的同時(shí)使用激素眼用制劑，角膜恢復(fù)透明時(shí)，激素眼用制劑開始減量，并持續(xù)使 用低濃度、低劑量激素眼用制劑，維持34周后停藥，以防止復(fù)發(fā)。3. 沙眼常用0.1%利福平滴眼液4次/d。睡前涂紅霉素眼膏，療程最少 1012周。也可選用喹諾酮類滴眼液 或15%磺

9、胺醋酰鈉滴眼液。沙眼衣原體的急性期或嚴(yán)重的沙眼世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦一次性口服阿奇霉素20mg/kg。4. 春季結(jié)膜炎常用潑尼松龍或氟米龍滴眼液，1次/2h,可迅速緩解眼癢癥狀， 病情穩(wěn)定后減少給藥頻次，逐漸停藥。其他的有2%色甘酸鈉滴眼液、0.1%鹽酸奧洛他定、普拉洛芬滴眼液、2%環(huán)孢霉素滴眼液，0.05%他克莫司滴眼液，口服馬來酸氯苯那敏 24毫克/次, 3次/d,選擇聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)療效。如能明確致敏原，應(yīng)避 免接觸或行脫敏治療。（五）用藥注意事項(xiàng)與患者教育1. 控制傳染、做好預(yù)防傳染性結(jié)膜炎可造成流行性感染，因此要做好衛(wèi)生宣傳，患者不得進(jìn)入公共游泳池，盡量不去人多的 公共場(chǎng)所，不用手

10、和衣袖擦眼，患者的臉盆、毛巾等物品煮沸消毒，并與健康人分開使用，醫(yī)務(wù)人員檢查 患者后要洗手消毒，防止交叉感染。2. 非感染性結(jié)膜炎預(yù)防降低過敏原刺激，在春季花粉多、粉塵多的時(shí)節(jié)，盡量避免外出，也可用沖洗來大幅降低過敏原及致 炎因子濃度，改善不適癥狀；避免風(fēng)沙、強(qiáng)光、照明不足、過多看熒屏、睡眠不足、藥物刺激、酗酒等； 治療慢性淚囊炎、瞼緣炎、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、倒睫、瞼閉合不全、眼球突出、屈光不正等眼部病因。3 滴眼劑的使用注意事項(xiàng)使用滴眼液（眼膏）滴眼之前、后要洗手，以免經(jīng)手接觸引發(fā)感染，滴眼液滴眼時(shí)，坐位頭后仰，或平躺下來，用食指將下眼瞼下拉與眼球分開，將滴眼液瓶口對(duì)準(zhǔn)眼睛，點(diǎn)在結(jié)膜穹窿內(nèi)。每次

11、滴12滴即可，眼膏大約擠出1cm長(zhǎng)。注意滴眼時(shí)瓶口勿接觸眼睛，使用后應(yīng)將瓶蓋擰緊，以免藥品污染。滴完滴 眼液后閉上眼睛至少五分鐘，并用手指輕輕按壓眼內(nèi)角鼻淚管處，至少2分鐘，以減慢藥液的排掉。需要使用23種滴眼液時(shí)，每種需間隔 510分鐘再滴第2種滴眼液；若需同時(shí)使用滴眼液和眼膏， 應(yīng)先點(diǎn)滴眼液，隔5分鐘再涂抹眼膏。打開瓶蓋后滴眼液的有效期一般為1個(gè)月，患者最好在一個(gè)月期限內(nèi)使用。滴眼液應(yīng)按照說明書要求儲(chǔ)存。苯扎氯銨有可能被軟性接觸鏡吸收，若滴眼劑使用的保存劑為苯扎氯銨，應(yīng)向配戴軟性接觸鏡的患者說明，使用滴眼液期間盡量不要戴接觸鏡，若必須配戴也要在滴用本品后至少等待15分鐘再配戴。4. 合理用

12、藥提示使用滴眼液之前一定要認(rèn)真閱讀藥品說明書，了解藥物的名稱、成分、用法、用量、注意事項(xiàng)、有效 時(shí)限、副作用、禁忌癥等，根據(jù)說明書要求用藥，如果對(duì)藥物過敏或?qū)Φ窝垡旱钠渌煞诌^敏，一定不要 使用該類滴眼液。若用藥過程中出現(xiàn)皮疹、燒灼感、眼睛紅腫等癥狀應(yīng)立即停藥。使用34天癥狀不改善，應(yīng)立即去醫(yī)院就診，根據(jù)醫(yī)生建議選擇敏感藥物。對(duì)于抗菌藥物滴眼液不建議長(zhǎng)期應(yīng)用，以避免引起 耐藥菌的產(chǎn)生或引起菌群失調(diào)。糖皮質(zhì)激素滴眼液長(zhǎng)期使用會(huì)引起青光眼、白內(nèi)障，一般不要超過2周；停藥時(shí)要逐漸減量，避免復(fù)發(fā)。孕婦及哺乳期婦女應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療；兒童推薦使用氨基糖苷類抗菌藥物的眼用制劑，尤 其推薦使用眼膏或

13、眼用凝膠，避免兒童滴眼時(shí)因哭泣把滴眼液沖出結(jié)膜囊，影響療效。第二節(jié)角膜炎角膜和鞏膜是眼球最外層的纖維膜，角膜位于眼球前部1/6，外觀透明，是重要的屈光間質(zhì)。組織學(xué)上角膜從外到里分為 5層：上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層和內(nèi)皮層，角膜的表面覆蓋有淚膜。（一）病因與分類角膜炎（keratitis ）是指角膜的防御能力降低，外源性或內(nèi)源性的致病因素侵襲角膜組織引起的炎 癥。根據(jù)病因分為感染性、免疫性、營(yíng)養(yǎng)不良性、神經(jīng)麻痹性角膜炎等。角膜炎是我國(guó)的主要致盲病之一。感染性角膜炎是最常見的角膜炎，根據(jù)致病微生物分為細(xì)菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性和衣原體性 等。（二）臨床表現(xiàn)角膜炎最常見的臨床癥狀為

14、眼痛，患眼明顯刺激征，畏光、流淚、眼瞼痙攣，可持續(xù)存在直到炎癥消 退。通常伴有不同程度的視力下降，若病變位于瞳孔區(qū)則視力下降更明顯。化膿性角膜炎除角膜化膿壞死 病灶外，浸潤(rùn)性病灶表面伴有不同性狀的膿性分泌物。典型體征為睫狀充血、角膜浸潤(rùn)和潰瘍形成，并發(fā)虹膜睫狀體炎時(shí)可以查見房水渾濁甚至前房積膿、 瞳孔縮小及虹膜后粘連。（三）診斷根據(jù)患者的癥狀和角膜裂隙燈檢查，角膜炎的臨床診斷通常不難，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期病因診斷。從病史上判斷，細(xì)菌性角膜炎常發(fā)生于戴角膜接觸鏡、剔除角膜異物沒有無菌操作、干眼、慢性淚囊 炎、倒睫、眼瞼閉合不全等情況，真菌性角膜炎的誘因最主要是植物外傷。從角膜病變的部位和形態(tài)上判斷，周邊

15、部易發(fā)免疫性角膜病，中央部易發(fā)感染性角膜病，下方角膜則是藥物性角膜炎和暴露性角膜炎最易發(fā)生部位。G+感染多表現(xiàn)為局限的角膜膿腫，G-感染為進(jìn)展迅速的廣泛角膜基質(zhì)溶解壞死，真菌性角膜炎通常有菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、免疫環(huán)以及內(nèi)皮斑，病毒性角膜炎 上皮型有典型的樹枝樣上皮潰瘍，合并角膜知覺減退；棘阿米巴角膜炎多表現(xiàn)為角膜中央的環(huán)形浸潤(rùn)伴有 劇烈眼痛，干眼病則常為絲狀角膜炎。感染性角膜炎最終診斷根據(jù)病原學(xué)檢查，要爭(zhēng)取在給予抗菌藥物前進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，病變發(fā)展到角膜深基質(zhì)層或經(jīng)過藥物治療會(huì)影響檢查的陽性率。（四）治療原則積極控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成。1.

16、 控制感染 一經(jīng)臨床診斷，立即給予抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，并應(yīng)首選廣譜強(qiáng)效抗菌藥，主要給藥 途徑為局部滴眼及結(jié)膜下注射。伴有大量前房積膿者，應(yīng)同時(shí)靜脈給藥。應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，若經(jīng)驗(yàn) 性治療效果不佳，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案。2. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，如果使用不當(dāng)可引起病情惡化，角膜溶解穿孔。細(xì)菌性角膜 炎急性期不宜使用糖皮質(zhì)激素，真菌性角膜炎禁用糖皮質(zhì)激素，單純皰疹病毒性角膜炎糖皮質(zhì)激素原則上 只能用于非潰瘍型角膜基質(zhì)炎內(nèi)皮炎。3 并發(fā)癥的治療并發(fā)虹膜睫狀體炎時(shí)，輕者可用托吡卡胺（ tropicamide ）滴眼液滴眼，炎癥嚴(yán)重者給予1%可托品（atropine

17、）滴眼液或眼膏散瞳，以防虹膜后粘連。4. 手術(shù)治療：藥物治療無效的患者根據(jù)病情選擇羊膜移植覆蓋、角膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋及清除病灶 等手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥物治療。5. 支持治療及原發(fā)病治療：局部使用膠原酶抑制劑、人工淚液眼等，口服維生素C、維生素B類藥物有助于潰瘍愈合。干眼、暴露性角膜炎以及免疫相關(guān)性角膜炎要積極治療原發(fā)病。（五）常用治療方案1. 細(xì)菌性角膜炎常見的病原菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌等。常選用左氧氟沙星 滴眼液、妥布霉素滴眼液，其他次選的還有氯霉素、利福平、磺胺醋酰鈉、四環(huán)素、金霉素、甲硝唑等。 滴眼液1次/12h。對(duì)于角膜潰瘍穿孔、炎癥可能向眼內(nèi)或全身播

18、散、鞏膜化膿或穿透?jìng)罄^發(fā)的角膜感 染患者局部用藥的同時(shí)可考慮全身給藥。2. 病毒性角膜炎常用0.15%更昔洛韋滴眼液和眼膏、0.1%阿昔洛韋滴眼液和3%勺眼膏。急性期滴眼劑1次/12h,睡前涂眼膏，病情嚴(yán)重者可聯(lián)合全身應(yīng)用阿昔洛韋或更昔洛韋。多次復(fù)發(fā)或角膜移植后的患者，口服抗病毒藥 物，不少于6周。單純皰疹病毒性角膜內(nèi)皮炎，全身和局部進(jìn)行抗病毒治療時(shí)，聯(lián)合使用激素眼用制劑。高濃度激素眼 液每天使用4次，每晚使用激素眼膏，1周后改為使用低濃度激素眼液，逐漸減少次數(shù)，可持續(xù)使用3個(gè)月。3. 真菌性角膜炎治療真菌性角膜炎的一線藥物有兩性霉素B、那他霉素滴眼液等，絲狀真菌首選5%那他霉素滴眼液，酵母

19、菌屬可選用0.15-0.25%兩性霉素B,開始每半小時(shí)1次滴眼，感染控制后逐漸減少給藥次數(shù)，若治療有 效，持續(xù)治療6周。聯(lián)合使用可增加療效，降低單一藥物的用量，減少毒副作用。常用的聯(lián)合方案：兩性 霉素B （或氟康唑）+氟胞嘧啶，或利福平+兩性霉素B等。病情嚴(yán)重者可聯(lián)合口服或靜滴氟康唑、伏立康唑、兩性霉素等。4. 棘阿米巴角膜炎早期可行上皮刮除。治療藥物有氨基糖苷類、聚雙胍類、雙咪或聯(lián)咪類、咪唑類，新霉素、0.02%0.1%氯己定、1%咪康唑，均有成功治療棘阿米巴角膜炎的報(bào)道。常需聯(lián)合用藥，局 部用藥初期1次/h,癥狀改善后減為每天 46次。藥物治療療程一般大于4個(gè)月。5. 蠶蝕性角膜潰瘍和邊緣

20、性角膜潰瘍?cè)跐兠娣e較小且表淺時(shí)考慮局部使用激素眼用制劑，聯(lián)合使用I %環(huán)孢素A眼液或0. 1%他克莫司眼液，可以有效減輕炎性反應(yīng)和減少激素眼液的用量。伴有全身自身 免疫性疾病的患者，考慮使用全身免疫抑制劑。（六）用藥注意事項(xiàng)與患者教育1. 根據(jù)病因選擇敏感的治療藥物，感染性角膜炎的治療開始以臨床印象為基礎(chǔ)，在微生物檢測(cè)報(bào)告后 調(diào)整治療方案，當(dāng)市售的眼藥缺乏或者濃度太低時(shí)，局部用藥可以用注射用抗生素臨時(shí)配制，如萬古霉素 25-50mg/mI,最初治療應(yīng)15-30分鐘1次，隨著潰瘍的愈合，滴眼間隔時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。注意點(diǎn)眼的頻度和 藥物的眼表毒性，如結(jié)膜充血水腫、角膜點(diǎn)狀上皮脫落等。真菌性角膜炎全身

21、用藥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的肝 功能，氟喹諾酮類藥物可用于滴眼或全身用藥，但不能用于結(jié)膜下注射，也不能直接滴入前房?jī)?nèi)。2. 患者教育：避免角膜外傷，如有角膜損傷，一定要去醫(yī)院就診，損傷一周內(nèi)應(yīng)天天就診，觀察病 情變化，及時(shí)滴用廣譜抗菌藥物滴眼液，懷疑真菌感染者聯(lián)合滴用那他霉素滴眼液。角膜炎的恢復(fù)期可進(jìn) 行熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收和加強(qiáng)角膜組織修復(fù)。注意個(gè)人衛(wèi)生，不隨意用臟手與臟手帕 揉拭眼睛，洗臉用具定期煮沸消毒，預(yù)防重復(fù)感染，盡量少戴隱形眼鏡。合理飲食，忌煙酒，多吃富含維 生素及纖維素的蔬菜和水果，不吃辛辣食物，以利角膜修復(fù)。單純皰疹病毒性角膜炎易復(fù)發(fā)，要注意避免 感冒。第三節(jié)干眼正常

22、眼表面覆蓋著一層淚膜，淚膜從外到內(nèi)分為脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層，脂質(zhì)層由瞼板腺分泌， 水液層由主、副淚腺分泌，黏蛋白層主要來源于結(jié)膜上皮，穩(wěn)定健康的淚膜是獲得清晰視覺的重要前提。干眼（dry eye ）是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而 導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國(guó)臨床出現(xiàn)的各種名稱，如干眼癥、干眼病及干眼綜合征， 均統(tǒng)一稱為干眼。干眼是最常見的眼表疾病，我國(guó)干眼的發(fā)病率約為 20%30%主要的危險(xiǎn)因素有老齡、女性、高海拔、 糖尿病、翼狀胬肉、空氣污染、濫用滴眼液、使用視屏終端、過敏性眼病和部分全身性疾病等。（一）病因與分類干眼按病因分五類：

23、水液缺乏型干眼、黏蛋白缺乏型干眼、蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼、淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼 以及混合型干眼。混合型干眼是臨床上最常見的干眼類型，即使患者為單一因素引起的干眼，若治療不及 時(shí)或效果不佳，最后發(fā)展為混合型干眼。干眼按嚴(yán)重程度分為：輕度干眼：僅有輕度主觀癥狀而無裂隙燈下可見的眼表損害體征。中度干眼：中重度主觀癥狀同時(shí)有裂隙燈下的眼表損害，但經(jīng)過治療后體征可消失。 重度干眼：中重度主觀癥狀及裂隙燈下的眼表損害體征，治療后體征不能完全消失。（二）臨床表現(xiàn)與診斷1臨床表現(xiàn)干眼臨床常見患眼干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)等， 大部分干眼患者有視疲勞的癥狀。干眼的體征包括球結(jié)膜

24、血管擴(kuò)張，球結(jié)膜失去光澤、增厚水腫、皺褶，淚河變窄或中斷、有時(shí)在下穹 窿見微黃色粘絲狀分泌物，瞼裂區(qū)角膜上皮不同程度點(diǎn)狀脫落。病情發(fā)展后，可出現(xiàn)絲狀角膜炎，晚期出 現(xiàn)角膜潰瘍，偶有繼發(fā)性細(xì)菌感染。角膜瘢痕形成后，嚴(yán)重影響視力。2. 輔助檢查淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time ，BUT :反映淚膜的穩(wěn)定性。下瞼結(jié)膜滴入熒光素鈉或使用商品 化熒光素試紙條，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算，正常 TBUT> 10s。淚液分泌試驗(yàn)（Schimer' s test ）,根據(jù)是否使用表面麻醉劑分為Schimerl和Schimerl

25、l試驗(yàn)，較常用的是不使用表面麻醉劑的SchimerI試驗(yàn)，測(cè)試的是反射性淚液分泌情況，使用表面麻醉劑時(shí)檢測(cè)的則是基礎(chǔ)淚液分泌情況。Schimer試驗(yàn)應(yīng)該在安靜的暗光環(huán)境下進(jìn)行。Schimer I試驗(yàn)的方法為將試紙置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊中外 1/3交界處，囑患者向下看或輕輕閉眼，5分鐘后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。使用表面麻醉劑的Schimer II試驗(yàn)可幫助鑒別 Sjogren綜合征患者，因其鼻粘膜刺激引起的反射性淚液分泌顯著 減少。無表面麻醉劑的Schimer I試驗(yàn)正常10mm/5mi n,使用表面麻醉劑的 Schimer II 試驗(yàn)正常5mm/5min。其它輔助檢查包括裂隙燈顯微鏡檢查、淚河高度、淚

26、膜鏡檢查、瞼板腺成像檢查、角膜地形圖、前節(jié) 光學(xué)相干斷層掃描（OCT及血清學(xué)檢查等。3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 有干燥感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUTC 5s，或SchimerI 試驗(yàn)（無表面麻醉）w 5mm/5min可診斷干眼。（2） 有干燥感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5s v BUTW 10s，或5mm/5min v SchimerI試驗(yàn)（無表面麻醉）w 10mm/5min,同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽性可診斷干眼。（三）治療措施治療目標(biāo)：緩解眼不適癥狀和保護(hù)患者的視功能。輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀，而嚴(yán)重干眼患 者則主要是保護(hù)患

27、者的視功能。1. 去除病因，治療原發(fā)病針對(duì)病因治療是提高干眼治療效果的關(guān)鍵。如系全身性疾病引起，應(yīng)協(xié)同相應(yīng)?？乒餐瑢?duì)原發(fā)病進(jìn)行治療；與生活和工作環(huán)境有關(guān)的，如長(zhǎng)期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、經(jīng)常使用電腦 或夜間駕車等，應(yīng)積極改善工作和生活環(huán)境；應(yīng)及時(shí)停用長(zhǎng)期全身或局部應(yīng)用可引起干眼的藥物及眼部化 妝品等。2. 非藥物治療對(duì)出現(xiàn)心理問題的干眼患者積極進(jìn)行溝通疏導(dǎo)，必要時(shí)與心理?？茀f(xié)助進(jìn)行心理干預(yù)治療；應(yīng)用治療性角膜接觸鏡、濕房鏡及硅膠眼罩、淚道栓塞等，通過物理方法保存淚液；（3）對(duì)于瞼板腺功能障礙患者應(yīng)進(jìn)行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩。3. 藥物治療人工淚液為治療干眼的一線藥物，潤(rùn)滑眼表是其主要功能，臨床常

28、用的有右旋糖酐和羥丙甲纖維素滴 眼液、羧甲基纖維素鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液、卡波姆滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液等，潤(rùn)滑膏劑在眼表保 持時(shí)間長(zhǎng)，但可使視力模糊，主要用于夜間或重度干眼患者。自家血清也是一種人工淚液，理論上來說可 能是最好的人工淚液，用于重度干眼合并角膜并發(fā)癥及常規(guī)人工淚液無效的重癥干眼患者。輕度干眼不需要使用激素眼液，中、重度干眼伴眼表炎性反應(yīng)患者，局部使用小劑量、低濃度激素眼 液，在炎性反應(yīng)控制后逐漸停藥。其他抗炎及免疫抑制劑常用的有普拉洛芬、環(huán)孢素、他克莫司滴眼液等。雄激素、促淚液分泌藥物可用于干燥綜合征患者的治療，在臨床上未廣泛應(yīng)用。重組人表皮生長(zhǎng)因子、維生素A棕櫚酸酯可提高患者

29、結(jié)膜杯狀細(xì)胞的數(shù)量，四環(huán)素或強(qiáng)力霉素可用于有感染的瞼板腺功能障礙患 者。4. 手術(shù)治療常規(guī)治療效果不佳時(shí)考慮手術(shù)，主要手術(shù)方式有瞼緣縫合術(shù)、頜下腺及唇腺移植術(shù)。（四）治療方案1. 輕度干眼 保健教育及環(huán)境飲食改善；減少或停用有不良作用的全身或局部藥物；眼瞼物理治療； 人工淚液。2. 中度干眼 在輕度干眼的基礎(chǔ)上，增加濕房鏡；局部抗炎治療；淚道栓塞。3. 重度干眼 在中度干眼的基礎(chǔ)上，增加全身性抗炎藥；口服刺激淚液分泌藥物；自體血清；治療性 隱形眼鏡；永久性淚小點(diǎn)封閉、瞼緣縫合術(shù)、眼瞼手術(shù)、頜下腺移植手術(shù)等手術(shù)治療。（五）患者教育1. 疾病及治療宣教向患者介紹干眼的病因和治療目標(biāo)，講解病情的演變

30、，積極治療的意義，讓患者遠(yuǎn)離視屏終端，治療原發(fā)疾病，提高治療的依從性。2. 注意眼睛保濕注意飲食調(diào)理，應(yīng)多吃豆制品、魚、牛奶、核桃、青菜、大白菜、空心菜、西紅柿及新鮮水果等。3. 正確使用滴眼劑告訴患者如何正確使用滴眼液和眼膏，提高治療效果。人工淚液滴用過頻會(huì)將正常的淚膜完全沖走，反而會(huì)加快淚液的蒸發(fā)。眼膏主要用于重癥干眼、暴露性角膜潰瘍患者。4. 保持良好的工作、生活習(xí)慣是預(yù)防眼睛干澀的有效手段。避免長(zhǎng)時(shí)間操作電腦，注意中間休息，休息時(shí)可以看看遠(yuǎn)處或做眼保健操；調(diào)整好顯示器與眼睛的距離和位置，建議距離50至70厘米，位置略低于眼水平線10至20cm,顯示器的亮度不要太亮；盡量遠(yuǎn)離手機(jī)和其它電

31、子產(chǎn)品。最好不要戴隱形眼鏡，以免加劇眼睛的干燥程度。第四節(jié)青光眼青光眼（glaucoma ）是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危 險(xiǎn)因素。（一）病因與發(fā)病機(jī)制眼壓（intraocular pressure , IOP）是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力，正常眼壓的范圍為1021mmHg（1.472.79Kpa），生理性眼壓的穩(wěn)定依賴于房水生成量與排出量的動(dòng)態(tài)平衡。大多數(shù)青光眼眼壓升高是由于房水外流受阻引起，房水外流的主要通道是前房角，還有少部分房水經(jīng) 由葡萄膜鞏膜途徑引流（約占10-20%）房水和虹膜表面隱窩吸收（約占5%）。前房角位于周邊角膜與虹膜根部的連接處

32、，是小梁網(wǎng)和虹膜的夾角，前房角的寬窄是青光眼分類診斷 的重要依據(jù)。青光眼其他的因素有年齡、近視眼、種族及家族史等，青光眼患者10%- 15%直系親屬可能發(fā)生青光眼。 除先天性青光眼發(fā)生于青少年或嬰幼兒以外，青光眼多見于老年人，以女性多見；任何可引起視神經(jīng)供血 不足的疾病如心血管疾病、糖尿病等都可能是青光眼發(fā)病的危險(xiǎn)因素。（二）臨床分類與表現(xiàn)青光眼分為原發(fā)性青光眼（包括原發(fā)性閉角青光眼、原發(fā)性開角青光眼）、繼發(fā)性青光眼和先天性青 光眼。1. 原發(fā)性青光眼是指病因機(jī)制尚未完全闡明的一類青光眼，根據(jù)眼壓升高時(shí)前房角的狀態(tài)分為開角 型青光眼和閉角型青光眼。原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle

33、-closure glaucoma ):多見于50歲以上的老年人，臨床分為急 性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼。急性閉角型青光眼發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為眼壓驟然升高，并伴有相應(yīng)癥狀和 眼前段組織病理改變，包括突然發(fā)作的劇烈眼脹、頭痛、惡心嘔吐，患者視力銳減、眼球混合充血、眼壓 常常在50mmH以上，全身癥狀較重。慢性閉角型青光眼眼壓升高和房角粘連都是逐漸進(jìn)展的，沒有眼壓 急劇升高的臨床表現(xiàn)，其慢性進(jìn)展過程與原發(fā)性開角型青光眼相似，但其視神經(jīng)損害的發(fā)展較原發(fā)性開角 型青光眼更快。原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma):發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)患者自覺癥狀不明顯，或有輕度眼脹、

34、頭痛，閱讀困難，一般在常規(guī)眼科檢查中發(fā)現(xiàn)，早期眼壓不穩(wěn)定，隨病情進(jìn)展眼壓逐漸升 高，視力下降，晚期視神經(jīng)萎縮，管狀視野。2. 繼發(fā)性青光眼(secondary glaucoma ):病因較明確，臨床常見的有糖皮質(zhì)激素性青光眼、新生血 管性青光眼、眼外傷所致的繼發(fā)性青光眼、晶狀體源性青光眼、虹膜睫狀體炎繼發(fā)性青光眼等。臨床表現(xiàn) 除了眼壓高，還有原發(fā)疾病的眼部改變。3. 先天性青光眼(congenital glaucoma )是房角發(fā)育異常致房水引流受阻，眼壓升高，常合并其 他眼部或全身發(fā)育異常，分為嬰幼兒型青光眼、青少年型青光眼、合并其他眼部或全身發(fā)育異常的先天性青光眼。嬰幼兒型青光眼三大特征性

35、癥狀為畏光、流淚、眼瞼痙攣，患兒角膜橫徑大于12mm(正常嬰幼兒的角膜橫徑一般不超過10.5mm)。青少年性青光眼發(fā)病年齡330歲之間，與開角型青光眼相似，?？杀憩F(xiàn)為進(jìn)展迅速的近視。(三) 治療原則青光眼治療的目的是控制眼壓和保護(hù)視功能，主要包括以下三個(gè)方面：通過藥物或手術(shù)將眼壓降至 目標(biāo)眼壓，使視神經(jīng)損害不再進(jìn)展。通過改善視神經(jīng)供血和控制視神經(jīng)細(xì)胞凋亡來保護(hù)視神經(jīng)。繼發(fā) 性青光眼還需積極治療原發(fā)疾病。1. 根據(jù)“靶眼壓”選擇合適的降眼壓藥物測(cè)量患者24小時(shí)眼壓，掌握患者病理性眼壓曲線，以視神經(jīng)和視功能損害不再進(jìn)展時(shí)的眼壓為最佳眼壓控制標(biāo)準(zhǔn)，制定靶眼壓(能夠適合個(gè)體視神經(jīng)耐受的閾值眼壓)，根據(jù)

36、靶眼壓制定個(gè)體化用藥方案。2. 用藥方案制定的原則可單一藥物治療的不聯(lián)合用藥。單一藥物治療應(yīng)從最低濃度、最少點(diǎn)眼次數(shù)開始，如果療效不滿意，合理增加給藥次數(shù)，療效仍不滿意的可選用較高濃度的滴眼液。單一藥物不能 有效控制眼壓的可聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物，較好的組合為：促進(jìn)房水引流藥物聯(lián)合減少房水生成的 藥物。3. 給藥方式以局部用藥為首選，控制急性發(fā)作的高眼壓狀態(tài)時(shí)，可以短期全身用藥，凡是局部用藥可以達(dá)到治療目的的，不必再全身給藥。4. 治療成本與收益首先要選擇療效最顯著的藥物，同時(shí)兼顧患者的生活質(zhì)量和對(duì)醫(yī)療開支的承受能力。生活質(zhì)量包括藥物的不良反應(yīng)、治療的便利程度、對(duì)日常生活和工作的影響程度、

37、依從性以及因疾 病進(jìn)展導(dǎo)致的某些功能喪失。在選擇青光眼治療藥物時(shí)應(yīng)對(duì)治療成本和收益情況進(jìn)行衡量和評(píng)估。(四) 常用治療藥物控制眼壓和神神經(jīng)保護(hù)是常用的治療藥物，其中降眼壓藥物根據(jù)作用機(jī)制分為抑制房水生成、增加房 水流出、減少眼內(nèi)容積三大類。1. 抑制房水生成的藥物(1) 碳酸酐酶抑制劑：代表藥物醋甲唑胺片、布林左胺滴眼液。醋甲唑胺多作為局部用藥不能良好控制 眼壓時(shí)的補(bǔ)充，或手術(shù)治療前的術(shù)前用藥，常見的不良反應(yīng)有唇面部及手指、腳趾麻木，胃腸道刺激，尿 液混濁等，長(zhǎng)期服用有誘發(fā)尿路結(jié)石、腎絞痛、代謝性酸中毒、低血鉀等不良反應(yīng)，肝腎功能不全者謹(jǐn)慎使用。布林佐胺滴眼劑可用于B受體阻滯劑療效差或禁用B受

38、體阻滯劑的患者，可以單獨(dú)使用也可聯(lián)合3受體阻滯劑，使用后很少全身吸收，很少會(huì)引起磺胺類藥物的不良反應(yīng)。(2) 厝上腺素受體阻斷劑：常用的有馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液、鹽酸倍他洛爾滴眼液等。其中倍他洛爾是選擇性的3 i受體阻滯劑，可減少肺部的不良反應(yīng)，特別是對(duì)于反應(yīng)性氣道疾病者，其余幾種都是非選擇性 3 i和3 2受體阻滯劑。3受體阻斷劑不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)功能，不干擾視力，單 次滴眼后維持降眼壓作用 1214小時(shí)，該類藥物在人清醒時(shí)有降眼壓作用，而睡眠時(shí)無降眼壓作用，長(zhǎng)期應(yīng)用后期降壓效果減弱(脫逸現(xiàn)象，指該類藥物使用一段時(shí)間后降眼壓效果會(huì)減弱或消失)。含有3受體阻滯劑的滴眼液可引

39、起心動(dòng)過緩，禁用于心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或未控制的心衰患者，不能用于哮喘或 有氣道阻塞性病史的患者，因可能掩蓋急性低血糖或甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心動(dòng)過速，使用時(shí)要特別注意。(3) 擬腎上腺素藥物：酒石酸溴莫尼定滴眼液，為選擇性a腎上腺素受體興奮劑，可抑制房水生成及增 加鞏膜-葡萄膜房水外流，且有神經(jīng)保護(hù)作用。 在單用3受體阻滯劑不能滿意地降低眼壓的開角型青光眼或 高眼壓癥患者中，應(yīng)用溴莫尼定降低眼壓是合理的。部分患者長(zhǎng)期使用本品時(shí)，其降低眼內(nèi)壓的作用逐漸減弱，因此在第一個(gè)月觀察到降眼壓作用未必都能反映長(zhǎng)期降眼壓的水平，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)眼內(nèi)壓，對(duì)每日2次用藥尚不能很好控制眼內(nèi)壓的患者下午應(yīng)再增加1滴。溴

40、莫尼定因能穿透血腦屏障，存在與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(如酒精、巴比妥類藥物、阿片制劑、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑)產(chǎn)生疊加作用或使之強(qiáng)化的可能性，可 以引起輕度的全身性低血壓和嗜睡，會(huì)影響到熟練工作的完成，例如駕駛車輛。禁用于使用單胺氧化酶抑 制劑治療的精神抑郁患者。大腦或冠狀動(dòng)脈機(jī)能不全、雷諾氏現(xiàn)象、直立性低血壓、血栓閉塞性脈管炎的 患者，使用本品也應(yīng)謹(jǐn)慎。2. 增加房水流出的藥物(1) 擬膽堿藥：0.5%4%勺硝酸毛果蕓香堿(pilocarpi ne )滴眼液，深色虹膜的患者往往需要高濃度或 頻繁地滴用才能滿意地降低眼壓，在這種情況下必須注意避免過量給藥；在易感的個(gè)體中和患有視網(wǎng)膜疾病的患者中，使用縮瞳劑

41、有可能發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。縮瞳劑引起的睫狀肌痙攣會(huì)導(dǎo)致其常見的副作用包括額 痛、頭痛和近視、視力模糊，會(huì)影響到技能性工作，如駕駛等，對(duì)此應(yīng)當(dāng)引起注意?？s瞳劑禁用于急性虹膜炎睫狀體炎繼發(fā)青光眼。(2) 前列腺素衍生物：0.005%拉坦前列素滴眼液、0.03%貝美前列素滴眼液、0.004%曲伏前列素滴眼液等，可以增加房水經(jīng)脈絡(luò)膜鞏膜途徑外流，作用比3受體阻滯劑要強(qiáng)，而且用藥次數(shù)少，每晚一次，應(yīng)用方便。副作用主要為虹膜和眼瞼色素增加，眼睫毛變黑增粗增長(zhǎng)，結(jié)膜充血。在無晶體眼、伴有晶狀體后囊膜撕裂的人工晶狀體眼或前房型人工晶狀體眼、具有發(fā)生葡萄膜炎和黃斑囊樣水腫危險(xiǎn)因素的人、哮喘患者、 妊娠和哺乳者、使用

42、含硫柳汞制劑后5min之內(nèi)者不得使用本品。不推薦兒童使用，禁忌用于角膜接觸鏡佩戴者。(3) 擬腎上腺素藥物：0.2%酒石酸溴莫尼定滴眼液。3. 減少眼內(nèi)容的藥物高滲脫水劑，如20%甘露醇注射液、口服的甘油鹽水，是快速有效的短期降眼壓藥物，常用于降低急性閉角型青光眼和一些繼發(fā)性青光眼的眼壓。甘露醇的不良反應(yīng)有電解質(zhì)紊亂、 血尿、急性腎功能衰竭、低顱壓綜合征等，對(duì)于眼壓不是太高者，或是年齡較大者盡量不用，對(duì)于腎功能損害或有潛在疾病者，應(yīng)避免或減量使用。4. 視神經(jīng)保護(hù)治療藥物鈣通道阻滯劑、谷氨酸拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化劑（維生素C和維生素巳以及中醫(yī)中藥，可從不同環(huán)節(jié)起到一定的視神經(jīng)保護(hù)作用。常

43、用藥物有：胞二磷膽堿、甲鈷胺、復(fù)方丹參 滴丸、復(fù)方血栓通膠囊、肌苷片等。（五）藥物治療方案1. 開角型青光眼、青少年型青光眼以局部用藥為首選，前列腺素類衍生物作為一線用藥，滴眼液每晚一次，臨睡前滴眼，如果療效不滿意，達(dá)不到靶眼壓，聯(lián)合1腎上腺素能受體阻滯劑滴眼 12次/日，或和a 2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑滴眼 23次/日，或碳酸酐酶抑制劑 1%布林左胺滴眼液23次/日。根據(jù) 患者的眼壓、視野和眼底損害程度，若應(yīng)用3種以上滴眼液眼壓仍不能控制，結(jié)合醫(yī)院的條件和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，建議手術(shù)、激光治療。2. 急性閉角型青光眼發(fā)作期立即給予局部滴眼聯(lián)合全身用藥。給予醋甲唑胺口服25mg2次/日，首次劑量可以加

44、倍；20%甘露醇250ml靜脈滴注，30min滴完；硝酸毛果蕓香堿滴眼液每5分鐘1次，連用4次，以后每30分鐘1次，連用2次，眼壓下降后每天 4次點(diǎn)眼；同時(shí)給于馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、布林左胺點(diǎn)眼2次/日。眼壓下降后及時(shí)手術(shù)。3慢性閉角型青光眼以及急性閉角型青光眼臨床前期、先兆期、緩解期、慢性期首選手術(shù)治療，術(shù)后眼壓仍高的患者和不適合手術(shù)的患者可采用藥物治療。根據(jù)眼壓選擇毛果蕓香堿滴眼液、馬來酸噻嗎洛 爾滴眼液、布林左胺滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液等點(diǎn)眼。4. 繼發(fā)性青光眼積極治療原發(fā)病，同時(shí)局部應(yīng)用降眼壓眼藥水如前列腺素類衍生物滴眼液、一：腎上腺素能受體阻滯劑滴眼劑、a 2-腎上腺素能受體激動(dòng)

45、劑滴眼劑、碳酸酐酶抑制劑等，也可短期全身用藥，口服醋甲唑胺片及靜滴 20%甘露醇注射液。5. 視神經(jīng)保護(hù)藥物 常用藥物有：胞二磷膽堿、甲鈷胺、肌苷片及改善微循環(huán)的中成藥制劑等。（六）患者教育1. 生活干預(yù)青光眼是一種終身的，不可逆的眼病，持續(xù)的高眼壓可給眼球各部分組織和視功能帶來損害，如不及 時(shí)治療，視野可以全部喪失導(dǎo)致失明。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到疾病的危害性及其隱秘性，定期復(fù)查和監(jiān)測(cè)眼壓，有青 光眼家族史、超過 40歲、遠(yuǎn)視眼、近視眼都是青光眼的危險(xiǎn)因素，建議每年至少要量一次眼壓。早期診 斷和終身治療可有效控制疾病，阻止視功能的損害。發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障、虹膜炎也要及早治療，以免引起繼發(fā)性 青光眼。得了青光眼，平

46、時(shí)保持心情舒暢，避免情緒過度波動(dòng)，生活、飲食起居規(guī)律，勞逸結(jié)合。不要長(zhǎng) 時(shí)間低頭工作，不要一次大量飲水， 不要長(zhǎng)時(shí)間在暗室及弱光條件下工作或逗留太久，看電視時(shí)不要關(guān)燈。2. 用藥教育青光眼患者要在醫(yī)生的監(jiān)控和指導(dǎo)下進(jìn)行有規(guī)律的治療。向患者仔細(xì)講解青光眼藥物治療的重要性和 長(zhǎng)期性，讓患者了解藥物治療的目的和堅(jiān)持用藥、定期復(fù)診的意義，提高治療的依從性。對(duì)于哮喘患者和 心肺疾病患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，避免使用受體阻滯藥，以免引起哮喘發(fā)作或心動(dòng)過緩。酒石酸溴莫尼定滴眼液.用藥后困倦會(huì)影響到熟練工作的完成，不要駕駛車輛。糖尿病患者、腎衰竭、心功能不全、脫 水及活動(dòng)性顱內(nèi)出血患者禁用甘露醇。用醋甲唑胺同時(shí)服

47、用氯化鉀和碳酸氫鈉片，可以減少低血鉀、手腳 麻木等不良反應(yīng)，對(duì)磺胺類藥、噻嗪類利尿藥過敏者、酸中毒、肝腎功能不全者禁用醋甲唑胺。第五節(jié)急性虹膜睫狀體炎葡萄膜是眼球壁的中層， 又稱為色素膜，由前到后分別是虹膜、 睫狀體和脈絡(luò)膜，葡萄膜富含黑色素，血管豐富且血流緩慢，這些特點(diǎn)使其易于受各種因素的影響。葡萄膜炎是世界范圍的常見眼病，前葡萄膜 炎即虹膜睫狀體炎，是其中最常見的類型，約占患者總數(shù)的50%。（一）病因及分類自身免疫因素、免疫遺傳機(jī)制、感染因素、創(chuàng)傷及理化損傷、代謝、血源性、腫瘤等因素都會(huì)直接或間接的侵犯葡萄膜。葡萄膜炎按病因分為感染性和非感染性兩大類；根據(jù)解剖部位分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜

48、炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎；根據(jù)病程，小于3個(gè)月為急性，大于3個(gè)月為慢性。本節(jié)討論急性前葡萄膜炎，即急性虹膜睫狀體炎，其最常見的原因?yàn)槊庖呦嚓P(guān)性疾病，如HLA-B27抗原相關(guān)的急性前葡萄膜炎、血清陰性椎關(guān)節(jié)病變伴發(fā)的急性前葡萄膜炎、特發(fā)性急性前葡萄膜炎等。（二）臨床表現(xiàn)與診斷1臨床表現(xiàn)急性虹膜睫狀體炎起病突然，多為單眼發(fā)病，常見癥狀為眼紅、眼痛、畏光、流淚，患者多有視物模糊。眼部檢查見睫狀充血，房水混濁，前房炎癥細(xì)胞，甚至前房積膿，虹膜后粘連，眼底多無病變?；颊呖砂橛腥砻庖呦嚓P(guān)性疾病如：強(qiáng)直性脊柱炎、炎性反應(yīng)性腸道疾病（潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn?。⒎磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎和銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。2.診斷根

49、據(jù)典型的臨床表現(xiàn)可以診斷虹膜睫狀體炎。進(jìn)一步病因檢查包括：確定或排除感染性疾病；進(jìn)行HLA B27抗原測(cè)定、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白質(zhì)含量、免疫相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，評(píng)價(jià)是否伴有全身免疫性病變。（三）治療原則急性虹膜睫狀體炎的治療原則為立即擴(kuò)瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。急性虹膜睫狀體炎大多數(shù)為非感染性，一般不需要應(yīng)用抗生素治療，對(duì)高度懷疑或確診為感染所致者給予相應(yīng)的抗感染治療，對(duì)非感染性虹膜睫狀體炎，由于局部用藥在眼前段能達(dá)到有效濃度，所以一般不 需要全身用藥。（四）藥物治療方案1. 糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼 對(duì)于急性嚴(yán)重的前房炎性反應(yīng)，應(yīng)選用作用強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素滴眼劑，如0

50、. 1 %地塞米松、1 %醋酸潑尼松龍。最初可 15分鐘至半小時(shí)點(diǎn)眼1次，數(shù)次后可改為每小時(shí) 1次。對(duì)于 中度炎性反應(yīng)，則應(yīng)降低點(diǎn)眼的頻度至每天3或4次。對(duì)輕度炎性反應(yīng)，則宜選用作用較弱的糖皮質(zhì)激素滴眼劑，每天點(diǎn)眼13次。2. 睫狀肌麻痹劑和擴(kuò)瞳劑點(diǎn)眼所有患者要使用睫狀肌麻痹劑進(jìn)行散大瞳孔治療。一般選用短效睫狀肌麻痹劑，如復(fù)方托吡卡胺，每天1次或隔天1次。對(duì)于嚴(yán)重的前葡萄膜炎患者，炎性反應(yīng)嚴(yán)重或有瞳孔后粘連跡象者，應(yīng)選用長(zhǎng)效睫狀肌麻痹劑，如1%或2%阿托品滴眼劑或眼膏，開始時(shí)每天1或2次，以后根據(jù)情況可改為每天 1次或隔天1次；對(duì)于中度炎性反應(yīng)者，則宜改用2 %后馬托品眼膏或托吡卡胺，每天I或

51、2次。若新鮮的虹膜后粘連無法用睫狀肌麻痹劑點(diǎn)眼拉開者，可選用強(qiáng)力散瞳劑（1 %阿托品、2%利多卡因、0. 1 %腎上腺素等量混合）0 . 1 ml結(jié)膜下注射。3. 糖皮質(zhì)激素結(jié)膜下注射和全身應(yīng)用嚴(yán)重的急性前葡萄膜炎，尤其伴有前房大量纖維素滲出和前房積膿者，可行結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素（如地塞米松2. 5 mg），但一般不宜多次注射。此外，患者角膜上皮有損傷者和不宜使用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼者，也可以考慮結(jié)膜下注射。伴有血清陰性椎關(guān)節(jié)病變者，可考慮全 身給予糖皮質(zhì)激素治療，并建議到相關(guān)科室進(jìn)行治療。對(duì)于前房炎性反應(yīng)特別嚴(yán)重者，可短期給予糖皮質(zhì)激素口服治療，如潑尼松，初始劑量2030 mg/天，待炎性反應(yīng)減輕

52、后即應(yīng)迅速減量，使用時(shí)間一般不超過1個(gè)月。4. 非甾體消炎藥點(diǎn)眼 主要用于外傷或眼前節(jié)手術(shù)所致的前房炎性反應(yīng)，對(duì)于急性前葡萄膜炎目前尚 無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（五）用藥注意事項(xiàng)及患者教育1. 激素滴眼液 要遵醫(yī)囑滴眼，逐步減量，不可突然停藥，以免反跳；用藥期間按時(shí)復(fù)查，檢測(cè)眼壓， 避免激素性青光眼。2. 嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎可以繼發(fā)青光眼，如果眼壓升高，可給予碳酸酐酶抑制劑、腎上腺素能受體阻滯劑、a 2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑滴眼，避免使用前列腺素類衍生物以及擬膽堿藥如毛果蕓香堿滴眼液。3. 若并發(fā)白內(nèi)障，可在虹膜睫狀體炎的靜止期手術(shù)治療。4阿托品滴眼劑使用時(shí)應(yīng)注意其作用時(shí)間長(zhǎng)，使瞳孔處于持久的開大狀態(tài)

53、，弓|起患者持續(xù)性畏光癥狀。5. 平時(shí)經(jīng)常熱敷，避免疲勞，不要受涼，是維持良好視力預(yù)后、預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。第六節(jié)糖尿病性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜是眼球壁的內(nèi)層，由色素上皮層和神經(jīng)感覺層組成，神經(jīng)感覺層有三層神經(jīng)元：視網(wǎng)膜光感受 器（視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞）、雙極細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突構(gòu)成神經(jīng)纖維層，匯集成視神經(jīng)。 視網(wǎng)膜的供養(yǎng)有兩個(gè)血管系統(tǒng)，內(nèi)核層以內(nèi)的視網(wǎng)膜由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支供應(yīng)，其余外層由脈絡(luò)膜 血管供養(yǎng)，黃斑中心凹的營(yíng)養(yǎng)來自脈絡(luò)膜血管。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy , DR是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是糖尿 病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，導(dǎo)致視力下降甚至

54、致盲。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谔悄虿』颊?中的患病率為 24.7%37.5%。（一）病因與發(fā)病機(jī)制糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的確切原因不詳，可能和多元醇代謝通路異常、蛋白質(zhì)非酶糖基化產(chǎn)物的堆積、蛋白激酶C的活化、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶系統(tǒng)的作用等有關(guān)。DR發(fā)生時(shí)主要的病理損害為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮損害，包括選擇性周細(xì)胞喪失、基底膜增厚、毛細(xì)血管閉塞和因內(nèi)皮屏障功能失代償引起的血漿成分滲 漏，晚期則出現(xiàn)新生血管及增殖。影響糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的主要因素是病程和血糖控制水平，另外，高血壓是重要的危險(xiǎn)因素，很多血液學(xué)和生化異常和疾病的發(fā)生及嚴(yán)重程度相關(guān)，包括血小板的粘附性、紅細(xì)胞的聚集性和血脂等， 妊娠也會(huì)導(dǎo)致DR快速進(jìn)展。（二）臨床表現(xiàn)及分期糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期：臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，分為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（non proliferative diabetic retinopathy, NPDR （或稱單純型或背景型）、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy , PDR。DR病變?cè)缙?，患者一般無眼部自覺癥狀，隨著疾病的