重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理質量評價標準

1、重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理質量考核標準項項 目目基基本本要要求求主主要要內內容容和和評評審審要要點點組織管理布局、設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)的基本要求布局流程合理，潔污區(qū)域分開，具備良好的通風條件，病房配置設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)的基本設備要求1、每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個隔離間有一定數(shù)量的手衛(wèi)生設施1、有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)；2、信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)的基本要求1、重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例252、醫(yī)師人數(shù)與床

2、位數(shù)之比不低于0.8：1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于253：13、保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用4、醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力醫(yī)務人員中有3分之一的人參加市級以上院感相關知識的培訓5、至少有一間隔離病床有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程1、有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程2、對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估3、有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定4、有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程5、有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓工作人員知曉相關崗位職責和履職要求1、科室內有定

3、期質量評價2、職能部門履行監(jiān)管職責醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備評評審審方方法法評評檔檔標標準準評評價價標標準準檔檔次次評評價價方方法法評評價價細細則則1.11.1 組組織織管管理理（3 3） 1.1.1 科室有醫(yī)院感染管理小組，全面負責病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，成員分工明確并在科內日常開展工作C現(xiàn)場查閱資料查看科醫(yī)院感染管理小組名單，有醫(yī)院感染管理小組但職責不明確扣1分，無小組不得分 1.1.2 每季度有臨床感染管理小組會議記錄C查看每季度一次會議記錄，少一次會議記錄扣1分 1.1.3 每月有科室院感相關項目自查記錄B查看每月科室自查記錄，少一次扣1分 1.1.4 有醫(yī)院感染質量

4、持續(xù)改進記錄A查看醫(yī)院感染質量持續(xù)改進記錄，未開展扣2分1.2.1.2.制制度度管管理理（2 2） 1.2.1 科室有醫(yī)院感染管理相關制度,包括感染管理制度、感染病例監(jiān)測制度、醫(yī)院感染暴發(fā)上報與處置制度、手衛(wèi)生管理制度、職業(yè)防護制度、抗菌藥物使用與管理制度、耐藥菌管理制度、病人管理制度、家屬探視管理制度、環(huán)境清潔消毒制度、常用物品清洗消毒制度等C現(xiàn)場查閱資料并提問查看制度并提問醫(yī)、護、工人相關制度各一人。缺一項制度扣1分，一人回答不全扣1分 1.2.2 科室有完整的醫(yī)院感染預防與控制操作規(guī)程,包括醫(yī)院內肺炎（HAP/VAP）預防與控制、血管導管相關感染預防與控制、導尿管相關尿路感染的預防與控制

5、、耐藥菌預防與控制、各類微生物標本的采集與運送、標準預防、接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離及環(huán)境物表清潔等操作流程。C現(xiàn)場查閱資料并提問查看各類SOP并提問醫(yī)、護、工人各一人。缺一項SOP扣1分，一人回答不全扣1分1.31.3 培培訓訓管管理理（3 3） 1.3.1 科室有醫(yī)院感染相關知識的培訓計劃C現(xiàn)場查閱資料 查看科室醫(yī)院感染相關知識的培訓計劃，無計劃扣1分 1.3.2 每月有醫(yī)院感染相關知識的培訓記錄C現(xiàn)場查閱資料 1.3.3 科室院感小組每年至少有二分之一的成員接受過市級以上院感相關知識的培訓.尤其要關注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓。C現(xiàn)場查閱資料及提問查看培訓合格證書，少一人扣

6、1分；結合培訓內容提問，回答不全扣1分1.41.4 物物品品管管理理（5 5） 1.4.1 無菌物品與其它物品分開規(guī)范放置；C現(xiàn)場查看查看無菌物品儲存室，物品存放條件不符、分類標識不清，各扣1分，發(fā)現(xiàn)有過期物品扣3分； 1.4.2 開啟的無菌溶液、消毒劑應注明開啟時間，并在規(guī)定時間內使用。C現(xiàn)場查看查未標識扣1分，過期一次扣2分 1.4.3 聽診器、手電筒、血壓計等醫(yī)療用品一床一套，專人專用，有污染時及時消毒。C現(xiàn)場查看查未專用或污染扣1分 1.4.4 隔離間診療用品，包括治療車等專室專用，不可與其他病人混用。B現(xiàn)場查看查隔離間物品，未專室專用扣1分 1.4.5 氧氣濕化液應使用無菌水，連續(xù)使

7、用濕化液的每日更換1次；呼吸機的管道每周更換一次，污染時及時更換,清洗、消毒、干燥封閉保存?zhèn)溆?；一次性的不可重復使用?現(xiàn)場查看并提問現(xiàn)場提問護士長相關物品的更換頻次； 1.4.6 患者使用的便器一用一清洗消毒，應配備便器沖洗消毒設施?，F(xiàn)場查看并考核查看未一用一清洗消毒扣1分，有儀器沖洗消毒設備，現(xiàn)場考核使用正確加2分評評價價標標準準檔檔次次評評價價方方法法評評價價細細則則1.51.5 人人員員管管理理（2 2） 1.5.1工作人員進入ICU應更衣，并保持服裝清潔，每天更換；離開ICU應更換外出服。現(xiàn)場查看查看著裝不清潔扣0.5分 1.5.2 認真執(zhí)行標準預防,凡遇下列情況下，應規(guī)范穿戴隔離衣

8、等防護用品。如接觸MRSA、鮑曼不動桿菌等特殊致病菌感染的患者或攜帶者；實施可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺的診療操作；接觸保護性隔離病人?，F(xiàn)場查看并考核查看未提供標準預防設施扣1分，詢問醫(yī)護人員多重耐藥菌預防措施，回答錯誤扣1分 1.5.3 感染患者與非感染患者應分開安置，同類感染患者可相對集中，特殊感染患者應單獨安置，避免交叉感染，特殊感染病人應有隔離標識。對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。醫(yī)務人員不可同時照顧正、負壓隔離室內的病人?，F(xiàn)場查看并提問分別詢問科主任與護士長本科室多重耐藥菌患者，詢問信息獲知的渠道，如何實施隔離.現(xiàn)場查看并提問保

9、潔人員及護理員隔離標識的意義?；卮疱e誤扣0.5分2.12.1 布布局局流流程程 布局合理，潔污區(qū)域分開，具備良好的通風條件，病房設備設施配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)的基本設備要求現(xiàn)場查看 2.1.1 醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和醫(yī)院感染控制?，F(xiàn)場查看查看未區(qū)分或無足夠的輔助用房各扣1分 2.1.2 ICU應具備良好的通風、采光條件，有條件的科室提倡配置氣流方向自上而下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨立控制室內溫度和濕度?，F(xiàn)場查看通風采光條件不足扣1分，濕度超標扣1分；有空氣凈化系統(tǒng)，維護不好扣1分，凈化設備風向及維護

10、良好加1分。 2.1.3 ICU每床的用房面積為1216M2，床間距1M2；最少配備一個單間病房，面積18 M2?，F(xiàn)場查看沒有單間扣2分。面積18或床間距1m扣1分 2.1.4 ICU病房建筑裝飾遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的總原則。現(xiàn)場查看查看不符合要求扣1分2.22.2 手手衛(wèi)衛(wèi)生生 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（15） 2.2.1 配備足夠的非手接觸式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式診療區(qū)域至少每2床1套?，F(xiàn)場查看工作人員、病人入口沒有手衛(wèi)生設施扣1分；診療區(qū)查看不符合要求少一套扣0.5分 2.2.2 醫(yī)務人員洗手正確率9

11、0，洗手依從性75%現(xiàn)場查看并考核1、現(xiàn)場查看10人次醫(yī)務人員手衛(wèi)生情況，計算手衛(wèi)生依從性；隨機抽查醫(yī)師、護士及護工各一人洗手或衛(wèi)生手消毒計算手衛(wèi)生正確性2、統(tǒng)計科室前一年手消毒液及皂液消耗量，計算每人、每床日使用量 2.2.3 有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施現(xiàn)場查閱資料查閱感染管理部門督查及科室自查記錄，現(xiàn)場查看整改措施執(zhí)行情況；2.32.3 有有預預防防與與控控制制呼呼吸吸機機相相關關肺肺炎炎、導導管管相相關關性性血血行行感感染染、導導尿尿管管相相關關泌泌尿尿道道感感染染等等措措施施，落落實實并并有有成成效效（3030分分） 2.3.12.3.1 實實施施預預防防與與

12、控控制制呼呼吸吸機機相相關關肺肺炎炎集集束束化化干干預預措措施施（1515）現(xiàn)現(xiàn)場場查查看看并并提提問問抽問1醫(yī)1護預防措施，知曉率不完整一人扣1分 2.3.1.1 如無禁忌證，應將床頭抬高30-45； C現(xiàn)場查看床頭抬高的具體措施 2.3.1.2 聲門下分泌物引流（預計置管72H，使用氣囊上方帶側孔的氣管導管）； C現(xiàn)場查看使用的氣管導管 2.3.1.3 每日口腔護理至少4次（2-6小時1次）； C現(xiàn)場提問詢問床位護士使用呼吸機患者，口腔護理的方法及護理的時機； 2.3.1.4 套囊壓力監(jiān)測，每天3次測壓（20-30cmH2O） ； C現(xiàn)場考核護士如何做氣囊測壓，沒有測壓扣2分，壓力不符規(guī)范

13、扣1分； 2.3.1.5 集水杯始終保持在最低位，冷凝水及時傾倒； C現(xiàn)場查看 2.3.1.6 每天評估是否可以撤機和拔管； C現(xiàn)現(xiàn)場場查查看看并并提提問問查看記錄并詢問床位醫(yī)生 2.3.1.7 放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方分泌物已被清除。 C現(xiàn)場提問現(xiàn)場提問床位醫(yī)師，回答不正確扣1分評評價價標標準準檔檔次次評評價價方方法法評評價價細細則則2.3.22.3.2 實實施施預預防防與與控控制制導導管管相相關關血血流流感感染染集集束束化化干干預預措措施施（1010）現(xiàn)場提問抽問1醫(yī)1護預防措施，知曉率不完整一人扣1分 2.3.2.1 置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。包括戴口罩、帽子、鋪設

14、大無菌單、無菌手術衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手?，F(xiàn)場查看及提問詢問醫(yī)師或護士置管時的無菌屏障，現(xiàn)場抽查置管時使用的無菌屏障用品； 2.3.2.2 置管前洗必泰皮膚消毒現(xiàn)場查看及提問現(xiàn)場查看置管使用的消毒劑； 2.3.2.3 盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺現(xiàn)場查看及提問使用其他部位穿刺要說明病人情況，執(zhí)行不好扣1分 2.3.2.4 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生現(xiàn)場查看及提問詢問床位護士每次開封靜脈通道的要點； 2.3.2.5 每天評估是否需要繼續(xù)留置導管現(xiàn)場查看資料 查病程記錄或評估記錄，未執(zhí)行扣1分 2.3.2.6 做好置管后的護理現(xiàn)場查看置管病人貼膜更換時間及清潔度，維護不好扣1分，封管的肝素帽內有血跡扣2

15、分2.3.32.3.3 實實施施預預防防與與控控制制導導尿尿管管相相關關尿尿路路感感染染（5 5）現(xiàn)場查看各項措施的落實情況 2.3.3.1 嚴格掌握留置導尿管的適應征現(xiàn)場查看及提問詢問床位醫(yī)師留置尿管的依據(jù)。 2.3.3.2 妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平現(xiàn)場查看查集尿袋位置，高于膀胱水平扣2分 2.3.3.3 保持尿液引流裝置密閉，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流?，F(xiàn)場查看及提問查看尿液引流裝置，執(zhí)行不規(guī)范扣1分；詢問護士置管病人活動與搬動時的注意事項?；卮鸩蝗?.5分 2.3.3.4 不應常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染?，F(xiàn)場查看及提問查看

16、病歷，現(xiàn)場詢問醫(yī)師膀胱沖洗適應癥，執(zhí)行不規(guī)范扣1分；。 2.3.3.5 長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出或留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應立即更換導尿管?，F(xiàn)場提問現(xiàn)場詢問床位醫(yī)師，回答不正確扣1分； 2.3.3.6 每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間，留取尿標本方法正確?，F(xiàn)場查看及提問查看記錄并詢問床位醫(yī)生 2.3.3.7醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生?，F(xiàn)場查看2.3.42.3.4環(huán)環(huán)境境及及物物體體表表面面的的日日常常與與終終末末處處理理 2.3.4.1 每日至少2次濕式清潔，對有可能污染的環(huán)境表面，可

17、采取中、低水平消毒1-2次。現(xiàn)場查看及提問詢問護士長物表清潔的頻次及分工，提問護士或護理員相應的清潔與消毒的頻次與方法。 2.3.4.2 病人床單元的清潔應一床一巾，可采用微細纖維材料的抹布和地巾。不應將使用后或污染的抹布、地巾等浸泡至使用中的清水、清潔劑或消毒劑溶液中備用?，F(xiàn)場查看不符規(guī)范扣1分 2.3.4.3 頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，床欄、門把等，至少每天清潔消毒2次?，F(xiàn)場查看及提問詢問護士長物表清潔的頻次及分工，提問護士或護理員相應的清潔與消毒的頻次與方法。評評價價標標準準檔檔次次評評價價方方法法評評價價細細則則 2.3.4.4 診療過程中發(fā)生患者體液、血液等污染環(huán)境

18、時，應立即進行污點清潔/消毒?，F(xiàn)場提問現(xiàn)場詢問保潔人員，處理不規(guī)范扣1分 2.3.4.5 對頻繁接觸、易污染、難清潔與消毒的物體表面，如電腦鍵盤等，可采取屏障保護措施，如塑料薄膜等覆蓋其表面，實行一用一換，使用后的屏障物按醫(yī)療廢物處置，使用鍵盤專用薄膜應每日清洗或75%酒精擦拭。現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看電腦鍵盤等，處理是否規(guī)范，處理不規(guī)范扣1分 2.3.4.6 使用后清潔用具應進行終末處理，清潔干燥備用。清潔工具實行顏色編碼管理，紅色在衛(wèi)生盥洗室內使用，黃色在患者單元內使用，藍色在公共區(qū)域內使用現(xiàn)場查看及提問查看處置間、衛(wèi)生潔具存放，清洗、消毒及干燥方法。詢問保潔人員日常工作流程。3.3.按按照照要要

19、求求開開展展醫(yī)醫(yī)院院感感染染及及其其相相關關監(jiān)監(jiān)測測，包包括括醫(yī)醫(yī)院院感感染染暴暴發(fā)發(fā)監(jiān)監(jiān)測測、多多重重耐耐藥藥菌菌感感染染的的監(jiān)監(jiān)測測、侵侵入入性性操操作作相相關關感感染染監(jiān)監(jiān)測測（2020分分）3.13.1定定期期開開展展醫(yī)醫(yī)院院感感染染風風險險評評估估并并制制定定相相應應的的干干預預措措施施，每每年年至至少少一一次次。A查閱資料查看干預措施實施是否具有針對性3.23.2開開展展呼呼吸吸機機相相關關性性肺肺炎炎(V(V A A P)P)、中中心心靜靜脈脈導導管管相相關關性性血血行行性性感感染染、導導尿尿管管相相關關的的泌泌尿尿系系感感染染目目標標性性監(jiān)監(jiān)測測并并有有成成效效。C查閱資料查看

20、資料 3.2.1.每日完成ICU患者日志，每周進行患者病情評估，以保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確。C查閱資料并提問查閱評估記錄，詢問護士如何記錄日志；詢問醫(yī)師或院感專職人員如何進行病區(qū)評估。 3.2.2.有針對性的開展醫(yī)院感染預防與控制措施執(zhí)行情況的評價（每周至少選擇一項）。B查閱資料并提問查閱評價記錄，詢問院感專職人員如何實施評價。 3.2.3.院科二級均應開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的感染高危因素進行分析，并及時采取有效的控制措施。B查閱資料并提問查閱感染管理部門感染病例監(jiān)測資料及科室自查記錄，現(xiàn)場查看控制措施執(zhí)行情況3.3.做好醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測（2） 3.3.1.醫(yī)院信息系統(tǒng)能發(fā)布醫(yī)院感染暴發(fā)的預警A查閱資料并提問信息系統(tǒng)有醫(yī)院感染暴發(fā)預警并發(fā)揮作用加1分 3.3.2.臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例，應及時報告院感科并配合管理部門做好流行病學調查工作，針對相關危險因素及時采取控制措施并做好資料的保存。B查閱資料并提問現(xiàn)場查閱資料并提問醫(yī)、護各1名3.3.3.3.有有醫(yī)醫(yī)院院感感染染暴暴發(fā)發(fā)演演練練B查閱資料并提問提問參與演練的醫(yī)護人員。